中醫家推薦：

本文李賽美老師從傷寒的概念出發，為《傷寒論》治外感正名。結合對治外感現狀的思考，詳細梳理了《傷寒論》治療外感的諸多注意事項及臨床啟發。值得讀者們借鑑和研究！

講稿實錄：

各位同道，大家辛苦了！

有一句話叫“自古名醫出經典”，所以說如果要做名醫，肯定要學經典，這是必經之路。我今天跟大家分享的是自己一點點心得，講《傷寒論》的外感病。《傷寒論》開篇太陽病，它講外感病，講人怎麼樣感受外邪，講疾病的發生、發展、轉化的過程。偏偏現在對於外感病，大家可能講到的是溫病學，所以我覺得這個問題是值得思考的。現在疑難病也多，比如抑鬱症等現在發病率也挺高的，但是實際上能夠影響到醫院，甚至引起老百姓恐慌的，很多時候是一些全球性的公共衛生事件，主要還是現在講的傳染病，外感，這一塊陣地我們經典堅決不能退縮。

一、《傷寒論》與外感病的關係

首先傷寒的概念，有三重含義。

一切外感病的總稱，這就是廣義的的傷寒，特別強調的是從皮毛而入。也就是《素問·熱論》裡的“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。那感冒是不是傷寒呢？最近據說禽流感又來了，那這是不是屬於傷寒呢？SARS，大家敢不敢考慮到傷寒呢？這些問題值得考慮。

十幾年前SARS時，楊麥青教授給我寫了一封信，他說他在北京觀察了SARS的發病過程，覺得完完全全就按照傷寒的六經辨證傳變，他有很多的證據。那篇文章後來也投給了中國中醫基礎學雜誌，而且在頭版頭條刊發了。所以他說，南方可能是按溫病衛氣營血的理念，在北方就完全是按照傷寒的理念發展的六經辨證。我們在南方用溫病的理法方藥是有效的，尤其我們附院四個零，醫務人員零感染，病人零死亡，零轉院，零後遺症，用中醫治療了七十多個案例，世界衛生組織也給了很高的評價。很多北京的學者提出，SARS應該用傷寒的理法方藥也是有效的。這是講的這種大型的或者說影響到全球的公共衛生事件，我們要想到傷寒。

但這個範圍又小到什麼？小到感冒，大家說感冒是不是傷寒呢？我有一次在學校聽課，內科講感冒，我覺得感冒應該和傷寒有關係，但是後面講方藥時沒有一個傷寒的方子。我們老是在講傷寒對外感病怎麼有效，辨證思路是什麼，但是到了臨床，內科老師講感冒根本跟它沒關係，這是很悲哀的事情，大家就會覺得中醫，學是一回事，用是另一回事，這就脫節了。其實我們在臨床上是用的，我用過很多次麻黃湯、桂枝湯，我帶的幾個徒弟說他原來是連附子都不敢用，麻黃從來沒用過，所以說，經方是你不敢用，不是它沒效或者說沒有這個證，敢辨也不敢用，療效就要打折扣。所以我們一切外感病，甚至還有未來一些未知的可能產生的新的傳染病，如果按照傷寒廣義的概念，應該是都屬於傷寒範疇。

狹義的傷寒，六淫風寒暑溼燥火，偏重於風寒之邪，因為感受風寒之邪感而即發的疾病。傷寒與溫病不一樣，溫病是“冬傷於寒，春必病溫”，它有潛伏期，傷寒沒有潛伏期，這是區別。這就是《難經·五十八難》中所講的“傷寒有五，有中風，有傷寒，有溫病，有熱病，有溼溫”中的傷寒。更狹義的傷寒是《傷寒論》原文第三條“太陽病，或已發熱或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，也就是太陽病的一個證型傷寒表實證，即麻黃湯證。所以傷寒的含義有廣義、狹義、更狹義這三重。

張仲景當時寫的《傷寒卒病論》，或者稱《傷寒雜病論》，原意是傷寒和雜病是融匯在一起的，不能分家，我們不能割裂開來。中醫講的整體觀，其中也包括了內外合病的問題。但是因為歷史的原因，現在變成《傷寒論》和《金匱要略》兩本書了，其實合在一起更加符合當今臨床的實際。

傷寒和溫病，現在我們很多時候是把這兩者對立起來的，我覺得這是不瞭解歷史。《傷寒論》除了講風寒的問題，講狹義的傷寒，還有很多溫病的內容，包括火逆辨證、火療法。傷寒有太陽中風，有太陽傷寒，還有太陽溫病。張仲景雖沒有出方，但把症候描述得很清晰，為後世溫病學奠定了很好的基礎。

隨著歷代醫家學術的見解、學術背景不同，對《傷寒論》就有不同的解讀。我覺得《傷寒論》它是開放的，沒有把那麼多東西講得十分完美，很多情況下只是給你一個方向，比如“當溫之，宜服四逆輩”，他沒有處方出來，這是他最高明的地方。我們看歷代醫家對傷寒的詮釋、發展：比如許叔微，他對《傷寒論》的解讀就特別強調我們現在講的八綱概念。到底是先有八綱還是先有六經？應該先有六經，六經其實涵蓋了八綱的概念，後世的辨證體系是源於六經的，包括衛氣營血、三焦、氣血津液等辨證體系都可以在六經辨證體系裡找到它的雛形或者找到關聯的地方。再看韓祗和的《傷寒微旨論》，就強調了伏氣溫病，那時候還沒有溫病學的形成。然後龐安時的《傷寒總病論》就強調了毒，溫病就特別強調熱、毒：從這裡可以看到學術在慢慢地演變。

最典型的是明清時代溫病學的崛起，其實我們認為溫病學是源於傷寒，發展於傷寒，最後比擬傷寒。其實葉天士提出的衛氣營血概念與傷寒的表裡經絡的治則大體思路應該是有關聯的。再比如吳鞠通的銀翹散、桑菊飲其實與桂二越一湯有關聯，看到了這個病由寒入裡化熱了，裡面有火的問題。傷寒裡有四承氣，到了溫病學就拓展了很多，宣白承氣湯、增液承氣湯、黃龍承氣湯等，所以說它其實把傷寒的方藥運用得非常好，但是又做了一些變通。傷寒是“下不厭遲”，仲景非常顧護胃氣，所以一定要大承氣湯證辨得很準確才下，否則就試探法用小承氣湯，看病人有沒有轉矢氣；但是溫病是“下不厭早”，只是把它做為一個驅邪的方，尤其講溼溫要下，由大便慢下到大便幹，角度不一樣，用法不一樣，方還是這個方，只是切入的角度不一樣。炙甘草湯也叫復脈湯，但是溫病學家在炙甘草湯上做了一點文章，去掉了溫藥桂枝、乾薑，加上龜板、鱉甲、牡蠣，就形成了後世的一甲、二甲、三甲復脈湯。葉天士、吳鞠通的醫案都大量運用傷寒的理法方藥，所以溫病學家對仲景是非常崇拜的。尤其是吳鞠通，他連寫作的方法都是照搬了傷寒的條文。

所以傷寒與溫病其實是不矛盾的，從學術上來講，他們一脈相承，傷寒裡有溫病的內容，但是溫病學家把其中的部分發揚光大，這應該說是中醫學術發展的里程碑。

二、現狀及困惑

現狀基本上是外感病不用傷寒的理法方藥，有種獨尊溫病的趨勢，像內科學裡風寒就不用麻黃湯、桂枝湯，用的是荊防敗毒散。還有一種趨向，本來是好的，但現在是有點偏了，傷寒對危重症、疑難病確實有指導價值，但對外感病的辨治作用被慢慢淡化。針對現狀，我們就要思考了，是《傷寒論》過時了嗎？是時代變化了，環境變化了，體質也改變了嗎？

我個人認為有幾個理由，第一個，我們可能受教育的影響，尤其在學校是西醫與中醫同步教學，就會覺得西醫講的炎症，兩個火吧，那就跟中醫的火掛鉤了，就是說白細胞多高、血沉多快、肌反應蛋白，那就是炎，那就是熱，然後就是清熱解毒好了。這些在西醫就用抗生素，在中醫就用清熱解毒劑，好像清熱解毒跟抗生素就畫了個等號。但就這一項來講，不一定就是這樣子的，你們有興趣的可以去查查上海中醫藥大學傷寒論教研室主任吳中平教授的論文，他有很多獨到的見解。那我們現在是不是熱證多呢？現在大家很多時候是在室內，人造的環境，寒邪，濫用抗生素的情況現在還好一點了，以前是有病就用，還有先預防一下用點抗生素的，包括工作、生活的壓力、熬夜等也是耗傷了很多陽氣，那麼造成人的體質越來越差，體質偏寒。

第二個就是大家的誤解,《傷寒論》裡麻附桂都是熱藥。其實《傷寒論》裡也有大把的涼藥，陽明熱證、實證，少陰病的熱化證，黃連阿膠湯、豬苓湯這些都是偏寒的，還有厥陰熱證、太陰病辨證的熱證。

再講方的問題，《傷寒論》的方麻附桂姜辛吳這幾味藥用的比較多，確實是偏溫，而且是將軍一類的藥，真正是有力量的藥才能夠治病，所以這些你臨床上用的到位的話，療效是非常棒的。

第三個還是把傷寒和溫病對立。其實傷寒和溫病不是對抗的，而是傳承的關係，我們講溫病大家也是傷寒大家。《溫病條辨》第一方按理說應該是銀翹散、桑菊飲吧，其實是桂枝湯，後來還有篇小文章特別講到了他為什麼要用桂枝湯做第一方，他講溫病的早期可能有短暫的惡寒，所以臨床上常常會出現一種寒包火的狀態，當然最關鍵的還是他對張仲景的崇拜，張仲景第一方是桂枝湯，他也是桂枝湯，這體現了溫病學家對《傷寒論》不是抗拒的，而是很好的傳承。

三、對《傷寒論》治療外感病的思考

我們回過頭來看《傷寒論》，面對現在的外感病，它有哪些方面值得我們再思考。我們是不是用溫病的幾個方就都解決問題了呢？中醫看外感病有什麼講究？

首先我們看發汗，太陽病肯定是汗法，“其在表者，汗之可也”，但是汗法有度，還要因人而異、因病而異。如果是傷寒表實，辛溫發汗、宣肺平喘，如果是中風表虛，那我們就叫桂枝湯來取汗，為什麼叫取汗不叫發汗呢？因為桂枝湯本身是止汗法，原文第53條和第54條講的營衛不和自汗者。如果要發汗一定要啜熱粥、蓋被子溫覆取汗，這兩條是必備的，沒有這兩條喝了桂枝湯也沒效果。大家學經典，除了原文要背熟，那些小字也一定要看，張仲景花了那麼多筆墨不是白寫的，後面就“如桂枝法”、“如前法”這麼簡單了。這個步驟講的很詳細，當然還有很多，如果要發汗有幾個方面的講究，所以講桂枝湯叫取汗，有條件的發汗。

還有表鬱輕證，我們講小汗，桂麻各半湯和桂二越一湯，除了小汗還有微汗，還有兼夾，怎麼去辨？所以我們看《傷寒論》就一個桂枝湯而言就考慮到它有六個兼證，有“項背強几几”的桂枝加葛根湯證，兼喘的桂枝加厚朴杏子湯證，陽虛的患者用桂枝加附子湯，胸悶的桂枝去芍藥湯證、桂枝去芍藥加附子湯證，身疼痛的桂枝新加湯證。還有比如麻黃湯證有兼內熱的大青龍湯證，兼內飲的小青龍湯證。所以說這些的變化張仲景為什麼要辨，因為它有兼夾，要考慮到他的痼疾，顧及到他的兼證的問題，綜合考慮，不能說治感冒就只給他發汗就好了。現在很多病人有基礎病，我們要考慮，要加減，要變通。張仲景給我們的是法，我們要繼承他的法，他有的我們用，有些沒說到的我們要活用。

還有講到汗法時是很考究的。怎麼樣發汗？“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除……”如果過溢的話就不行，如果不效就“後服小促其間，半日許令三服盡”。桂枝湯煮取三升，喝一次叫一服，喝三次把它喝完，那就是三服。如果還不效，“一日一夜服，周時觀之……乃服至二三劑”。一劑相當於我們現在三劑藥的量，一兩15g，原方是桂枝三兩，芍藥三兩，那就是要45g，所以大家都在問古代的藥量是不是用得很重呢？我個人理解張仲景是一劑藥煮好以後，沒有一次性服下，而是先服一升，一升200ml，汗出以後就好了，那就是說一般來講三分之一的劑量能解決問題就行了。那麼我們現在開藥是開10g到15g，其實是差不多的。如果他不出汗，我們就可以連著給。

還有忌口的問題。《傷寒論》原文桂枝湯裡講到“忌生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”，就是一切不易消化的東西都不能吃。因為在抗邪時是衛氣抗邪，衛氣滋養於中焦，要把脾胃保好，所以老百姓也知道感冒時要吃的比較清淡，就是這個道理，顧護胃氣。

還有表裡同病怎麼治？有些可能同治，有些分先後，仲景是強調外感病一般先表后里，這就很明顯與我們搞內分泌有關係。比如說糖尿病人，病人感冒一發燒，他就說他血糖高了，讓醫生幫他降糖，甚至說不要開感冒藥，那怎麼辦？《傷寒論》怎麼說，有表證先解表，血糖與表是有關係的，一外感血糖就高了，如果我們盯著那個血糖，加重降糖的劑量或者改藥，那等他感冒好了，應激反應消失，血糖會降的，一旦藥物沒及時跟進，病人就低血糖了。所以感冒對於降糖也是很重要的，現在我們都是堅持有表證先解表這個原則。

還有外邪的直中有很多的方法。我們現在看到的比如桂枝湯證、麻黃湯證，這種病人的體質是還可以的。現在很多得的感冒是隱性感冒，表現不出來，最典型的比如流感，西醫來講，一個家庭裡小孩和大人是一樣的，同樣一個流感病毒。但是中醫來看，體質不同，證型表現會有差異，如果你用一套方法肯定沒效。我前段時間感冒，咳嗽很厲害，一直也沒時間吃藥，過了大概七天，好了。《傷寒論》講的“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也”，一般體質好的儘量自愈，有時候也是對機體免疫的一個鍛鍊。但是沒多久，我先生感冒傳染給我了，兩個人都咳得很厲害，後來開了幾包中藥，他吃了很好，我吃了沒效。因為他是熱體，我是寒體，我是一著涼就拉肚子，他是大便挺乾的。之後我就沒吃了，最後怎麼好的呢？有個病人要告訴我個偏方，花椒蒸雪梨，燉熟了就喝湯吃梨。第一個晚上就感覺好了很多，一天吃一次，吃了三次，全好了。因為我的痰是泡沫樣稀痰，很寒。

還有一些老人家，可能一發病就是心功能不全。我媽媽有中風史，那次全家感冒了，她是沒有發燒的，但是精神狀態不太好，量血壓發現血壓比較低，實際上這個叫直中，心功能下降，血壓下降，心率也慢，趕快用獨蔘湯，就是紅參，喝了以後就血壓慢慢上來，精神狀態就好一些。我覺得就像“少陰病，脈微細，但欲寐也”，但是少陰也可以兼表，也可以用麻黃附子細辛湯，如果真的是裡證急要救命，當然我們就治裡為主了。

有的病人怎麼樣都不發燒，但手腳很燙，這是《傷寒論》裡講的肢節煩疼，“手足自溫者，系在太陰”，這是太陰中風的表現，其實也就是感冒，但是他的表現不像典型的把邪擋在外邊的表證階段，像這些體質的問題，我們都要考慮。

還有在表在裡的問題，表證一般先表后里，如果裡證急，就先裡後表。除了救陽氣之外，比如說像傷寒的太陽蓄血證，有桃核承氣湯證、抵當湯證，但是桃核承氣湯證仲景說“當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之”，如果抵當湯證還有表證，仲景直接就用抵當湯，因為裡證是急症。真武湯證也是如此，也有外感，病人出現脈浮、發熱，有人說這是陰盛格陽，但很多專家認為應該是兼表，但是這個時候不要解表，因為畢竟還是腎陽虛，陽虛水泛，所以提前用真武湯。

外感病辨證是很詳細的，有中風、有傷寒、有溫病，還有它傳不傳呢？仲景雖然講的太陽病是七天愈，但是還是以症狀為依據，“脈若靜者為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也”，傳不傳不是以時間定的，雖然《內經》講的是跟時間有關。

還有病性是要辨的，雖然是個外感病，“病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也”，前面講到的一般老人家得了外感是不發燒的，往往陰證多，寒證多，兼夾的情況。當然三陰病也可能發熱，或者是兼夾，或者是陰證轉陽，或者是陰盛格陽。一般來講三陽病都有發熱，太陽病的惡寒發熱，陽明病的但熱惡寒，少陽病的往來寒熱。

關於疾病預後，我們對外感病不要小看，一般都是有一個圓滿的結果，但有時候可能會出現一些轉化。我曾經講課也講過案例，病人大概兩個小時內由太陽病就轉化為少陽病，或者太少合病、太陽少陽合病，這是很快的。如果說沒有大礙的情況下，病人精神狀況差一點，可能是病人經過治療後將要修復的一個過程，有個反應，不要太緊張。還有表證的時間，一般是七天，如果正氣不足，可能久一點。

關於欲解時，《傷寒論》裡每個經都有欲解時，有的認為欲解時是給藥的一個最佳時期，或者病情加重的一個時期，總之是要關注這個點，這些都是寶貴的經驗。

還有方後的不良反應，比如麻黃湯可能出現衄血，其實點滴出血是沒問題的。張仲景講的麻黃湯與衄血的關係，你沒有通過開表，而它自然的衄血，那這個病可能就好了，這是一種情況。或者衄血以後病沒好，張仲景仍用麻黃湯，因為麻黃湯證還在，或者用了麻黃湯出現衄血後病就好了，所以這些都沒問題。吃藥後很可能有反應，尤其是疑難病，不是舒舒服服就解決了的。我的病人經常跟我講，藥吃了會拉肚子，但我很少開瀉藥的。我說這就是脾家實，恢復髒氣，正氣恢復以後在掃垃圾。這些病人雖然拉肚子，但是舌苔很厚膩，拉了一段時間後，舌苔就變得比較乾淨了。後來病人就說，前三天拉，後三天就不拉了。為什麼不拉了？寒溼都排完了。所以這些反應，如果我們早點告訴病人就不會耽擱治療，因為有很多病人自作主張就把藥停掉了。再比如桂枝湯，服桂枝湯，反煩不解，藥力不夠，病重藥輕，刺風池、風府，繼續再給桂枝湯，這些的經驗都非常寶貴。包括禁忌，沒有哪個方是萬能的，要辨證論治，像桂枝湯作為傷寒第一方，都有四個禁忌。

還有雜病與表證的失治、誤治等，《傷寒論》太陽病的變證涉及到有虛有實，虛證有心陽虛、脾陽虛、腎陽虛等，實證有結胸、髒結、痞證等，除了涉及體質以外，可以涉及到多個臟腑，也可以有虛實寒熱，還有關乎三焦、衛氣營血，包括軀幹四肢都可能有關係。這些都是外感病要考慮的。

還有調理方面也要講究，比如仲景講的重視陰陽，“陰陽自和者，必自愈”。醫生做的就是維護人的健康，維護他的功能，不是完全靠藥物來取代的，最後還是要靠他自身來解決問題，讓你停藥的才是最好的醫生。所以還是要慢慢恢復自身的機能，促進自身癒合。怎麼調護呢？關鍵還是保胃氣，《傷寒論》體現了仲景重視脾胃的思想，這對外感病來講是至關重要的。

還有很多外感病首先是發燒，疫證也好，外感病也好，發熱是最主要的一個表現。那發熱怎麼辨，說起來容易，做起來比較難。雖然陽病可以發熱，這個大家熟悉，三陰病不發熱，但是我講過也有一些特殊的情況，或者是假熱，尤其是一些危重病。還有陽浮太過，病人出現熱化，病由寒轉熱了，髒病轉腑了，或者兼夾一些表證，也可以發熱，其實六經病皆有發熱。

綜合起來，《傷寒論》對我們有這麼多的啟發，一個外感病要考慮這麼多東西，不是隨隨便便那麼簡單。

四、案例舉隅

1、案例一

16年10月份，病人是一個進修醫生的媽媽，71歲，銀行職員，持續低熱一年多，一直查不出原因。當時是說15年8月份時，她原發病是個感冒，當時體溫38.5℃，有鼻塞流涕，吃了西藥後，感冒症狀好了，但是留下了這種發熱，而且是持續性的。她的發熱有特點，白天發熱，晚上熱退。早上八點多開始發熱，體溫基本在37.5℃~38℃左右，五心煩熱，無明顯惡寒，不出汗。到了下午六點鐘，熱就退掉了，晚上都沒問題。而且人有點疲倦、乏力，口渴，半夜起來要喝水，耳鳴，頭暈，曾經發作過一次眩暈，吃飯沒問題，小便頻數，大便正常，舌質暗紅，苔薄白，但是有點齒痕，舌頭的根部是厚膩苔，脈沉細，有高血壓病，其他沒什麼問題。

我當時開的方，桂二越一湯合豬苓湯加減，我也沒見過這樣的病例，所以不開多了，先試三劑。吃了藥以後有改善，她感覺背部發熱不明顯，口乾也改善，情緒也好轉，但是到了中午背部還是稍稍有點熱。舌脈變化不大，舌暗紅苔薄黃，關脈是有點浮滑，但是尺脈是偏沉一點。繼守原方。第三診，病人吃藥之後小便次數明顯減輕，首診時她有些症狀沒講完，吃藥改善後她才告訴你，她腎區有一種灼熱感，而且她有點煩躁，小便多年失禁，每天要墊尿不溼，她說吃藥後改善很明顯，這個是讓她感覺非常奇特的。她下午兩點半感覺到發熱比較明顯，但是體溫是37℃。其他沒什麼，早上起來口乾飲水多，耳鳴也還是有的。繼續原方，但是我加了個補腎的藥，繼續吃，病好了，就再也沒有發燒了。

她有表證嗎？她的太陽病有那麼久嗎？一年的太陽病。我還是認為她病在太陽，原來的表證治療不妥，或者說是“下之太早”，涼藥把邪壓在裡面，表面上是不燒了，這個表證改善了。還有小便和肺有沒有關係啊？有，肺為水之上源，所以利水是一方面，本質也是給她解了肺。所以不要一說小便頻數就去補腎，去固澀，澀不住的，要從源頭來梳理。我對這個案例的體會，首先來講，這個病人是裡面熱，而且白天熱晚上不熱，白天熱是順著自然界的陽氣，到晚上陽氣下沉了，其實燒得也不是很厲害，白天那是有反應，晚上是到了陰分的時候她就沒有反應了。其實這個陽是想出來的，但是出不來，寒閉的話，裡面就熱，就好像表鬱輕證，不汗出而煩躁，甚至其身必癢，她不癢，但實際上是有衛陽鬱證。所以劑量不要用很大，本來應該開個小兒科的量給她，桂麻各半湯各取原量的三分之一，這是基本的要求。她的表鬱輕證是有證據的，她最開始發病是外感，治療後好像好了但是根沒斷。發燒與日出日落有關係，也代表了正氣相對應該有不足。考慮是一個太陰中風，跟脾有關係，少陰也不足，她還有陰虛，因為她有口乾，特別是晚上口乾，小便不利甚至有口渴，陰虛水熱互結，舌苔根部是濁膩的，膀胱氣化不行導致的氣不化津，氣不上承，所以就用了豬苓湯，而且營衛不和。同時也要考慮她的年齡，年長日久的話肯定耗傷氣津，所以在微汗的前提佐用清熱，再佐用一些去溼養陰，立足於太陽經和腑。

2、案例二

病人有八九十歲了，平時身體狀況還是不錯的，我當時去了解的情況，首先是反覆發熱加重，他有肺炎，血象也是中性高，當時是給的頭孢，吃了以後症狀有改善。因為他的太太要過生日了，他就想著把池塘裡的水換一下，站在水裡一個多小時，其實十月份已經也不是太熱了，然後就精力不支，寒熱又來了，又發燒。他吃退燒藥有效，但是又重複來，心身疲乏，白天嗜臥，不出汗，但是口也不渴，有點咳嗽，聲音無力，沒有胸悶，沒有喘，胃口不好，大便幾天沒拉，小便也多，心也煩，情緒低落，平素來講有點怕風，最近因為吃得少體重也下降。舌是淡紫的，有瘀，但是舌苔又是黃厚膩的。左關脈弦緊，但是尺脈和寸脈是弱的，右脈是偏澀，而且脈很怪，似有似無，好像有點絲線一樣。咽喉微微有點刺痛。病人嗜好菸酒，有高血壓，平時在吃藥，有糖尿病但是沒有規範的治療，血糖不是特別高，空腹是7左右，心電圖反映他還有心肌缺血。

我認為這還是個表證，表證未解而且腎陽不足，脈微細，但欲寐，精神狀態不好，要補腎陽，但是他裡面又有溼熱瘀，苔厚膩甚至有紫暗，所以我首先用的麻黃附子細辛湯，太少兩感證，既有少陰病，陽氣不足了，然後表證還在又受了寒溼。這是我的第一方，先把它拉上去。後面有茯苓四逆湯，本來是陰陽兩虛的煩躁證，但是在這裡主要是補心陽和腎陽，佐以祛溼，也用了葛根芩連湯在裡面。我開了兩個方，告訴他第一個方就扶正正氣，就像打仗，沒有正氣就打不贏，節節敗退，所以病拖了一個月。第二還是要驅邪，第二個方我用的是桂麻各半湯，加了瓜蔞、薤白，因為他有胸悶，心電圖也說明心臟有點問題，然後加了柴胡、黃芩來疏肝來清膽熱，我要他這兩個方交替服用。後來他兒子反饋，首先精神振奮起來了，然後發熱慢慢減輕。把他的正氣提了以後，我也考慮到雜病胸痺的問題，考慮表還未開，最後就一鼓作氣，小柴胡湯合青蒿鱉甲，把邪就踢出去就好了，燒也退了。

老人家年歲大，他又站在水中那麼久，肯定是受了寒的，病程拖得比較久說明正氣不足，而日久的話肯定腎陽脈也比較弱，我剛才講的若有若無的這種細脈，而且病人溼熱是有的，瘀也有的，最後因為正邪抗爭，白天燒不起來，晚上就出現陽鬱，在陰分之時正邪來相爭就出現夜間的寒熱。所以這個時候你再看到他一派熱象，舌象這麼厚膩，如果再用涼藥，那就是冰覆其邪，把邪鬱在裡面了。我覺得這個證還有亡陽，因為病人的狀態各方面都不太好，所以我覺得要提正，所以麻黃附子細辛湯，茯苓四逆湯。葛根芩連湯可以治療咳喘的，喘而汗出，無大熱者，可以用葛根芩連湯，大腸的熱也可以鬱肺。所以我雖然沒有直接清他的肺，但是這個方他們是相互的，我把兩個方交替使用，也是考慮到這個病人要補一補，要攻一攻，採取這種方法。

3、案例三

病人是個小朋友，本來是我一個學生的病人。病人最開始是發燒，體溫39℃多，咽不痛，但是有點鼻塞、流涕、咳嗽，醫生給了大青龍湯。基本上這個發燒，尤其是不出汗的，大青龍湯效果非常好。他很大膽，給病人石膏開了60g。燒很快就下挫了，但是又變成了低熱高熱交替。下午發燒，而且就是熱退以後早上又出現發燒，吃了一個星期的藥效果不太明顯。病人的媽媽說小朋友在學校和同學鬧矛盾，可能心情不太好。舌有芒刺，偏浮細弱的脈。血象正常，C反應蛋白是高的，血沉也快，查了支原體，沒問題，肺部有點紋理增粗，考慮還是一個上呼吸道感染，用了抗生素，吃了三天也無效。以上的內容就是我的學生打電話告訴我的。我覺得拖的時間比較長，另外也是一個往來寒熱，休作有時，正氣不支，所以用了小柴胡湯、柴桂湯。後來小朋友發燒的時間慢慢往晚上移了，下午燒38℃多，體溫雖然沒那麼高，但是還在燒，早上的話也是，就建議來廣州看一看。

結果我看到的完全是另外一番景象，完全不是什麼大青龍湯證、小柴胡湯證。小朋友面萎黃，精神很疲乏，汗不多，吃飯也少，手腳也不溫，舌淡，脈是軟的。整個人的正氣很弱了，所以我開了一個前面是桂枝加芍藥生薑各一兩人蔘三兩新加湯，益氣陰，後面是麻黃附子細辛湯。成人的量，讓他一劑中藥分幾次，就相當於把劑量分小了。回去吃了二劑以後，再沒發燒了，精神狀態就好了。

我這個學生是個臺灣生，其實還是挺棒的，後來他就發短信說，他怎麼沒看到這個病人有陽虛呢？他眼中這個病人沒有陽虛，因為他覺得小朋友一般火熱盛，而且他前面開始石膏用到了60g。我覺得這裡有一些概念，第一，大青龍湯是《傷寒論》裡開表力度最強的，麻黃用到六兩。第二，這個病是變化的，我不排除當初是太陽病，從太陽慢慢轉到下面，到後面看到的就是一個少陰病，所以外感病很可能幾天就會變，也有可能一年也不變。這個案例我考慮是太少兩感，病人發燒的時間逐漸由白天上午轉變到下午，從下午轉變到晚上，逐漸地打不贏仗了，正氣不支。治病要按照我們中醫的思維，不要見到炎症，見到體溫高，見到白細胞高，就一定是火熱，有時候恰恰相反，用溫藥反而好得更快，所以千萬不要有這種先入為主的概念。我們不能單純地用西醫的指標來判斷，我們當下對這個病人開中藥時，望聞問切，該是什麼證，我們就辨什麼，不要拘泥於發燒就不能用猛藥，其實是可以用的，甚至附子、乾薑一樣可以用。

4、案例四

病人是中山大學的一個博士後，發燒，全院會診，當時診斷不太清楚。他13年時肌肉疼痛，還有皮疹，發燒，反覆發作，發燒時體溫就是39℃~40℃。然後在中山醫院做了很多檢查，發現血常規三系的指標都是降低的，肝功能損害。當時做了很多培養，都沒有發現大問題，但是也發現有一些抗體、蛋白異常，比如說血清蛋白增高，抗體甲狀腺球蛋白有點偏高，甲狀腺的相關抗體偏高，但是甲狀腺沒問題，很擔心他是腫瘤或者是白血病，發現淋巴活躍，後來發現白細胞降低可能是用了增白劑引起的。病人出院以後又出現不明原因的肝損害，又住院，什麼檢查都做了，用了皮質激素，然後每次體溫降至低熱就出院，沒有恢復正常。反反覆覆的發熱，激素用了八個月以後就慢慢在減量。

他有次是因為溼疹找到中醫，考慮是陰虛發熱，給他用了藥以後發熱有改善，燒是退掉了，而且把激素停掉了。但是過了四個月，又復發，皮疹又出現，而且肌肉疼痛，發燒，也是燒到39℃~40℃左右。當時是13年5月8號，他經省中醫的某教授介紹給我，這些症狀都有，整個治療下來我其實也不是隻用一兩個方了。小柴胡湯，用小柴胡湯的過程中也用到了四逆湯，給他補陽氣，甚至還用了白蔥湯。有時候他經常說燒著燒到40℃以上了，怎麼辦？我就用大量的溫陽藥給他。我也用過麻黃升麻湯，這是《傷寒論》裡面最大的方，十四味藥，臨床上對一些複雜的病症有效。病人吃了藥體溫還在燒，但是還是有一些改善。他拉肚子，大便水樣，有泡泡，完谷不化，這應該是寒，所以我用四逆湯在裡面，但是他又有溼熱，所以處方在不斷的變，傷寒的方與溫病的方合用，這裡又有三仁湯的意思。後來又身痛，我這個方里用的是桂枝新加湯，桂二越一湯也有用，後面的白朮湯里加了蔥白。他這個病用溫藥的話，精神狀態會改善，肌肉疼痛也減輕，繼續吃，但還要給他清熱，有熱在裡面。後來症狀也慢慢改善了，而且精神好轉，偶爾也會有發燒，所以繼續吃。後來又用了小柴胡湯。這個病人整個治療過程中是沒有吃激素的，因為激素效果不好，堅持用純中藥，病人一直看了十診，一次一次地調，狀態就慢慢改善了。後來他上班去了，外派去加拿大了。去年的八月份回來了一趟，過來找我，當下的狀態很好，這三年裡沒有用激素，沒吃西藥，偶爾有一點皮疹但是能夠自行消去。

其實很多病不是我的專長，但是這些病，我們都可以立足於中醫的思維，立足於傷寒來治療。我傷寒、溫病的方都在用，不要拘泥，經方、時方也都可以用。這個病例我其實沒有什麼技巧，就是跟著他的證走，當然有一些基本的原則，這個病人是要扶正氣，天天來打仗，天天來跟他借，那借著藉著就沒氣了，而且抵抗力越來越弱，所以肯定反反覆覆，所以複雜的病症看上去是局部的，但是其實是整體的。辨明病機的基本要求就是我們熟悉《傷寒論》的六經辨證，這個病是不斷的在陽病陰病中進退，不是出表就是在少陽，裡重在治太陰和少陰，所以標本進退，謹守扶正祛邪，不跟著那些指標走，就是堅守中醫，堅守整體狀態，以人為本。扶正氣是我們的關鍵，當然扶正氣就是為了祛邪，祛邪不要忘記扶正。這個案例，通過六經辨證，從傷寒方棄用激素，治療的過程中反覆進退，一直堅持純中藥治療，疹、熱、痛等的症狀慢慢地緩解，而且獲得了比較好的長遠療效，所以這個案例非常經典。

我們對中醫藥理論要自信，對療效要自信，做不到不是老祖宗的不好，不是中醫不好，就剛才講的外感病，看似簡單的問題，其實很多病都跟外感有關，都用到了開表的方法，但是你怎麼去開，這很關鍵，而且要懂得經典互通。

翻譯：景鬆

校對：王春穎 蘇雪貞 蔡果宏

編輯：朱麗莉

聲明：

本文章來源於李賽美老師於2017年03月03日在中山市中醫院六十週年院慶的講課，由“中醫家”協助整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。

推薦下載：全新中醫家3.1.1。五十萬中醫人專屬軟件，只專注中醫領域。【社區】以醫會友，廣交天下同道。【工作室】助力中醫打造個人品牌，提升醫患互動，創建自己的工作室。【會議服務】全國中醫會議培訓隨時報名，輕鬆加入中醫名師互動圈!下載地址：http://www.zhongyijia.com.cn/down