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【居家康復第49講】我國是腦卒中的高發地區，據世界衛生組織統計，中國腦卒中發病率高於世界平均水平。近年來，我國腦卒中的發病率正以每年8.7%的速度上升，每年因腦卒中死亡的人數已達到200多萬。如果不加防治，預計到2030年，我國每年因腦卒中死亡的人數將達到600萬。腦卒中具有高發病率、高複發率、高死亡率、高致殘率以及經濟負擔重的特點，而腦卒中一旦發病，其病理生理過程很難逆轉，有效的治療方法也比較有限。因此，我國心腦血管防治的重點就是預防腦卒中，尤其是一級預防，即針對腦卒中的危險因素積極進行早期預防干預，使腦卒中不發生或推遲發生。預防腦卒中主要採取合理膳食、防治高血壓、控制血脂、戒菸限酒、健康合理的生活方式等措施。那麼除了這些措施，有沒有預防性的藥物呢？答案是肯定的，經過大量的國內外臨床研究證實，抗血小板聚集藥物阿司匹林是預防腦卒中的有效藥物之一，它使急性缺血性腦卒中的病死率、複發率顯著下降。那麼普通人可不可以通過阿司匹林來預防中風呢？藉此機會，下面筆者就來說說這個問題。
其實，對於阿司匹林在急性缺血性腦卒中和二級預防中的療效是沒有爭議的，是二級預防和急性期治療的基本藥物，但對於普通人是否都可以應用阿司匹林來預防中風目前還存在許多爭議，雖然阿司匹林是唯一被指南推薦用於一級預防的抗血小板藥物,。因此，筆者的建議是不能一概而論，普通人需要綜合評估，權衡利弊，充分聽取醫生的建議，再決定是否應用。通常，可以從下面三個方面考慮是否需要應用阿司匹林預防中風。
1、是否為心腦血管疾病高危人群？
我們知道沒有心腦血管疾病危險因素的健康人可能10~20年都未必會發生心腦血管疾病，而一個危險因素較多的而未發病的高危人群（ps：心血管疾病危險因素包括：1、男性≥50歲，女性≥55歲；2、早發心腦血管病家族史；3、高血壓；4、糖尿病；5、高血脂症；6、肥胖；7、吸菸；8、房顫；9、動脈粥樣斑塊），隨時都有可能發生心腦血管意外，風險更高，如果這部分人群獲益了，才能顯示藥物的療效，阿司匹林一級預防才有意義。而歐洲的一項研究也表明，普通人如果沒有心腦血管的危險因素，評估10年內發生心腦血管意外的風險小於5%，服用阿司匹林者和未服用阿司匹林者相比較，並沒有獲得更多的益處。也就是說，對於沒有心腦血管疾病危險因素的普通人不主張常規服用阿司匹林，而對於心腦血管疾病高危人群可充分評估獲益/風險比，只有利大於弊時，才能服用。因此，各國阿司匹林一級預防指南才均把心腦血管高風險人群作為預防治療對象。而嚴格篩選心腦血管疾病高危人群是阿司匹林一級預防取得療效的關鍵。一般而言，建議下列高危人群應用阿司匹林100mg/d（75~100mg/d）進行一級預防：
1、患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下，同時有下列情況之一者，可應用阿司匹林進行一級預防：①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。若患者血壓較高，需首先進行降壓治療，待其血壓降至上述標準以後（150/90 mmHg以下），再開始服用小劑量阿司匹林，否則將增加其出血風險。
2、40歲以上的2型糖尿病患者，合併以下有心血管危險因素者：①有早發冠心病家族史(直系親屬男<55歲、女<65歲發病史)，②吸菸，③高血壓，④超重與肥胖，尤其腹型肥胖，⑤白蛋白尿，⑥血脂異常者。
需要說明的是，無任何危險因素年齡≤65歲的女性，高血壓患者既沒有心血管疾病也沒有腎功能不全或心血管高危因素，糖尿病患者不伴有動脈粥樣硬化性疾病等不應使用阿司匹林一級預防。另外，對阿司匹林禁忌症如胃腸道急性潰瘍、出血和對該藥過敏或不耐受，可以用氯吡格雷75mg/d口服替代。
2、未來10年心血管病風險是否大於10%？
日本進行的一項阿司匹林一級預防研究項目，共納入了1萬多例60~85歲的老年人為研究對象，沒有心血管疾病史，但是有高血壓、高血脂症、糖耐量異常、糖尿病等一項或多項異常，一組長期口服阿司匹林100mg/d，另一組未服阿司匹林，觀察10年，發現服用阿司匹林的老人和未服用阿司匹林的老人，發生嚴重腦梗死、心肌梗死的概率相似，就是說60~85歲的老年人只有心血管高危因素，而無明確的心血管疾病者，服用阿司匹林的意義不大。進一步分析得知，這組患者心血管風險評估10年小於6%。而近年來，越來越多的臨床研究證實，10年心血管風險大於10%的患者。長期服用阿司匹林可以明顯減少新發的心梗和腦梗，支持阿司匹林的合理應用，還是利大於弊。因此，如果患者心血管風險係數較低，10年發生心血管意外的可能小於10%，就沒有必要服用阿司匹林；具有心腦血管事件中、高風險的患者（即10年心血管事件風險≥10%~12%），可考慮應用阿司匹林（75~100mg/d）。
臨床判斷患者10年心血管事件風險≥10%的簡易方法為：男性，大於45歲伴有二項或以上危險因素；女性，大於55歲伴有二項或以上危險因素。危險因素包括：高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸菸和早發冠心病家族史(在一級親屬中，男性親屬小於55歲，女性親屬小於65歲發生冠心病的病史)等。
需要說明的是，目前用來評估血管風險的指標，特異性和敏感性都不強，且日常生活、工作、情志、精神創傷、應激等都可以誘發心腦血管事件，所以，臨床上很難預測患者什麼時間會發生心腦血管事件，使用預防性藥物只是儘可能降低心腦血管疾病發生的風險罷了！
3、預防心腦血管疾病的獲益是否大於出血風險？
研究顯示，阿司匹林用於一級預防使主要心血管事件（MACE）減少15%，心肌梗死相對風險降低30%，出血併發症相對危險增加69%，主要來自於胃腸道出血和顱外出血危險增加，出血性卒中風險有所增加。對於未來10年嚴重心血管事件風險<6%的個體，阿司匹林只相對降低12%，而腦出血、胃腸道和顱外出血發生率升高。而老年、男性、糖尿病、高血壓患者既是血栓高危人群，也是出血高危人群。因此，不建議心血管事件風險較低的人群使用阿司匹林，因為獲益和潛在的出血風險相當或弊大於利；具有中危心血管風險，有1個或多個危險因素的中青年患者（即男性＜50歲或女性＜60歲）或無危險因素的老年患者（即男性＞50歲或女性＞60歲）或 10 年心血管風險 5％～10％ 的患者，這類糖尿病患者應根據臨床判斷決定是否使用阿司匹林進行一級預防。
另外，有研究證實，阿司匹林不良反應與劑量密切相關，目前常規推薦的阿司匹林劑量為75~100mg/d，＞100mg/d時消化道出血事件發生率顯著升高。若有出血風險如既往有消化道病史、或胃潰瘍、或近期服用增加出血風險的藥物（如非甾體類消炎藥或華法林）者，即使具有高危心血管風險也不建議服用阿司匹林，當然如果非要服用，應篩查和根除幽門螺桿菌（Hp）以及預防性應用質子泵抑制劑等。
綜上所述，不應提倡在全部健康人群中普遍服用阿司匹林預防心血管病，應給臨床獲益大於風險的人群服用阿司匹林進行一級預防，就算是高風險人群也最好綜合評估，權衡利弊，充分聽取醫生的建議，再決定是否應用。最後，需要說明的是，本文只是想給大家一個啟發而已，切勿照單抓藥，自行購買服用，應諮詢心血管醫生，在其指導下服用。
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參考文獻：1、《抗血小板治療中國專家共識》中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜質編輯委員會主編；2、吳力；《普通人可以吃阿司匹林預防心腦血管疾病嗎？》；3、賈衛濱；《應該如何掌握阿司匹林合理用藥》；4、楊釗；劉建榮；《阿司匹林在腦卒中一級預防中的應用》（ps：資料來源於365醫學網，如有不當，請聯繫刪除）
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