(一)大陷胸丸證

原文：

結胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸。

大黃半斤葶藶子半升,熬芒硝半升杏仁半升,去皮尖,熬黑

上四味,搗篩二味,內杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如彈丸一枚,別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之。一宿乃下,如不下,更服,取下為效。禁如藥法。

[提要]

論結胸證偏於上的證治。

[闡論]

本條的“結胸者”,是指具有結胸的胸中結硬證候而言。“項亦強,如柔痙狀”,是指其人項背強急,俯仰困難,自汗出而好像“柔痙”的症狀,反映出不獨胸中水熱膠結,而且邪阻津液,失於濡潤,以致經脈不利,頸項強急。由於水熱在裡蒸騰,故兼見汗出。本證是水熱互結,停聚於上所致。治用大陷胸丸峻藥緩攻,逐水破結,可使上部津液通達,項強變柔,故曰:“下之則和。”

大陷胸丸是大陷胸湯加杏仁、葶藶子、白蜜而成。此證水熱膠結,勢甚於上。項強如痙,故用苦鹹寒之大黃、芒硝,瀉熱破結;甘遂峻逐水飲,破其結滯,合硝黃以疏通水熱之膠結,為本方之主藥;葶藶子瀉肺,杏仁利肺,使肺氣開豁疏利,水之上源通暢,其凝結於高位的水熱之邪,隨氣瀉下,而盪滌無餘。本方是逐水峻劑,又恐一掠而過,不能盡除其邪,故配以白蜜之甘緩,又每次只服一九,更使峻劑變緩慢。本方製劑與眾不同,系採用煮丸之法,並配用白蜜煎服,使藥力緩緩而行,留於胸中,驅邪而不傷正,此乃峻藥緩攻之法。蓋熱痰結盛非峻藥不能逐飲破結,而邪居上位,又非緩劑不能搜盡上之邪,故遵“在上者,治宜緩”之意,變大陷胸湯為丸劑,以盪滌之體,為緩和之用,所以本方是峻藥緩攻的代表。方後注曰:“一宿乃下,如不下,更服,取下為效。”這與大陷胸湯方後注曰:“得快利,止後服”顯然有湯峻而丸緩之意。

本證是屬大結胸證,邪結偏上位者。本方是大陷胸湯之緩劑,服後“一宿乃下”。若不下者,可以繼續再服,直至瀉下邪去方可。但須注意,本方雖可“更服”,但也不可過服,以防傷正。

大陷胸丸與大陷胸湯證,皆屬於大結胸證,應注意掌握其辨證要點。臨床表現有硬滿疼痛,按之石硬,重者兼潮熱大便祕結等。病性皆屬熱證、實證。但病位則有上、中、下三者不同。

病位居上者,為邪結上位,見“結胸者,項亦強”,是大陷胸丸證。病位居中者,為邪結在中,見“心下痛,按之石硬”是大陷胸湯證。病位居下者,為邪結範圍廣,內涉於陽明,見“從心下至少腹硬滿而痛,不可近”病變從胸至腹,是大陷胸湯的重證。

筆者臨床應用

凡“大陷胸湯”條下所裁之諸陷胸湯證,體質偏弱,正氣偏虛,以及病位偏重於上者,可以本方化裁治療。

(二)小陷胸湯證

[原文]

小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。(138)

黃連一兩半夏半升,洗栝樓實大者一枚上三味,以水六升,先煮栝樓,取三升,去滓,內諸藥,煮取二升,去滓,分溫三服。

[提要]

論小結胸的證治。

[闡論]

小結胸病多為表邪入裡,或表證誤下,邪熱內陷,與心下之痰相結而成。“正在心下”說明小結胸的病位比大結胸“從心下至少腹”的範圍為小,僅侷限於心下(胃脘部);“按之則痛”,說明小結胸的疼痛比大結胸為輕,心下硬滿,按之始痛,不按不痛;“脈浮滑”,浮主陽熱,其結為淺,滑主痰熱,其結未深,屬痰熱互結,病勢輕淺,故稱小結胸病,治用小陷胸湯,以清熱化痰、開結止痛。

小陷胸湯具有辛開苦降、清熱滌痰散結之功。其中黃連苦寒,能瀉心下熱結;半夏辛溫,善滌心下痰飲;栝樓實甘寒滑潤,除能蕩熱滌痰、導痰開結以下行之外,尚可助黃連清熱,協同半夏化痰。三藥配合,相得益彰,使痰熱各自分清,結滯得以開散。本證與大陷胸湯證相比,則有大小、緩急之分。本證黃連之清洩熱結,輕於大黃之瀉熱破結;半夏之化痰開結,緩於甘遂之滌痰逐水;栝樓實之清熱潤下,輕於芒硝之軟堅瀉實。故本方較大陷胸湯為緩,所以名小陷胸湯。可見方有大小,藥有峻緩,同名“陷胸”而有大小不同。

小結胸證與大結胸證的異同:二者皆為熱實結胸,但邪結有深淺,證候有輕重,病勢有緩急,病位有大小,故有大、小結胸之分別,應進行分辨,論治才有準則。大結胸證是熱與水結,病位在心下至少腹,證見硬滿疼痛;脈見沉緊,證重勢急,所以治療當瀉熱逐水,用大陷胸湯;小結胸證是熱與痰結,正在心下,證見按之則痛、脈見浮滑,證輕勢緩,所以治療當清熱滌痰,用小陷胸湯。小結胸病的“按之則痛”是指不按不痛,但臨床上每遇到有不按亦痛者,不過痛勢比較輕微,餘在臨床上就常遇到這類病人。此外,除本條敘述的證候外,還可有舌紅、苔黃滑或黃膩等,皆可作為辨證的依據。筆者體會:小結胸證類似胃脘痛屬於痰熱致病者,採用本方治療效果為佳。正如陸淵雷說:“小結胸與痞,俱是胃炎。故其證極相似,但小結胸多黏液耳。”若從小結胸證的表現“正在心下,按之則痛”來看,與現代醫學中的急慢性胃炎的上腹部疼痛、脹滿,以及上腹有壓痛等症狀和體徵基本相符。

小陷胸湯以栝樓為主藥,並取先煎,後納諸藥,可增強化痰開結下行之力,故常見藥後熱除痰消,大便排出黃色黏液,病亦隨之而愈。栝樓甘苦而寒,具有清熱潤肺、化痰散結、導滯滑腸、活血化瘀、通痺止痛的作用。仲景有時用栝樓實,有時用栝樓根。因根與實的功用各有異同。

用根者,根長於生津止渴、降火潤燥,專治口渴;用實者,多以開結、化痰、通痺、止痛、降氣,此之經驗,臨床當深入體會。仲景用栝樓止痛除本方外,尚有《金匱要略》中所載的栝樓薤白白酒湯和栝樓薤白半夏湯治療胸痺疼痛,都以栝樓為主要藥物。以上皆說明栝樓有化瘀止痛的作用。此外,栝樓也是治療乳癰的常用藥,與蒲公英、乳香、沒藥等同用,效果較好。餘又常用栝樓配合當歸、生芪、通草、漏蘆等用來催乳,臨床效果滿意。又據現代藥理證實,栝樓對癌細胞有一定的抑制作用,並有栝樓皮的效果優於栝樓仁之說,而筆者臨床則常用全栝樓。如1985年10月治一個年已70歲的男性病人,他因患胰腺癌於某院手術,雖剖腹但因病灶廣泛而未行切除術,術後創口癒合,出院後要求中藥治療。證見心下痞塞,脹滿不適,時有疼痛牽引背部,噁心嘔逆,口苦且幹,但飲水不多,不欲飲食,大便乾燥難解,體質消瘦,舌紅絳少苔,脈沉弦。證屬痰熱互結,心下痞塞,故取半夏瀉心湯合小陷胸湯化裁,以清熱滌痰,開結消痞。在治療過程中全栝樓是始終必用之品。治療三月,疼痛基本消失,服藥半年,複查,病情穩定。追訪四年未見覆發。

筆者臨床應用

(1)治急慢性胃炎:證見胃脘隱痛或脹滿悶痛,伴有噁心欲吐。大便祕結,口乾舌紅,苔淡黃且膩,脈弦滑等,為應用本方的指徵。若兼有心煩胸悶者,可合入梔子豉湯,開鬱清熱除煩;疼痛為甚者,加元胡、川楝子、香附理氣止痛;兼肝鬱痛引脅下者,可加入柴胡、白芍解鬱止痛;兼噁心嘔吐者,可加陳皮、竹茹、生薑等降逆止嘔之品;兼嘈雜泛酸者,可加烏賊骨制酸止痛;兼口乾少津(胃酸缺乏)者,可加烏梅、白芍、甘草、麥冬,酸甘化陰而生津。以上方法經常用於治療胃炎,屢用屢效。

(2)治膽道感染:筆者治療慢性膽囊炎,證見脘腹疼痛牽引右脅,時時欲嘔,口乾且舌苔黃膩,脈弦滑等,屬痰熱鬱結者,以本方合小柴胡湯,加枳實、竹茹,效果理想。

(3)治慢性肝炎:慢性肝炎,兼有痰熱中阻者,證見胃脘脹滿,按之疼痛,苔黃膩,脈弦滑等,小陷胸湯合小柴胡湯加茵陳、梔子取效。

(4)治急慢性氣管炎:咳嗽痰稠,胸痛伴喘,表證未解,屬風寒外束,痰熱內阻者,本方加杏仁、甘草、麻黃。咳嗽痰稠色黃,胸悶喘急,兼身熱者,本方合麻杏石甘湯。

(5)治慢性萎縮性胃炎:胃脘痞滿,口乾,便燥者,本方加柴胡、杭芍、烏梅、枳殼。

醫案選錄

醫案一:胃癌待查

一老婦人,五十餘歲,心下胃脘部疼痛,且痛時有包塊鼓起,形如饅頭之半,心疑為癌患而甚畏俱,即往醫院欲作鋇透。在等待作鋇透期間,因疼痛加劇不可忍耐,而請中醫診治。脈見弦滑,舌質偏紅,苔黃不甚厚,胃脘雖痛但按之不硬,大便不爽,遂辨為小結胸證。服小陷胸二劑後,大便瀉下黃涎甚多,痛止而包塊消失。後作X線鋇餐透視,查無異常。(《傷寒論詮解》)

醫案二:慢性胃炎

吳某,男,50歲,1987年7月21日初診。

素患慢性胃炎,時輕時重,病已三、四年,胃脘疼痛加重月餘,脹滿悶痛,牽引右脅,按之疼甚,噁心欲吐,不能進食,服西藥及中藥溫中止痛湯劑效果不顯,疼痛反有漸重之勢,大便幹燥,苔淡黃厚膩,舌尖紅,脈沉弦。證屬痰熱鬱阻,升降失常而致,治以開鬱瀉熱止痛。宗小陷胸湯化裁,方用:全栝樓15g,清半夏10g,黃連6g,柴胡10g,炙草6g,炒枳殼10g,香附10g,黃芩10g,竹茹10g,水煎溫服,進藥四劑,大便通暢,排出先幹後稀之便,挾有黏液,而後痛止,調理而愈。(聶惠民醫案)

醫案三:慢性萎縮性胃炎

張某,男,64歲,2000年1月5日初診。

自述患胃脘脹痛三年,加重十天。胃脘脹痛,痞滿嘈雜,時有噯氣,冷酸,大便滯而不暢,每遇惱怒則病情加重。舌質紅、苔白、脈弦。胃鏡檢查:黏膜病變(++),活動性炎症(十+),慢性炎症(++)。病理活檢:炎症(+++),異型增生(+),幽門螺稈菌抗體檢測(+++)。

病理診斷:胃黏膜顯慢性炎症,部分腺體輕度異型增生。中醫辨證:肝鬱胃熱,氣機不暢而致胃脘痛,治以解鬱和胃,宗小陷胸湯化裁,治療二個月。臨床症狀:疼痛明顯減輕,痞滿、嘈雜泛酸等症消失,大便如常,胃鏡檢查:黏膜病變(+),活動性炎症(+),慢性炎症(+);病理活檢:炎症(+),異型增生消失,幽門螺桿菌抗體檢(-)。