葉天士用夏枯草、菊葉三大特色
□ 姚鵬宇 遼寧中醫藥大學
對藥之用，以中藥兩味，而達方劑之妙。夏枯草、菊葉是臨床常用清熱瀉火藥，其配伍成對，又有何妙用值得探究發掘。筆者查閱葉天士醫案中二藥的配伍應用，辨析其用藥特色與臨證思考。
夏枯草功效
夏枯草為脣形科植物夏枯草的乾燥果穗，其味辛、苦，性寒，歸肝、膽經，具有清熱瀉火，散結消腫，明目的功效，主治目赤腫痛、目珠夜痛、頭痛眩暈、瘰癧、癭瘤、乳癖、乳癰、乳房腫痛等。《中華藥典》載夏枯草臨床用量為9~15克。因其味辛故能散肝經鬱熱，因其性寒故能清肝膽之火。然而，夏枯草應用並不侷限於清肝熱，《本草綱目》載夏枯草單用可治療血崩、赤白帶下等婦科疾病；《本草崇原》謂夏枯草單用能治療腳腫、溼痺。因夏枯草採收於夏季，故本草書籍多謂其稟純陽之性，但性寒而無涼遏之弊。《本草經解》謂：“夏枯草可代柴胡升發，可代甘菊清肝。”
菊葉功效
菊葉為菊科植物菊的葉，其味辛、甘，性平，歸肝經，具有清肝明目，解毒消腫的功效，主治頭風目眩，疔瘡癰腫。《食療本草》謂其：“主頭風，目眩，淚出，去煩熱，利五臟”，故能除內熱；《本草求原》言：“（菊葉）清肺，平肝膽。治五疔、疳疔毒、癰疽、惡瘡”，能清利肺臟，治療各種外科疔瘡疾病。菊花為藥食兩用之品，菊葉亦如是，陶弘景言：“葉可作羹食者”。內服多以6~15克為用，外用則多以生品搗爛外敷。
葉天士用夏枯草、菊葉特色
夏枯草與菊葉同用有清熱瀉火，清肝明目，散結解毒的功效。葉天士臨證應用夏枯草、菊葉藥對十分廣泛。夏枯草、菊葉對藥被用於癍痧疹瘰、鬱證、頭痛、耳聾、耳鳴、目痛、齒痛、喉痺、瘡瘍等病。葉天士用此藥對有三大特色。
取性味之用
夏枯草味辛、苦，性寒，菊葉味辛、甘，性平，二藥相合辛涼散邪，苦寒清熱。華德元言：“內熱宜清涼者，如腦熱鼻淵，用羚羊、山梔、石膏、滑石、夏枯草、青菊葉、苦丁茶等類，苦辛涼散鬱之法也”；鄒時乘謂：“如少陽相火上鬱，耳聾聤脹者，用鮮荷葉、苦丁茶、青菊葉、夏枯草、蔓荊子、黑山梔、羚羊角、丹皮，辛涼味薄之藥，清少陽鬱熱，兼清氣熱為主”，故將夏枯草、菊葉歸屬於辛涼薄味藥範疇。葉天士言：“夫東垣昇陽散火，丹溪總治諸鬱，鹹取苦辛為法。”此說明確了辛苦治法的應用及源流。夏枯草、菊葉配伍即是辛苦治法的代表，有解鬱、散熱、清熱的功效，常用於治療氣分熱證。
法象用藥
質地輕薄的藥入上焦。夏枯草和菊葉皆草本植株位居上者，故葉天士多用夏枯草、菊葉清上焦熱。
專病對藥
菊葉、夏枯草皆歸肝經，有清火、散熱、解鬱的功效。肝鬱可化火，火為熱之極，陽亢則生風，風可助火勢，肝鬱、肝陽、肝熱、肝火、肝風五者多相依為病，夏枯草、菊葉對藥可清肝熱、平肝陽、洩肝火，為清洩肝膽專用對藥。
驗案舉隅
李，二七，發瘰熱腫，獨現正面。每遇九、十月大發，五、六月漸愈，七八年來如是。因思夏令陽氣宣越，營衛流行無間，秋冬氣凜外薄，氣血凝滯，此溼熱漫無發洩，乃少陽木火之鬱，及陽明蘊蒸之溼，故上焦尤甚耳。法以辛涼，佐以苦寒。俾陽分鬱熱得疏，庶幾發作勢緩。膽火胃溼鬱蒸。
夏枯草、鮮菊葉、苦丁茶、鮮荷葉邊、羚羊角、黑梔皮、鬱金、苡仁。《臨證指南醫案·癍痧疹瘰》
此案葉氏辨病屬瘰癧，辨證為膽火胃溼鬱蒸，然此案出奇之處在於遷延年久，病發有時，且能自愈。葉氏承《內經》《傷寒》理論，重視天人相應，於時氣論見解獨到，認為病甚之時、病解之時、病緩之時，皆是病與時氣合與不合之明證。葉氏言秋冬收藏，氣斂於內，且外感寒涼，氣機出入失調，木鬱而化火，則病甚於平日。《素問·四氣調神大論》載：“夏三月……使氣得發洩。”夏季陽氣洩越，則氣得外達，病可得解。葉氏言“少陽木火之鬱，及陽明蘊蒸之溼”主次分明，可知少陽之鬱為主要病機，立法辛涼疏散，苦寒清熱，以夏枯草、鮮菊葉、苦丁茶、鮮荷葉邊、羚羊角、黑梔皮辛涼清解。病及血分，故以鬱金開鬱活血，清熱涼營。陽明溼熱為患，以薏苡仁通胃陽，除溼熱。中藥兩味曰對，三味稱角，夏枯草、菊葉、苦丁茶為葉氏常用清熱解鬱的角藥。《臨證指南醫案》共有7處用方載夏枯草、菊葉、苦丁茶角藥，而此三味加荷葉，則清瀉之力更勝，兼有昇陽祛溼之功，為葉氏所常用。立方把握主要矛盾，以專病專藥或符合辨證的藥物組合等為核心基礎，根據症狀，隨症加味，這種“守”與“變”的組方思維是葉氏特色。
鮑氏，秋風化燥，上焦受邪，目赤珠痛。
連翹、薄荷、黃芩、山梔、夏枯草、青菊葉、苦丁茶、桑皮《臨證指南醫案·目》
《醫碥》曰：“燥為肺金之化，秋令也。”燥邪為病，秋季多發，易傷津耗氣，易襲肺臟。燥邪的寒熱陰陽屬性各家爭議頗多，《素問玄機原病式》載：“金燥雖屬秋陰，而其性異於寒溼，而反同於風熱火也”；《溫病條辨》言：“燥屬小寒”；張景岳雲：“燥為陽者因於火，燥為陰者發於寒”，燥分陰燥，陽燥。葉氏言：“秋風化燥，上焦受邪”，明確此病病因為風燥，病機屬風燥傷肺，從“目赤珠痛”可知此為陽燥。“輕劑”用藥為葉氏治療上焦的特色，葉氏言“輕則治上”，此案夏枯草、薄荷等皆為質輕升散之品，屬“輕劑”範疇。葉氏辨證立法疏風清燥，其藥為可分為“散”“清”兩大類，方中以薄荷、苦丁茶、菊葉、夏枯草等葉、穗疏風祛燥，解表散邪；以連翹、黃芩、山梔、桑皮等果實、根莖清熱除燥，洩上焦熱，全方輕劑為主，清散並行。方中夏枯草、菊葉質輕能散，為上焦氣分熱證專用對藥。
暑熱鬱於少陽。頭脹偏左，齒痛。
苦丁茶、大連軺、赤芍藥、菊花葉、黑梔皮、夏枯花《未刻本葉氏醫案》
葉氏此案但言病機與主症，寥寥數語，言簡意賅。此案為暑熱鬱於少陽，主症偏左頭脹、齒痛。少陽包括手少陽三焦經及足少陽膽經，少陽為樞，居半表半里，為人身內外樞機，葉氏立法清裡解表。肝膽相表裡，少陽之上，火氣治之，中見厥陰，方中苦丁茶、菊葉、夏枯花清解肝膽鬱熱，夏枯草多以穗為用，然亦有全草應用者。葉氏此處言夏枯花，強調所用夏枯草為果穗。《醫林纂要》謂夏枯草有“解暑”之功，於暑熱最合。梔子有三色，生者色紅，炒者色黃，炭者色黑；梔子有三用，梔皮、梔仁和全梔，此處黑梔皮為梔子去仁取皮，炒焦或炒炭，以色黑為度者，功能清三焦之熱，而偏於外達熱邪。少陽為多氣少血之經，赤芍、連翹清營血分熱，且連翹清輕上浮，能治上焦諸熱，解暑熱之邪。葉氏立方隨少陽多氣少血特點，以氣藥為主，佐以血藥；明膽經、三焦經之性，以解表清裡，宣暢內外，清洩三焦為法；參以暑熱升散之性，以清解透邪為要，兼顧全面，立法組方。
葉天士臨證把握夏枯草、菊葉清、散兩大特點，運用靈活。然葉案中很少論述二藥用量，筆者認為若以清熱為主，病偏於裡，則夏枯草用量略重，最大劑量可達20克；若以散熱為主，病偏於表，則菊葉用量略重，最小劑量為6克，如無菊葉，甘菊、杭菊、白菊可替代，但不可用野菊花。臨證應用此對藥當以辨證組方為依據，不可拘泥於一家之言。（姚鵬宇）