醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八

<p><strong>朝花夕拾</strong></p><p><strong>【小編按】</strong>雖說血液自動化檢測技術已經日新月異，但血塗片仍有突出的優勢，只需一滴血，推片染色，在顯微鏡下便可「明察秋毫」，為很多疾病的診斷和鑑別診斷提供非常重要的依據。不過，什麼時候需要開血塗片？血塗片結果如何解讀呢？</p><p>* 回覆關鍵詞<strong>「血塗片」</strong>可隨時查看本文。</p><p><strong>血塗片什麼時候開？</strong></p><ol><li><p>任何血常規的異常：如貧血、中性粒細胞減少或血小板減少。</p></li><li><p>發熱原因不明：尤其伴隨乏力、盜汗、體重下降、淋巴結腫大、脾大或骨痛的病人。</p></li><li><p>懷疑細菌或寄生蟲疾病（可通過血塗片診斷）。</p></li><li><p>懷疑血栓性血小板減少症（TTP）或彌散性血管內溶血（DIC）*。</p></li></ol><p>*急性 DIC 時，血塗片中不一定存在紅細胞碎片。</p><p><strong>血塗片在哪裡看？</strong></p><p>對於一張血塗片來說，不同的觀察目標各有其最佳觀察區域。</p><p>觀察血細胞形態，細胞不能太擁擠也不能太稀疏，如下圖「*」位置所示。</p><p>頭端（A）較厚，可在此處尋找瘧原蟲；</p><p>尾端（B）太薄，但可尋找胞漿包涵體、細胞碎片及巨大的循環腫瘤細胞。</p><p>因此，每一張血塗片，都需要先通觀全片，再進一步放大細緻檢查。</p><img src='full/2ccbddaf4b01a1610f366ba6e4496bd8697490eb' img_width='407' img_height='189' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 1 血塗片最佳觀察位置</p><img src='full/5165ec35fa4b947e58a0ec40d403e29112fb29a5' img_width='393' img_height='256' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 2 正常血塗片</p><p>注：黑箭頭：血小板；藍：淋巴細胞；紅：紅細胞及中心淡染區（直徑約為 RBC 的 1/3）</p><p>那麼，重點來了，血塗片怎麼看呢？把異常情況分為細胞分佈和血細胞兩方面，現在為大家逐一介紹哦！</p><p><strong>細胞分佈異常</strong></p><ol><li><div><p>紅細胞緡錢狀分佈：最常見於 MM，亦見於纖維蛋白原或總蛋白水平增高的疾病（eg. 多克隆/單克隆球蛋白血癥）。</p></div></li><li><p>紅細胞不規則聚集：紅細胞聚集成不規則的團塊（如圖 3），提示可能存在冷凝集素，需考慮某些特殊感染（e.g. 肺炎支原體、傳染性單核細胞增多症）或冷凝集素病。</p></li><li><p>紅細胞周圍出現脂滴：可出現在高甘油三酯血癥患者中。</p></li></ol><img src='full/1a7a5a854d00663d0c1e312928b50e7a260b1375' img_width='359' img_height='232' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 3 紅細胞不規則聚集</p><p><strong>紅細胞不好啦！</strong></p><p><strong>一、大小</strong></p><p><strong>小紅細胞</strong>：缺鐵性貧血（紅細胞分佈寬度 RDW↑）、地中海貧血、慢性病貧血及鐵粒幼細胞性貧血均可導致小紅細胞；在兒童中，慢性鉛中毒也會導致小紅細胞症。</p><p><strong>二、形態</strong></p><p>① 大橢圓形細胞（圖 4）：提示巨幼細胞性貧血，如 VitB12 或葉酸缺乏。大量橢圓形紅細胞提示遺傳性橢圓形紅細胞增多症（圖 5）。</p><img src='full/eb5bd8d3c14fe64160ed7ba032f20d34d8139726' img_width='395' img_height='252' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 4 大橢圓紅細胞（巨幼細胞性貧血）</p><img src='full/5f18a5677d6266d6df7fcde10cad30668b26ac7b' img_width='358' img_height='238' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 5 遺傳性橢圓紅細胞增多症</p><p>② 破碎紅細胞（裂紅細胞，頭盔狀細胞，紅細胞碎片）：提示紅細胞在血管內被破壞，常見於 TTP、DIC（圖 6）或心臟機械瓣膜破壞（圖 7）等。</p><img src='full/c2913dade063d83fe85e6b8ae51f5bfcbd67e1c0' img_width='370' img_height='246' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 6 破碎紅細胞</p><p>注：該血塗片見於一微血管病性溶貧患者。圖中可見頭盔狀紅細胞（短黑箭頭），紅細胞碎片（長黑箭頭），小球形紅細胞（藍箭頭），以及巨大的血小板（紅箭頭），提示該患者血小板減少是由於破壞增加。</p><img src='full/d90962265fd40063ec58bcb9e58cb21e4cb56795' img_width='360' img_height='232' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 7 心臟機械瓣膜破壞產生的破碎紅細胞</p><p>注：機械瓣與溶血破壞相比，特點是較多細胞碎片邊緣呈銳角。</p><p>③ 淚滴狀紅細胞：多見於髓外造血（e.g. 原發性骨髓纖維化，圖 8）以及地中海貧血相關疾病。</p><img src='full/3e057fc007f99c18fab8a3c78e52da4c3603b178' img_width='304' img_height='285' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 8 淚滴狀紅細胞</p><p>④ 靶形紅細胞：紅細胞形狀如同靶心（圖 9），常見於梗阻性肝臟疾病、脾切除後、血紅蛋白病（如地中海貧血、Hb C、Hb D 及 Hb E）等。</p><img src='full/6c8cc53e3712b46ae4d7c98265497f36cad72537' img_width='357' img_height='232' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 9 靶形紅細胞</p><p>⑤ 鐮狀紅細胞：見於鐮狀細胞貧血的患者。</p><img src='full/a607cd43794ebef0f9b17392582918454e7aaf59' img_width='359' img_height='240' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 10，鐮狀紅細胞</p><p>注：除鐮狀紅細胞（藍箭頭）外，亦可見脾切除後的徵象——靶形紅細胞（紅箭頭）、有核紅細胞（左上）及豪焦小體（黑箭頭）。</p><p>⑥ 有棘紅細胞（圖 11）：有長度各異的突起，呈不規則狀，常見於肝臟疾病，e.g. 肝硬化中隨著血漿脂質的變化而出現有棘紅細胞。</p><img src='full/07c994183df4e03b7e04533e6e2a9de015868190' img_width='358' img_height='241' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 11 有棘紅細胞</p><p>⑦ 棘形紅細胞（圖 12）：邊緣較規則，突起較短且基本對稱，可見於尿毒症患者，或人為操作不當。</p><img src='full/e4234e3426fa1ca4e2d44cecbe64b2a80b8e2732' img_width='357' img_height='227' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 12 棘形紅細胞</p><p><strong>三、顏色</strong></p><p>正常的中央淡染區約為 RBC 直徑 1/3。該比例下降則提示血紅蛋白過多。中央淡染區完全消失則為球形紅細胞，可見於遺傳性球形紅細胞增多症及自免溶貧（圖 13）。</p><img src='full/7a32dcc18d6dd31c1164ae3362aeee1881e4fcca' img_width='357' img_height='231' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 13 球形紅細胞（中央淡染區消失）</p><p>而血紅蛋白減少的紅細胞通常也更小（正常 RBC 與淋巴細胞的細胞核等大），中央淡染區擴大，主要見於地中海貧血、缺鐵性貧血及鐵粒幼細胞貧血（圖 14）。</p><img src='full/c56337041791ba5b56585a0824ae53d6a23b834a' img_width='366' img_height='282' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 14 Hb 減少（中央淡染區擴大）</p><p><strong>四、網織紅細胞</strong></p><img src='full/bf157ea0e433b8988c1abd8621583d1ac519ca19' img_width='377' img_height='259' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>圖 15 網織紅細胞</p><p>注：該圖為自免溶貧患者的血塗片。圖中可見巨大的網織紅細胞（藍箭頭），小球形紅細胞（紅箭頭）及大球形紅細胞（黑箭頭）。</p><p>咦，好像少了些什麼？白細胞和血小板的部分呢？看官莫急，且待下回分解。</p><img src='full/468804c41d62a4ff0f4579f5696d4db5b2d802a5' img_width='115' img_height='18' alt='醫生版的「血字研究」上｜朝花夕拾 · 協和八' inline='0'><p>*文中圖片來源：<em>www.uptodate.com</em></p><p>參考文獻：</p><p>[1]. UpToDate: Evaluation of the Peripheral Blood Smear.</p><p>[2]. Bain BJ. Diagnosis from blood smear. N Engl J Med. 2005, 353(5): 498-507.</p><p>[3]. Wintrobe’s Atlas of Clinical Hematology. </p><p>作者：柚子學姐</p><p><strong>審閱：北京協和醫院血液科 陳苗主治醫師</strong></p><p><strong>編輯：長春半夏</strong></p>