'胃炎患者反覆咳嗽老不好，呼吸道感染？專家說應注意反流性食管炎'

病例回顧

58歲女性患者，4個月前不慎受涼，出現四肢痠痛，鼻塞、流涕，咽乾、咽癢、咽痛，咳嗽、咳痰，痰多，色黃，質黏稠，不易咯出，當地診所給予消炎、止咳、化痰（具體用藥不詳）等對症處理，症狀明顯好轉。

此後咳嗽反覆發作，夜間明顯，乾咳為主，偶有痰，痰少，色白，無畏冷、發熱，無胸悶、氣促，無胸痛等症。遂就診於當地區醫院，查血常規正常；糞便隱血試驗弱陽性；超敏C反應蛋白12mg/L↑；彩超檢查顯示脂肪肝，絕經期子宮聲像改變；胸片示肺紋理增多增粗；血沉、結核菌素試驗、過敏原測定、肺功能檢測等輔助檢查未見異常。接診醫生診斷為支氣管炎，予抗感染、抗過敏、解除支氣管痙攣、止咳、化痰等藥物治療（具體用藥不詳），症狀無緩解。

追問病史，患者訴偶感胸骨後燒灼感，無口苦、黃痘，無暖氣、反酸，無腹痛、腹脹等症；自發病來，納寐欠佳，小便自調，大便質軟，量少，無黏液血便，無裡急後重，體重無明顯下降。

既往史：否認“肺結核、肝炎”等傳染病史，否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等病史，否認藥物及食物過敏史。患“慢性胃炎”10年餘，無規律診治。查體生命體徵平穩，神志清楚，精神疲乏，慢性病面容，表情焦慮；舌質淡，苔薄白，脈細。雙肺呼吸音粗。餘未見異常。

入院診斷：過敏性咳嗽？肺部感染?

病例分析

患者反覆發作性咳嗽，病程較長，以乾咳為主，夜間明顯，一般多考慮是呼吸道感染類疾病，並採取相應治療措施，本無可厚非，但本例患者在外院經積極抗感染及對症處理等綜合治療，效果仍欠佳，顯然在診斷方面出現了問題。由於患者血常規、肺功能、血沉、結核菌素試驗、過敏原測定、肺功能等輔助檢查均未見異常，結合患者有多年的“慢性胃炎”病史，症見偶感胸骨後燒灼感，此刻應高度懷疑反流性食管炎可能。因此給予胃鏡檢查，以明確診斷。

結果，胃鏡檢查顯示：反流性食管炎；慢性淺表性胃炎；幽門螺桿菌（Hp）陰性。

修正診斷：1.反流性食管炎；2.慢性淺表性胃炎；3.消化不良；4.脂肪肝。

給患者按急診科護理常規二級護理，低脂飲食；治療上給予抑酸、護胃、促進胃動力、促進消化、調節腸道菌群、防治感染及止咳、化痰等對症處理。並給中醫藥治療、以健脾益胃，溫肺止咳為治法，方選二陳湯合補肺湯加減，藥用如下：黃芪15g、附子10g、麻黃9g、陳皮10g、杏仁10g、前胡10g、茯苓10g、桔梗12g、甘草6g、黨蔘25g、防風12g、白朮15g、制半夏12g，水煎服，日1劑。

另外，將病情及診療計劃告知患者及家屬，特別提醒患者有發生重症肺炎、膿毒血癥、感染性休克，甚至呼吸循環衰竭、心臟驟停、猝死等情況的可能，患者及家屬均表示理解。

經住院治療4天，患者症狀明顯好轉,但仍偶有咳嗽，無明確噯氣反酸，安排帶藥出院，並囑其門診治療。7天后電話隨訪，患者按時服藥，咳嗽等症狀消失，未再發作，囑附患者注意保持良好的生活習慣，預防復發。

本例患者的咳嗽是胃十二指腸功能失常引起反流性食管炎所致。

咳嗽作為呼吸系統疾病最常見的臨床症狀之一，病因看似簡單，其實也挺複雜，尤其是由於其他系統如消化道系統疾病導致或由於某些藥物的影響所引起的咳嗽，具有反覆性。如果接診醫生只考慮肺部疾患，治療很難有效。因此對於咳嗽這個症狀，我們需要更開闊的視野，對病史、用藥等情況綜合考慮，不能只看見呼吸道局部問題。

臨床上診斷和治療各種疾病，作為醫生一定要具有發散思維，全盤考慮，不能侷限於某一個症狀或某一系統疾病，做好認真、全面、詳細的病史採集，避免遺漏重要線索；利用好相應的輔助檢查，才能得出正確的診斷，為後續的正確治療做好鋪墊，少走彎路，儘早消除患者的痛苦，減輕患者的負擔。這也是避免漏診、誤診，規避醫療風險，減少醫療糾紛的重要一環。

認識反流性食管炎

反流性食管炎是胃食管反流病常見的一種合併症，患者因長期存在的胃食管反流，導致食管黏膜糜爛，甚至發生食管狹窄等病變。中老年人、肥胖、吸菸、飲酒及精神壓力大是反流性食管炎的高發人群，近年來全球發病率有上升趨勢。

臨床上，反流性食管炎患者的表現輕重不一，最常見的四大典型症狀有： 胸骨後燒灼感（燒心）或疼痛、反流、胃灼熱或泛酸、吞嚥困難。反流症狀常發生於飽餐後，尤其是晚上，臥床休息時，酸性液體或食物從胃——食管反流入咽部或口腔，反應不及甚至會流入鼻腔，對鼻腔造成刺激，引起酸性刺痛。反流嚴重時影響患者睡眠。嚴重食管炎患者可出現食管黏膜糜爛而出血，多為慢性少量出血。長期或大量出血可導致缺鐵性貧血。

根據實際情況，基層醫院主要可開展以下3項檢查：

上消化道鋇餐X線檢查：注意有無胃食管反流、食管裂孔症或食管狹窄，並瞭解胃和十二指腸情況。

內鏡及活組織檢查：是診斷反流性食管炎的金標準，並可評估其嚴重程度並進行分級。同時可排除上消化道器質性疾病如食管癌、胃癌等。

心電圖：疼痛發作時行心電圖檢查，與冠心病、心絞痛、心肌梗塞相鑑別。

另外，由於該病除導致食管狹窄、出血、潰瘍等併發症外，反流的胃液也可侵襲咽部、聲帶和氣管，部分患者會出現慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎，臨床上稱之Delahunty綜合徵；還可致吸入性肺炎；該病還與部分反覆發作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、心絞痛樣胸痛有關，因此需要接診醫生提高警惕。

治療手段

在治療方面，一般無主訴症狀者，不需治療；症狀較輕或因年齡、合併其他疾病及不願手術者，可行藥物保守治療。

藥物治療的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕，一般選擇用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對胃排空時間延長的患者，可選用胃動力藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等；對於食管黏膜已受損害的患者，可選用H2受體拮抗藥（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）、質子泵抑制藥（奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等）以及黏膜保護劑硫糖鋁或鋁碳酸鎂片等。目前臨床提倡聯合用藥，如抑酸藥和促胃動力藥聯合應用，對部分患者可提高療效。

病情嚴重的患者可選用手術治療，主要目的是抗反流，糾正食管狹窄。中藥和鍼灸等中醫藥手段有助於縮短病程，提高患者的生活質量。

患者教育

胃食管反流病是典型的生活方式病，預防非常重要，醫生應提醒患者建立健康的生活方式，忌酒戒菸，少用或禁用咖啡、巧克力、濃茶等，以免誘發疼痛，防止噁心、嘔吐的發生；低脂飲食，少食多餐，晚餐不宜過飽，餐後不應立刻平臥；保持心情愉悅，積極鍛鍊，肥胖者應控制體重、適當減肥，保持大便通暢。儘量減少容易導致腹內壓增高的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、紮緊腰帶等，應穿寬鬆衣物等。

可以建議患者在睡覺時，將床頭抬高15~20cm以減少反流的發生。但須注意：僅墊高枕頭睡覺是無效的，因為高枕只能抬高頭、頸部，而胃的位置沒有改變，反而因胸腹交界處折凹，使胃處於高位而出現反流。

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病例回顧

58歲女性患者，4個月前不慎受涼，出現四肢痠痛，鼻塞、流涕，咽乾、咽癢、咽痛，咳嗽、咳痰，痰多，色黃，質黏稠，不易咯出，當地診所給予消炎、止咳、化痰（具體用藥不詳）等對症處理，症狀明顯好轉。

此後咳嗽反覆發作，夜間明顯，乾咳為主，偶有痰，痰少，色白，無畏冷、發熱，無胸悶、氣促，無胸痛等症。遂就診於當地區醫院，查血常規正常；糞便隱血試驗弱陽性；超敏C反應蛋白12mg/L↑；彩超檢查顯示脂肪肝，絕經期子宮聲像改變；胸片示肺紋理增多增粗；血沉、結核菌素試驗、過敏原測定、肺功能檢測等輔助檢查未見異常。接診醫生診斷為支氣管炎，予抗感染、抗過敏、解除支氣管痙攣、止咳、化痰等藥物治療（具體用藥不詳），症狀無緩解。

追問病史，患者訴偶感胸骨後燒灼感，無口苦、黃痘，無暖氣、反酸，無腹痛、腹脹等症；自發病來，納寐欠佳，小便自調，大便質軟，量少，無黏液血便，無裡急後重，體重無明顯下降。

既往史：否認“肺結核、肝炎”等傳染病史，否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等病史，否認藥物及食物過敏史。患“慢性胃炎”10年餘，無規律診治。查體生命體徵平穩，神志清楚，精神疲乏，慢性病面容，表情焦慮；舌質淡，苔薄白，脈細。雙肺呼吸音粗。餘未見異常。

入院診斷：過敏性咳嗽？肺部感染?

病例分析

患者反覆發作性咳嗽，病程較長，以乾咳為主，夜間明顯，一般多考慮是呼吸道感染類疾病，並採取相應治療措施，本無可厚非，但本例患者在外院經積極抗感染及對症處理等綜合治療，效果仍欠佳，顯然在診斷方面出現了問題。由於患者血常規、肺功能、血沉、結核菌素試驗、過敏原測定、肺功能等輔助檢查均未見異常，結合患者有多年的“慢性胃炎”病史，症見偶感胸骨後燒灼感，此刻應高度懷疑反流性食管炎可能。因此給予胃鏡檢查，以明確診斷。

結果，胃鏡檢查顯示：反流性食管炎；慢性淺表性胃炎；幽門螺桿菌（Hp）陰性。

修正診斷：1.反流性食管炎；2.慢性淺表性胃炎；3.消化不良；4.脂肪肝。

給患者按急診科護理常規二級護理，低脂飲食；治療上給予抑酸、護胃、促進胃動力、促進消化、調節腸道菌群、防治感染及止咳、化痰等對症處理。並給中醫藥治療、以健脾益胃，溫肺止咳為治法，方選二陳湯合補肺湯加減，藥用如下：黃芪15g、附子10g、麻黃9g、陳皮10g、杏仁10g、前胡10g、茯苓10g、桔梗12g、甘草6g、黨蔘25g、防風12g、白朮15g、制半夏12g，水煎服，日1劑。

另外，將病情及診療計劃告知患者及家屬，特別提醒患者有發生重症肺炎、膿毒血癥、感染性休克，甚至呼吸循環衰竭、心臟驟停、猝死等情況的可能，患者及家屬均表示理解。

經住院治療4天，患者症狀明顯好轉,但仍偶有咳嗽，無明確噯氣反酸，安排帶藥出院，並囑其門診治療。7天后電話隨訪，患者按時服藥，咳嗽等症狀消失，未再發作，囑附患者注意保持良好的生活習慣，預防復發。

本例患者的咳嗽是胃十二指腸功能失常引起反流性食管炎所致。

咳嗽作為呼吸系統疾病最常見的臨床症狀之一，病因看似簡單，其實也挺複雜，尤其是由於其他系統如消化道系統疾病導致或由於某些藥物的影響所引起的咳嗽，具有反覆性。如果接診醫生只考慮肺部疾患，治療很難有效。因此對於咳嗽這個症狀，我們需要更開闊的視野，對病史、用藥等情況綜合考慮，不能只看見呼吸道局部問題。

臨床上診斷和治療各種疾病，作為醫生一定要具有發散思維，全盤考慮，不能侷限於某一個症狀或某一系統疾病，做好認真、全面、詳細的病史採集，避免遺漏重要線索；利用好相應的輔助檢查，才能得出正確的診斷，為後續的正確治療做好鋪墊，少走彎路，儘早消除患者的痛苦，減輕患者的負擔。這也是避免漏診、誤診，規避醫療風險，減少醫療糾紛的重要一環。

認識反流性食管炎

反流性食管炎是胃食管反流病常見的一種合併症，患者因長期存在的胃食管反流，導致食管黏膜糜爛，甚至發生食管狹窄等病變。中老年人、肥胖、吸菸、飲酒及精神壓力大是反流性食管炎的高發人群，近年來全球發病率有上升趨勢。

臨床上，反流性食管炎患者的表現輕重不一，最常見的四大典型症狀有： 胸骨後燒灼感（燒心）或疼痛、反流、胃灼熱或泛酸、吞嚥困難。反流症狀常發生於飽餐後，尤其是晚上，臥床休息時，酸性液體或食物從胃——食管反流入咽部或口腔，反應不及甚至會流入鼻腔，對鼻腔造成刺激，引起酸性刺痛。反流嚴重時影響患者睡眠。嚴重食管炎患者可出現食管黏膜糜爛而出血，多為慢性少量出血。長期或大量出血可導致缺鐵性貧血。

根據實際情況，基層醫院主要可開展以下3項檢查：

上消化道鋇餐X線檢查：注意有無胃食管反流、食管裂孔症或食管狹窄，並瞭解胃和十二指腸情況。

內鏡及活組織檢查：是診斷反流性食管炎的金標準，並可評估其嚴重程度並進行分級。同時可排除上消化道器質性疾病如食管癌、胃癌等。

心電圖：疼痛發作時行心電圖檢查，與冠心病、心絞痛、心肌梗塞相鑑別。

另外，由於該病除導致食管狹窄、出血、潰瘍等併發症外，反流的胃液也可侵襲咽部、聲帶和氣管，部分患者會出現慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎，臨床上稱之Delahunty綜合徵；還可致吸入性肺炎；該病還與部分反覆發作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、心絞痛樣胸痛有關，因此需要接診醫生提高警惕。

治療手段

在治療方面，一般無主訴症狀者，不需治療；症狀較輕或因年齡、合併其他疾病及不願手術者，可行藥物保守治療。

藥物治療的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕，一般選擇用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對胃排空時間延長的患者，可選用胃動力藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等；對於食管黏膜已受損害的患者，可選用H2受體拮抗藥（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）、質子泵抑制藥（奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等）以及黏膜保護劑硫糖鋁或鋁碳酸鎂片等。目前臨床提倡聯合用藥，如抑酸藥和促胃動力藥聯合應用，對部分患者可提高療效。

病情嚴重的患者可選用手術治療，主要目的是抗反流，糾正食管狹窄。中藥和鍼灸等中醫藥手段有助於縮短病程，提高患者的生活質量。

患者教育

胃食管反流病是典型的生活方式病，預防非常重要，醫生應提醒患者建立健康的生活方式，忌酒戒菸，少用或禁用咖啡、巧克力、濃茶等，以免誘發疼痛，防止噁心、嘔吐的發生；低脂飲食，少食多餐，晚餐不宜過飽，餐後不應立刻平臥；保持心情愉悅，積極鍛鍊，肥胖者應控制體重、適當減肥，保持大便通暢。儘量減少容易導致腹內壓增高的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、紮緊腰帶等，應穿寬鬆衣物等。

可以建議患者在睡覺時，將床頭抬高15~20cm以減少反流的發生。但須注意：僅墊高枕頭睡覺是無效的，因為高枕只能抬高頭、頸部，而胃的位置沒有改變，反而因胸腹交界處折凹，使胃處於高位而出現反流。

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