四逆湯 (基礎方，代表方)
病機與證候分析
心腎陽衰厥逆證
陽衰失溫
四肢厥逆，惡寒蜷臥
心陽衰微，神失所養
神衰欲寐
腎虛及脾，火不生土
下利清谷
寒凝氣滯，升降失常
嘔吐、腹中冷痛
舌脈
舌淡苔白，脈微細
心腎陽衰厥逆證，簡稱陽虛厥逆。陽虛厥逆的主治證候分析，有兩個大的歸類，或者說證候特點。一個既然心腎陽虛，是陽虛的最嚴重的一個層次，所以在由中焦虛寒進一步發展，也可以到心腎陽虛。或者直接出現心腎陽虛，總之陽虛應該有一定的病程。當然這類情況，在一種陽氣短期內急劇消亡時，也可能出現。但慢性消耗性疾病過程當中，往往有一個病程，達到這個階段為多見。所以按照層次來講，心腎陽虛階段，原有的中焦虛寒表現，應該說仍然存在，所以吐利腹痛，中焦虛寒的一個基本特點，道心腎陽虛階段，還是會存在。但是嚴重了。嘔吐、下利清谷、腹中冷痛，這個實際上是由中焦虛寒，脾陽不足，發展到脾腎陽虛的表現。這是一個方面。
第二個方面，心腎的特徵，我們剛才說了，脈微細，但欲寐，微細的脈，但欲寐就是神衰失養，神衰欲寐。具體表現來說，在慢性病後期，這種似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能應，這種狀況。有些老年人陽虛到了後期，一種對外反應表情比較淡漠，看他像睡著了，又沒有睡著，喊他一聲能答應，但是反應非常遲鈍。這個說明陽虛以後不能溫養心神。陽氣精則養神，柔則養筋。心神失去溫養，就會產生這種心神衰疲的表現。脈像出現微細的脈。作為腎陽不足熱力來源減退，做基本的是四肢厥逆,，冷過肘、膝。四肢厥逆，惡寒蜷臥，這是陽虛失溫。達到厥逆一般認為是腎陽虛的基礎見證。臨床上往往病人睡了，天氣冷一點，睡一個晚上，上面的肘，下面的膝，都溫暖不過來。這個用詞來區別，四肢不溫，四肢清冷這個表現。
治法
回陽救逆
達到心腎陽虛，那是陽氣的根本衰了。所以治法要回陽救逆。回陽救逆就是挽回陽氣。相當於極度虛衰這種特點。
方義分析
君
附子
溫壯元陽
回陽救逆
臣
乾薑
溫中祛寒
助陽通脈
佐
甘草
益氣補中
緩和姜附的辛烈
調和藥性，使作用持久
方里用藥雖然少，歷代醫家在這方面討論很多。附子這裡張仲景用生附子，注意它是生附子。也引起了後世醫家的討論，認為這方里應該用生附子還是熟附子。熟附子柔和，毒性較小。古人不叫它毒性，當然認識到有毒性，但是認為溫燥，生附子藥效發揮快，說它斬關奪寨，回陽很快，回陽力量很強，有這個特點。
至於乾薑，認為乾薑守而不走，駐守陣地這種特點。兩個聯合，回陽救逆作用就很強。溫裡回陽力量很大。在討論文獻上，多數醫家認為還是用生附子，而生附子和乾薑、甘草在一起煎了以後，會緩和他的烈性。但是比制附子它又發揮作用迅速，溫陽，回陽救逆力量較強。是有這個看法。
附子、乾薑相須，是這方里的一個主體結構。還有的醫家認為甘草很重要，甚至於把甘草作為君藥。這又是一種說法。這還是在方論討論當中。包括柯韻伯這些在內的好幾位醫家都這樣看法。認為陽虛，陽氣不足要回陽救逆，它虛這個本質也很重要。特別附子乾薑和甘草同用以後，甘草在其中對它穩定的化生陽氣，認為很重要。甘草多數看法是佐藥。它補氣，體現了附子乾薑配甘草，內生之寒，溫補結合。調和藥性，使作用持久，適合於慢性病持久服用。
近來附子的用量，也有很多討論，從古代也有這個討論。有些人用四逆湯，有的經驗報導，附子最多達到過150克，用四逆湯配，當然很多不主張這麼多。應該初起從小劑量開始，逐漸增加。有的參考書說從6克開始。逐漸增加。這個用的也就是一種漸進當中，觀察它的反應。過去人們像用緩治法，像腎氣丸的運用也是，儘管附子桂枝量很小，但從一丸開始，慢慢增加，口乾舌燥，你稍退一點，停食。摸索這個量。這個大家覺得也應該四逆湯從小量開始，從6克開始，逐漸增加。我們臨床上，四逆湯這種結構也經常用。這個跟有些地區可能也還有關係。附子用量我們平常開始往往都是10克或者10克以上，當然你要採取制約它的毒性、副作用，這些相關方法，但除了量上控制以外，炮製，煎熬的方法，煎法、服法，這都應該注意。煎法，過去都講究先煎，這些年來應該說，附子的炮製加工，對它控制毒副作用，起很大作用。一般來講，臨床上炮製以後的，先煎時間不必像過去，有的說到兩個、四個小時。都不用這麼長時間了。我在臨床一般都是先煎，量大長一點，半小時，量小，你用個10來克的話，一、二十分鐘夠了。所以遇到有些醫生說，現在炮製的附子，他不先熬，應該說先煎更保險一點。特別像和甘草這類同煎，從現在實驗證明，可以緩和它的峻烈之性。
這類方服用，或者溫服，甚至於冷服，也可以控制它的毒副作用。所以附子運用當中，你要看用生附子，還是熟附子有關，用量也有關。對於它烈性的控制。生附子煎熬時間肯定要長。同時我們有些緩治用的時間長的，還和芍藥相配，配伍一定量的芍藥，減緩它的溫燥。
配伍特點
心脾腎兼顧以溫補心腎陽氣為主，溫陽與補氣結合而使先後天互生。
辨證要點
(基本表現的陽虛）四肢厥逆，（心陽不足）神疲欲寐，舌淡苔白，脈微細。
回陽救逆的基礎方。
附方：通脈四逆湯
組成
四逆湯倍乾薑，附子適當加量。
功用
破陰回陽，通達內外。
主治
心腎陽虛，陰盛格陽證。下利清谷，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，或吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲厥者，加豬膽汁半合，名通脈四逆加豬膽汁湯。
附方，通脈四逆湯是用來治療心腎陽虛，陰盛格陽證。我們在前面講到反佐用藥，反佐方法時曾經舉到過相應的病例，也是陰寒內盛，格陽於外，所以證候當中反應的這種四逆湯證，本身是裡寒，四肢厥逆，惡寒蜷臥，可以下利清谷，這些基本表現，脈微欲絕，但加上有外熱表現，身反不惡寒，其人面色赤，是一種真寒假熱，其臨床上掀衣被這種表現有，但很多表現的為一種煩燥，局部面紅，特別精神上一種煩燥，這個多見一些。所以用四逆湯倍用乾薑，一兩半變三兩，附子一枚變成大的。這其中是增強了姜附的力量，尤其加倍的乾薑。這實際上體現了一種固守中焦，因為乾薑勢守而不走，固守陽氣。附子走十二經，走而不守。所以兩個同樣加量的時候，特別重視乾薑。是和這種守而不走的特點有關。
運用
這方叫通脈四逆湯，運用的時候，利用反佐方法，可以用通脈四逆加豬膽汁湯。這是四逆湯附方，很有代表性的一個方。
附方：四逆加人蔘湯
組成
四逆湯加人蔘。
功用
回陽救逆，益氣固脫。
主治
心腎陽虛，惡寒蜷臥，脈微而復自下利，利雖止而餘證仍在者。
歷來有一種看法，像柯韻伯《傷寒來蘇集》的作者，他認為四逆湯裡邊本身就有人蔘，他說《傷寒論》上有些方，是傳抄當中抄掉了。他用來作為根據。他說茯苓四逆湯裡就有人蔘。但是做為傳抄也好，四逆湯的系列裡本身有四逆加人蔘湯，說明四逆湯裡頭沒有人蔘，需要用他才加。針對這個說法，也有醫家認為，桂枝加桂湯，不是本來就有桂枝，又加了桂嗎？四逆加人蔘，可以是四逆湯裡本來有人蔘，又加人蔘。心腎陽虛更重了，增加補的力量。但多數人認為四逆湯本身裡邊，原方沒有人蔘。所以陽氣虛衰重了，防止它的氣脫而加人蔘。
所以它組成是四逆湯加人蔘。功用在回陽救逆基礎上，增加益氣固脫的力量。所以心腎陽虛，惡寒蜷臥，這是原有四逆湯證的代表，脈微而復自下利，利雖止而餘證仍在者。本來下利止了，應該說陽氣來複，其它四肢厥逆，惡寒蜷臥這些仍然存在。那說明它不是陽復，不是陽氣來複以後利止，而是無利可下。也就是說，陽虛達到陰液也不足了。更重了。在四逆湯基礎上加人蔘，能夠氣陰雙補，既能補氣，又能益陰。所以仲景的一味藥變化，病機輕重相應的變化了。
附方：白通湯
組成
蔥白四莖，乾薑一兩，（生）附子一枚。
功用
破陰回陽，貫通上下。
主治
心腎陽虛，陰盛戴陽證。手足厥逆，下利脈微，面赤者，若利不止，厥逆無脈，乾嘔，煩者，加豬膽汁一合，人尿五合，名白通加豬膽汁湯。
白通湯是比較有名的四逆湯加減方劑。這個特點裡面是加了蔥白，沒有用甘草。它用於戴陽證。功效破陰回陽，還是回陽救逆的意思。貫通上下，它又陽氣通暢，通陽。否則陰寒內盛，格陽於上，出現戴陽證。出現心煩，陰盛戴陽面赤，在原有的四逆湯證基礎上，手足厥逆，下利脈微，這個基礎上，厥逆無脈，用白通湯還可以加豬膽汁、人尿。用白通湯體現面赤上部為主，戴陽於上，所以要通陽。在溫陽祛寒的同時，通陽治療戴陽證，用蔥白能夠溫陽，能夠通陽。
甘草，甘者緩也，容易阻滯，所以這樣一個調整。
這是分別針對像通脈四逆湯是陰盛格陽，白通湯是陰盛戴陽證。
附方：參附湯
組成
人蔘四錢，附子炮三錢，用水煎服。陽氣脫陷者，倍用之。
功用
益氣回陽救脫。
主治
陽氣暴脫證，四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脈微欲絕。
參附湯是常用方，這種基本的配伍結構，要了解它配伍的含義。首先一個前提，用在參附湯裡的附子、人蔘量都較大。特別人蔘有獨蔘湯，獨蔘湯是益氣救脫的。加了附子以後就益氣回陽救脫。獨蔘湯治療大多是由失血形成氣隨血脫，大失血形成氣隨血脫。參附湯針對的是陽隨陰脫，大汗、大吐、大下。這類引起的陰液損傷，陽無所附，陽隨陰脫這種特點。所以參附湯的主治，由兩部分構成。一部分氣脫證，氣脫反映出呼吸微弱，脈微欲絕。那是現在相當於呼吸、心跳，心肺功能的衰竭，因為做為氣來講，上出喉嚨司呼吸，宗氣貫注於心脈要行氣血，氣要脫了，呼吸微弱了。氣血靠心氣推動，脈微欲絕，這體現出典型的氣脫證，當然氣脫其它方面還可以見到很多表現，但這個是最基本的兩個症。歷來把它看做用獨蔘湯的基本根據。陽脫是在氣脫的基礎上，因為陽氣暴脫，首先是個氣脫的前提，再加上陽虛的寒像。這裡用四肢厥逆，冷汗淋漓，大汗陽隨陰脫。陽脫失溫，出現冷汗淋漓，四肢厥逆是陽虛到一定程度，所以四肢厥逆，冷汗淋漓，加上呼吸微弱，脈微欲絕就成為陽氣暴脫的基本表現。
所以人蔘、附子，參附湯分別針對的氣脫與陽脫，陽脫仍然適溫補結合，所以這個方這兩味藥相配，建立在用量較大的基礎上。不是說一味藥它就叫獨蔘湯，或者組合附子就叫參附湯。和用量來決定。真正想臨床用益氣救脫，我自己覺得這裡人蔘四錢都還不夠的。
我們過去在基層，獨蔘湯，參附湯經常使用的，人蔘有時候用到二兩，更不要說現在人蔘質量差，人工培養的，不像過去地道好人蔘這樣子，所以用量要較大。人蔘、附子之間既有分工，益氣、回陽，共同合作救脫，同時相互的配伍，配伍意義古人總結得很有意思，有一副像對聯一樣的，人蔘得到附子，瞬息化氣於烏有之鄉，附子得到人蔘，傾刻生陽於命門之內，就像一副對聯。人蔘補氣的，要化氣挽回這個氣脫，得到附子以後，附子走十二經，使它益氣救脫作用很強很快，他形容瞬息化氣於烏有之鄉，瞬息就是一眨眼的功夫，已經沒有了的氣又產生了，附子是溫陽的，補充全身熱力來源，但是需要物質基礎。所以附子得到人蔘，它溫陽也很快，傾刻，像東西一倒這麼快的時間，生陽於命門之內。這實際上就是參附湯的方義分析。既有分工，又有合作，協同。這樣達到一個益氣回陽救脫的作用。
回陽救逆的一類方，就四逆湯一個方，包括一些附方。回陽救急，現在不做為一類方討論。