高齡患者通常合併多種疾病，且冠脈病變複雜，因此介入治療需謹慎！4月21日，在第二十屆全國介入心臟病學論壇的“冠心病診療培訓”分論壇上，河北醫科大學第二醫院的傅向華教授帶來了題為《高齡患者的介入治療：技術與策略》的演講，小編將部分內容整理出來，和大家分享~
講者 | 河北醫科大學第二醫院 傅向華
整理 | 醫學界會議報道組 Sherilyn
演講題目 |《高齡患者的介入治療：技術與策略》
來源 | 醫學界心血管頻道
河北醫科大學第二醫院 傅向華教授
一
高齡患者合併疾病多，介入治療需謹慎！
美國國家心血管網研究結果顯示，年齡＞80歲的患者多血管病變和左室功能不全者較多，常合併外周、腦血管病和腎功能不全，PCI操作成功率較低，聯合終點（死亡、心肌梗死、卒中）事件發生率高。
2007年Alexander KP等人發表在Circulation的統計數據也顯示，NSTE-ACS患者的院內和院外30天隨訪死亡率隨年齡增長而不斷升高。
圖1. 試驗（VIGOR）和社區（GRACE）人群不同年齡的院內和30天死亡率
目前高齡患者介入治療面臨的主要挑戰：
1. 心功能較差
高齡患者舒張期充盈降低、後負荷增強、左室射血分數、心輸出量低，同時對β-腎上腺素能反應性降低，緩慢性心律失常常見，還可能合併心臟瓣膜病變。
2. 介入術操作複雜
高齡患者冠脈病變複雜，多支血管病變與瀰漫、迂曲、鈣化病變多見，常出現冠脈慢性完全閉塞病變與CABG(冠狀動脈旁路移植術)術後病變（橋血管病變、原位病變）等，為介入治療增加難度。
3. 常合併多種臨床疾病
高血壓、腎臟疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心臟瓣膜疾病、腫瘤等等。
4. 高齡伴有的自身特點
高齡患者胸痛症狀不典型，常有全身血管病變，藥物分佈、代謝、耐受性改變，難以達到完全血運重建，CABG風險較大，術中風險難以預測（出血等）。
二
STEMI高齡患者介入：
溶栓 or PCI？
TRIANA研究納入266例＞75歲、發病6小時以內的STEMI患者，隨機予以急診PCI或溶栓治療，結果顯示：兩種方式均可獲益，但直接PCI治療的顱內出血發生率低，隨訪30天患者死亡、再梗死及卒中的風險低於溶栓治療患者。
圖2. 一年Kaplan-Meier生存曲線
注意：
（A）無死亡，再梗死或致殘性卒中（主要終點），（B）全因死亡率。
而2011年JACC Cardiovasc Interv.發表的一項納入22個臨床隨機對照試驗的meta分析稱，高齡STEMI患者行直接PCI是最佳的血運重建策略。
我國發布的多項指南規定，高齡患者禁用溶栓治療：
圖3. 《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》
圖4. 《2016高齡老年冠心病診治中國專家共識》
綜上所述，高齡STEMI患者介入治療的策略：
1. 儘可能選擇直接PCI；
2. 醫院無PCI條件、顱內出血危險低者可溶栓治療或就近轉診至有條件的醫院行急診PCI。
三
NSTE-ACS高齡患者介入：
保守治療 or PCI？CABG or PCI？
1. 保守治療 or PCI？
Bauer T等人2007年發表在Eur Heart J.上的研究納入1936例＞75歲的NSTEMI患者，結果證明，與保守治療相比，介入治療組住院死亡率、死亡/心梗複合終點發生率都低於保守治療組，且1年死亡率明顯減少。
圖5. 介入治療與保守治療的醫院併發症單變量分析
目前大部分指南共識認為，對於血流動力學不穩定的患者推薦儘早行介入干預治療，然而仍有一些臨床研究結果不完全支持這一理論——
Bonello L等人2016年發表在JACC Cardiovasc Interv.的研究認為，與延遲策略相比，早期干預NSTE-ACS患者並不能顯著降低患者死亡的風險。
表1. 比較隨訪中早期和延遲干預的主要臨床結局
因此“越早干預越好”仍是一個值得關注的話題！
2.CABG or PCI？
Flather等人2012年發表於JACC的meta分析表明，CABG與PCI對死亡率的影響隨著年齡變化，年齡大於59歲的患者更傾向於CABG的治療。
圖6. 不同年齡患者使用PCI或CABG的死亡率
2014年AHA/ACC的NSTE-ACS指南認為，＞75歲患者如適合CABG治療，尤其糖尿病、複雜三支冠脈病變、合併或不合並前降支近端病變，合理的選擇是CABG優於PCI。推薦級別IIa，證據等級B。
綜上所述，高齡NSTE-ACS患者介入治療策略：
1. 應行早期危險分層，予以個體化治療（藥物保守或介入干預）；
2. 對缺血證據明確、藥物治療效果欠佳、TIMI或GRACE評分極高危風險者，應儘早行冠脈造影評價，酌情行PCI；
3. 嚴格篩選的高危NSTE-ACS高齡患者採取早期介入治療策略，其預後可能優於保守藥物治療；
4. 風險-獲益評估可以預測心肌血運重建手術病死率或術後不良事件發生率，有利於指導選擇適宜的血運重建措施。
四
SCAD高齡患者如何介入治療？
2008年發表在NEJM的COURAGE研究納入2287例穩定性冠心病患者，隨機予以PCI+口服藥物或單純藥物治療並隨訪，結果顯示，手術近期可有效改善患者症狀，而遠期兩組無顯著差異。
圖7. 不同治療組的無心絞痛率
高齡SCAD患者介入治療策略：
1. PCI與優化藥物治療相比，遠期死亡、心肌梗死與其他心血管事件無明顯差異；
2. 強化藥物治療與控制危險因素是治療SCAD的基石。
總結：
1. 高齡冠心病患者病變複雜，臨床處置時需予以特殊重視；
2. 高齡STEMI患者建議首選直接PCI；
3. NSTE-ACS患者建議根據患者危險分層制定治療策略；
4. SCAD患者不建議積極血運重建；
5. 根據患者病情、出血/缺血風險、腎功能等，制定個性化治療方案，減少不良反應的發生。