原創： 餘秋平
來源：餘秋平講中醫經典微信公眾平臺
回顧：
小柴胡湯的病機特點有二：一是邪熱鬱結於少陽經。常有“往來寒熱”，“胸脅苦滿”，“嘿嘿”、“心煩”等表現；二是膽熱犯胃，胃虛停飲。輕者，不欲飲食，食難下行；重者，噁心、喜嘔。故治療主以柴胡、黃芩清透少陽鬱熱，生薑、半夏化痰飲，參草棗補胃和中。
七大或然症，提示外感之邪，鬱結於少陽經之外，還可以累及肺系、胸心繫、胃腸系、泌尿生殖等多個系統。仲景列舉了七個或然證，只是要告訴大家，少陽病可影響全身多個系統。在辨明少陽鬱火兼胃虛停飲之後，還須根據所兼脈症，考慮可能累及到哪個系統，再據所兼夾的病機而適當加減。其所列七個或然症，也只是示例說明而已。不可完全機械照套。
1、兼“胸中煩而不嘔”：為少陽邪熱，鬱阻於胸，導致胸中痰氣火鬱阻，故加全瓜蔞，以滌痰寬胸、清熱散結。因為無胃虛停飲，所以少陽鬱火，無犯胃致嘔之症，故去苦溫化痰之半夏（因其性溫燥，易燥液助火），因為胃氣不虛，故去升補之人蔘（人蔘雍補，不利於氣結）。
2、兼“渴”：單純的少陽鬱火，灼傷津液，而致口渴者，宜加天花粉，清熱以生津，因半夏辛溫性燥，易助熱燥液，故去之。由於臨床上邪熱傷津致渴者，常兼元氣虛損，氣不升津的因素，故應更加人蔘，益氣生津，以加強止渴。臨床上，如症兼面赤、脣紅幹，舌苔黃幹、高熱、口渴、前額熱甚、右脈滑大等陽明裡熱者，自當以小柴胡湯合白虎加人蔘湯治之。因為白虎加人蔘湯證，張仲景在書中已作單獨闡述，故在此不再贅述。
（關於白虎湯及白虎加人蔘湯證在往後文章中會有詳細講解）
總之，小柴胡湯證兼口渴，臨床常見兩種情況：
(1)少陽鬱火，灼傷津氣：脈症上僅見少陽鬱火證，如左關脈弦滑數有力、口乾苦等，並無明顯的陽明裡熱脈症。故僅加天花粉配人蔘以生津止渴。
(2)兼有陽明裡熱，熱盛津傷：患者常有陽明裡熱之脈症，如右脈滑大、面紅、脣紅、前額燙、全身燙、高燒等，只要見到其中一二個依據即可提示陽明裡熱已起。應以小柴胡湯加石膏或合白虎加人蔘湯治之。
3、兼”腹中痛“：少陽病見腹中痛，為少陽膽邪乘脾之象，必有脾陽內虛之機。因黃芩太過苦寒，極易傷脾陽，故脾陽虛見有腹痛者，宜去黃芩。腹痛拘急者，肝血常虛，血虛則腹肌失養，故易腹痛。
一般地，少陽鬱熱兼太陰脾陽虛證，因患者體弱，機體反應差，往往少陽鬱熱也不太重，故以辛散之柴胡配酸寒之芍藥，足以外透少陽之鬱火。
此外，還應注意腹痛與胃痛不同。
如果少陽證兼有胃痛者，仍可用小柴胡湯治療，不必去黃芩，因為胃痛，只是胃虛寒。如果少陽證兼有腹痛者，則必須去黃芩，加白芍，因為腹痛是有脾陽虛寒，如果誤用黃芩，則易敗脾陽、損腎陽，故而極易出現少陰病的亡陽證。
所以少陽證兼見腹中痛者，一般應去黃芩。如果只是脾陽受損，並無腹痛或下利、手足厥冷者，宜改用柴胡桂枝幹薑湯治療。
（關於柴胡桂枝幹薑湯證在後續文章中會有詳細講解）
病案一、胃炎、高血壓案
霞浦市某領導，經朋友介紹來廈門就診，訴有高血壓、胃炎病史多年。胃脘脹痛時作，納呆，飲酒或食油膩後胃脹痛加重，時伴頭昏脹痛，頸部僵硬，口乾苦，大便溏粘不爽，小便可，睡眠可。
脈診：左脈弦小滑，右脈緩滑。
望診：舌質淡紅，苔白膩厚。
觸診：右脅叩痛，心下按之軟，叩診脹不適，有鼓音。
病機分析:
1、左脈弦滑，右脅叩痛，口乾苦，頭昏脹，高血壓，是膽鬱化火，上逆頭目；胃脹時痛，是膽熱犯胃；（小柴胡湯證）
2、右脈緩滑，胃脹，納呆，舌苔白膩厚，飲酒或食油膩則加重，胃部叩診鼓音，提示溼濁不化，中阻氣滯。（平胃散證）
擬方：小柴胡湯合平胃散出入
柴胡10g 黃芩10g 姜半夏15g 生薑10g
炙甘草6g 大棗15g 黨蔘10g 蒼朮10g
厚朴10g 陳皮10g 葛根30g 莪術10g
14劑顆粒劑，溫水沖服，日一劑，分二服
按：方中用小柴胡湯清透少陽鬱火，化痰和胃；合入平胃散，行氣化溼。因長年應酬飲酒，故加入葛根解酒毒；因胃痛時作，病變由氣分累及血分，血絡瘀阻，故加入莪術活血化瘀，解決中焦瘀堵。
二診：一週後胃脹即明顯減輕，胃口好轉，舌苔變為薄白膩，左脈弦小，滑不顯。右脈緩軟，顯示膽經鬱熱好轉，但肝膽血虛夾鬱仍有，脾胃虛弱，痰溼未盡。
改擬：四逆散合歸芍六君子湯出入
醋柴胡5 白芍20 姜半夏10 陳皮5
炙甘草6 枳實5 黨蔘10 蒼朮10
當歸10 茯苓10 葛根15 莪術10
山楂10 蒲公英10
七劑顆粒劑，溫水沖服，日一劑，分二服。
隨訪數月，未見覆發。
4、兼“脅下痞硬”：邪鬱少陽，氣結津停，易生痰結。如果痰氣鬱結於脅下，可見脅下痞硬，或膽囊炎症腫大，或肝脾腫大。故加牡蠣，軟堅化痰結。大棗甘壅，不利於消痰結，故去之。外感新病見肝脾腫大或膽囊腫大，多隻是氣分病痰溼之結，不是血分的瘀結，故不宜加化瘀消癥積藥。
5、兼“心下悸”：少陽鬱火，兼脾陽內虛者，易致三焦氣化不利，脾不運化，心下停飲，而見“心下悸，小便不利”，故去大苦寒之黃芩，慮其苦寒敗脾胃，加茯苓，以利水去飲，寧心定悸。
6、兼“不渴，外有微熱”
少陽病，不見少陽證的往來寒熱，也不見陽明證的高熱，只見“低熱”與“不渴”，說明此為表熱，故加桂枝，解太陽之表邪。
我的經驗是：若兼有鼻塞、流涕、身癢、身痛等表邪未解的見症，輕者加蘇葉，重者加麻黃、葛根，兼散太陽表邪即可，一般不宜加桂枝。除非確認有脾胃虛寒者，可以加桂枝以解表。如兼見發熱高、口渴者，則必兼陽明之裡熱，切不可妄加桂枝，否則必會加重裡熱。
病案二、頭昏咳嗽案
馬某，女，50歲，2018-06-17 初診。
感冒3天，之前兩側鼻塞，流清鼻涕，稍口苦，自服感冒顆粒，四季感冒片，阿莫西林，有數次汗出，改善不明顯，故網上尋診於餘。
刻下：頭暈，目脹，咳嗽有痰，痰黃白難咯。怕風怕冷，汗可。人睏倦。無食慾下降，無噁心嘔吐，二便可。眠可。
既往：曾找我調理睡眠、怕冷問題，當時查其兩脈均沉細弱，以附子湯、真武湯等溫振少陰的方法出入治療，效果明顯。
望診：面色多暗斑，舌偏紅胖大苔薄淨。
脈診、腹診缺如。
病機分析：
1、患者頭暈，目脹，咳嗽有痰，痰色黃白難咯，舌偏紅，辨為少陽鬱火，循經上攻，煉液為痰；
2、雖無食慾下降、噁心嘔吐，但是患者之前數次服藥發汗，刻下有怕風、怕冷，人睏倦，舌胖大，辨有胃虛；
3、既往兩脈均沉細弱，以溫振少陰法治療效佳，辨有少陰陽氣不足的體質。
擬方：小柴胡湯加附子、蘇葉
柴胡24g 黃芩9g 炙甘草9g 姜半夏12g
生薑9g 大棗15g 黨蔘9g 黑順片15g
蘇葉6g
3劑，水煎服，日1劑，分二服
按：主方用小柴胡湯清透少陽，扶助胃氣；加附子照顧少陰體質；考慮患者怕冷，可能有表未解的病機。因患者未有明顯汗出惡風、脾胃虛寒的情況，且脈象缺如難以確認（桂枝湯證常見右脈芤緩、弦芤等），為防止合入桂枝湯後誤增陽明裡熱，故僅加蘇葉防止表閉不開。
2018-06-18 患者因著急上班，2天連服3劑，症狀大減，僅餘少許濃鼻涕，咽略不適。次日自愈。隨訪1周，無不適。
學生姚睿祺醫案
病案三、頭昏咳嗽案
某女，13歲，2018-11-29初診。
昨日開始出現鼻塞，流清鼻涕，無明顯汗出。陣發性咳嗽，無痰，咽喉疼痛明顯，口渴明顯，口苦，咽乾，低燒（體溫37.5攝氏度），寒熱往來，時覺噁心欲嘔，納尚可，大便2日未行。
脈診：兩脈關弦細而滑、稍數，寸細滑，尺偏沉細滑。
望診：脣紅，咽喉稍紅、充血，舌邊尖紅，苔中後黃膩不幹。
觸診：兩太陽穴熱明顯，兩側太陽穴血管搏動明顯增強，手心發燙，雙側頜下、右側頸部淋巴結腫大，壓痛明顯。右肋叩痛明顯，腹軟。
病機分析：
1、左關弦細滑數，咽喉充血疼痛，兩太陽穴熱明顯，兩側太陽穴血管搏動明顯增強，淋巴結腫大壓痛，右肋叩痛，舌邊尖紅，口苦，咽乾，寒熱往來，陣發性咳嗽，大便2日未行，為少陽鬱火上攻；
2、苔中後黃膩，時覺噁心欲嘔，為胃虛停飲；
3、右關細弦滑數，手心燙，口渴，脣紅，兼陽明裡熱津傷；
4、鼻塞，流清鼻涕，不汗出，兼太陽表未解；
5、總結：三陽合病，以少陽為主。治以祛邪扶正，清洩少陽鬱熱為主，兼清陽明裡熱，稍佐宣肺解表。
處方：小柴胡湯去半夏加天花粉、桔梗、竹葉、殭蠶、連翹
柴胡24g 黃芩9g 生甘草9g 桔梗9g
天花粉15g 西洋參9g 連翹9g 竹葉6g
殭蠶9g 蘇葉6g 生薑3片 大棗3枚
2劑，水煎服，日1劑
按：方用小柴胡湯清解少陽鬱熱，扶助正氣；加蘇葉配合生薑，宣肺解表；熱勢不高，口渴突出，陽明裡熱不重、津傷明顯，遵加減法去溫燥之半夏，僅餘生薑化飲，加入甘寒之天花粉以生津止渴；佐竹葉、連翹以清熱生津，即有清陽明之意；咽痛明顯，合桔梗湯開宣鬱火；淋巴結多處腫大，鬱火煉液為痰，痰火結聚，故加殭蠶以散痰結。
服完2劑，痊癒，隨訪一週未復發。
學生陳智全醫案
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