'經方中醫師王曉軍談解讀溫膽湯與經方合方治療失眠的臨證體會'

原標題：王曉軍談失眠的治療體會

今天晚上，感謝小榮兄給我這個機會，在咱們群裡面，讓我談一點自己在失眠治療上粗淺的經驗。有很多不對的地方，歡迎大家批評指正。其實呢，前面的幾位學兄，已經把關於失眠的問題，已經討論的非常淋漓盡致。我呢，今天，可以說是做個小小的補充，因為，失眠，咱們中醫同道都知道，在臨床上是非常常見，算是疾病吧。因為，中醫對於疾病的界定，不能沿用西醫那一套。失眠其實只是一個症狀，但是，很多患者，把失眠作為主訴，來找我們求診，我們只好把它作為疾病來治療了。

那麼我感覺應該還是先從方入手，先談一些用方的體會，這樣我感覺大家會有興趣一點。然後，我再談談在失眠治療過程中的一些小小的體會，或者淺見吧。因為，之前我們的這幾位學兄，已經把方劑講的比較全面了。

我小補一下，你比如說格非老弟談到了溫膽湯，尹周安醫生也談到了溫膽湯。我感覺，還有一張溫膽湯的加味方，有必要跟大家也介紹一下。這張方，就是竹茹溫膽湯。竹茹溫膽湯，是龔廷賢的方。

他的《萬病回春》和《壽世保元》這兩部書都收錄了這個方。那麼，從這個角度上看呢，龔廷賢先生是非常重視這個竹茹溫膽湯的。那麼，這張方他是怎麼加味的呢？我們看一下它的藥物組成。

他加了六味藥，我把它分為三組。

第一組，就是加了柴胡、香附，我把它叫做疏肝理氣組；

另外一組是人蔘、麥冬，這個是補氣養陰組；然後，又加了黃連、桔梗，這個是調氣清熱組。他加了三組六味藥，那麼這個方呢，我們看看它的結構。

溫膽湯本身是清熱化痰，調氣安神的。

黃煌老師經常告訴我們說，溫膽湯是“壯膽湯”，用於治療PTSD（創傷後應激障礙）。但是，龔廷賢在這裡又加了三組，又加了補氣養陰、理氣化痰、疏肝解鬱的。那麼，他原治“傷寒日數過多，其熱不退，夢寐不寧，心悸恍惚，煩躁多痰而不愈者”。

但是，日本漢方醫家，說是用於熱病過後，已經過去了小柴胡湯證，但是又比竹葉石膏湯證偏實一點，同時，卻伴有面頰潮紅、咳嗽以及脈滑、舌白者。這個是日本漢方醫家對這張方的一個定位標準。

那麼，我們再回過頭來，以藥測證，來觀察下這張方的定位究竟在哪裡。我們有句話叫“盡信書不如無書”，只看古人所謂的主治證候，所謂對方劑的理解，還是不夠，因為我們怎麼樣都要切於實用。柴胡、香附調理氣機；我們把理氣藥，理解為放鬆神經的一個組合。凡是理氣藥，都有舒緩神經系統的一個作用。

失眠其實就是緊張，就是一種神經、肌肉的緊張造成的。我們看睡怎麼寫的，一個目，一個垂，目垂了才能睡。那麼目怎麼垂呢？那只有放鬆嘛。你只有放鬆了，才能垂下來。那麼柴胡和香附呢，就能達到放鬆的目的。

柴胡對於大腦，它是有舒緩作用，舒緩神經，讓你神經系統放鬆，鬆弛了，就能幫助睡眠。那麼，人蔘、麥冬幹嘛的呢？人蔘、麥冬，就是能夠增強胃腸道的消化機能，同時，能補氣、補津液。我們大家都知道，張仲景用人蔘，就是用於汗、吐、下之後，津液不足的狀態；而麥冬呢，可以讓人長肌肉、補氣力、悅顏色、續絕傷。為什麼能這樣呢，因為它就能夠補充人體的物質基礎。

而黃連呢，就很好理解了，其實就是一個除煩的。

黃老師的《張仲景五十味藥證》裡，把黃連定位為：煩悸而心下痞；這個煩呢，是一種充血性的煩，也就是實性的煩，所謂的溼熱。什麼叫溼熱啊，熱呢，就是充血；溼呢，就是一個局部的滲出，那只有在充血的情況下，才能會有滲出，所以說，用於充血性的滲出造成的煩。所謂的悸，也就是由於充血也好、滲出也好，代謝增高之後，引起的心動過速。病人會感覺心煩不安，心悸莫名，同時，心下又痞。為什麼心下痞呢？其實就是因為胃口充血，胃炎了嘛，所以造成的心下痞。

而桔梗，用傳統的理解方法呢，它是所謂的“舟楫之劑”，古人認為它有升提的作用。我們把推理性的東西暫且放下不論，桔梗在這裡能夠排膿，所謂的排膿，就是抗滲出嘛，同時，它能夠調理氣機。你看，桔梗和枳殼經常在一起用，就是一個升，一個降，它有調理氣機的作用。所以說，溫膽湯所謂的壯膽、化痰、理氣、安神，再加香附、柴胡的放鬆神經，人蔘、麥冬的調節代謝，補充物質基礎，又加上黃連的抗充血、抗滲出、除煩、治心下痞，以及桔梗的調理氣機。

可以說這張方子，能夠大大拓展溫膽湯的應用範圍。大家知道，熱病之後，對於機體本身來說是殺敵一千，自損八百。最後雖然痊癒了，或者說大勢已去，但是呢，就好像是大戰之後，我們需要恢復國計民生，這個時候，身體需要一個時間段的休養才能達到這個目的。然而此時體液是不足的，正氣受到了一定的損傷，而人蔘、麥冬就派上了用處；那麼餘熱不淨，黃連就有了用武之地；而氣機不調，升降失常，桔梗也就有了用藥的指證和必要；柴胡、香附再來一個放鬆和舒緩。這樣一來，這張方子的應用指徵，就已經非常明確了，可以與十味溫膽湯、高枕無憂散、黃連溫膽湯，作為一個很好的補充。

同時，我還發現，其實，在熱病的後期，出現的還不止溫膽湯證。我們知道，現在由於抗生素的使用也好，加上一些西醫理念對於基層醫生的洗腦也好，造成了大家會用一些苦寒的藥物，或者一些抗生素，甚至激素等等這些藥物治療。那麼高燒退了，熱勢也去了，但是，會遺留下什麼問題呢？一個是吃不好，二個是睡不好，再一個是疲勞、乏力。

那麼，這個時候，假如患者以失眠作為主訴，來找我們就診，同時伴發有食慾不佳，也就是納呆；同時，有身體的疲倦，還有心下痞悶。

其實，我們這個時候，我們就依照“胃不和則臥不安”的思路，用半夏瀉心湯來調整。假如患者痰溼症狀比較明顯，並且易做噩夢，容易暈車、恐高，半夏體質傾向非常明顯，我們依然可以用半夏瀉心湯合方溫膽湯。有的時候，如果溫膽湯證不是很明顯，就是痰熱證也不是特別明顯，那麼我們用半夏瀉心湯就可以解決了。

大家不要以為半夏瀉心湯，只是一張治療胃病的方，其實，它一樣可以治療失眠。因為它裡面，大家都看到了，有黃連、黃芩、半夏，跟黃連溫膽湯有類似的地方。

同時，我還根據這個思路延伸性地用甘草瀉心湯來治療這種失眠。思路是什麼呢？就是患者一般會發現第一個是有明顯的口腔潰瘍，或粘膜損害；或者是體檢的時候，有糜爛性胃炎啦，或者有腸炎啦等等；以及複發性的口腔潰瘍這種伴發症的時候，我就會選用甘草瀉心湯。用方思路呢，就是甘草瀉心湯作為消化道的黏膜保護劑和修復劑，同時，又見神經系統的不安定，以這個作為指證和思路來運用的。這個思路呢，還是來源於日本漢方醫學，他們用甘草瀉心湯來治療夜遊症。

我根據這個，認為這個方子是中醫的精神神經安定劑。非常有意思的是，我最近還看了一個患者，男性，43歲左右，失眠大概二三十年，非常頑固，到最後不願意治，感覺喪失信心了。他老婆在我這裡看，治療月經延後，淋漓不盡，調治的效果還可以。於是，他老婆就介紹他過來看。我一看這個人就愁眉苦臉的，人很疲憊，好像是機車修理工，整晚整晚的睡不了，據說一個晚上也就2、3個小時的睡眠。

他還告訴我說呢，容易拉肚子，涼的、熱的都不行，反正，稍微不注意不容易就拉，一天好幾次。拉的時候，肛門還有灼熱感，同時肚子還脹氣，越脹越睡不著，典型的胃不和則臥不安。這一次，感冒了，之後呢燒也退了，吃了西藥，打了點滴，肚子脹氣，口腔潰瘍。然後，我當時就一個念頭，就是甘草瀉心湯，合上梔子厚朴湯，因為他心煩腹滿，臥起不安，非常符合。當時，我跟診的一個學生還問我，王老師，這個患者還拉肚子，梔子能用嗎？我說，你學的很好。這個梔子，張仲景告訴我們說：“病人舊微溏者，不可與服之”，但是，你不要忘了，他還有一張方子，叫梔子乾薑湯。因為，中醫的方講究的是配伍，它是一個團隊精神，它是一個優勢互補，資源整合。

我們不要單味的去分析某一味藥，既然它是一個方，它不是單兵作戰，而是團隊。所以說，我們甘草瀉心湯裡面有乾薑嘛？這個時候，我們用梔子厚朴湯，梔子合上乾薑，不就是梔子乾薑湯嗎？所以，我就不怕這個大便稀溏。

再一個，對於這個大便稀溏的問題，我們還要分析的去看問題。有的大便稀溏，是中焦虛寒，胃腸吸收機能低下。這個大便稀溏，顯然是一些乾薑證、理中湯證、四逆湯證等等。換句話說，我們得增加脾胃的吸收功能，增加小腸的溫度，促進它的吸收，然後才能達到止瀉的目的。

但是，現在這些患者呢，就是由於他體內的熱氣比較旺盛，或者腸胃道有垃圾，那麼我們不要忽略人體有自我保護的功能，它就是嚮往外排垃圾。那麼排垃圾的渠道，除了小便、出汗多，就是大便次數多。我們有理由認為，這個大便多，就是人體的一種自我保護！這個時候，我們不但不能止瀉，而且還得因勢利導，幫他瀉。你把這個垃圾排出去了，把他熱氣拿掉了，那麼這個腹瀉，大便稀溏不就可以不止自止了嗎？這個不就是通因通用啊。所以這個時候，大家不要因為大便稀溏，就不敢用梔子了。

我們要整體分析，綜合地看待問題。當時，這個方子，我就給他開了十天的。為什麼開十天呢？因為，我在臨床工作中，很多患者會關心這樣一個問題。

第一，大夫，這個病能不能治？

第二，你給我治得多長時間？其實，這個問題很難回答，大家都應該有這個感受。原來我就感覺很無奈，很尷尬。你不回答吧，不禮貌，感覺好像被人問住了，啞口無言，瞠目結舌；你回答吧，自己心裡真的沒底，我又不能欺騙人。是不是？

後來，隨著臨床時間的慢慢增長，經驗也慢慢多了起來，我就發現一個問題，就是什麼呢？這個失眠這個療效的顯現，我的總結大部分患者一般會在十天、十四天、二十天左右；限於個人經驗，少數患者也有服藥當天、三天或者一週有效的，這個是比較快的。也有比較慢的，一個月、兩個月或者三個月才有效。

我記得我在武漢治療一個女性的患者，她三個月才有效。然後她依然對我很相信，因為我們經常溝通。三個月之後，我給她改了溫經膏，她才有效。這個患者，呂大夫也應該知道的。但是，大部分的患者，我發現一般都得十天或者十四天。我一般都給患者最低開十天，或者十四天的藥，否則，就是這種慢性、頑固性的患者，你給他三五劑，根本就沒有作用。然後呢，這個患者，他不是看你多少劑藥，而是根據他看了幾回，他根據這個來評價你療效的。

哪怕你給他開一劑藥，他第二天過來說，大夫啊，沒效。那怎麼可能有效呢？！冰凍三尺，非一日之寒。你那是有病了，所謂“病來如山倒，病去如抽絲“，你那麼長時間的一個問題，怎麼可能一次就成功，畢其功於一役呢？那我們就是神醫了，可惜我們不是神醫啊。但是，這個患者呢，他老婆是對我很信任的，而他是在他老婆的鼓動之下才過來的。我看他對我那個神態啊，對我不是很信任，就是抱著試試看的態度，甚至有點不太相信。所以，我看給他開多了，他也不一定要，我就給了他十天的藥。我讓他吃五天，停兩天。他說，大夫，我這個失眠，你幹嘛讓我停兩天啊？我把這個道理給他稍微講了一下。

我說這個藥物啊，中醫不是搞對抗，對號入座，你睡不著了，我給你片安定。不管你什麼病，包括失眠，都是身體失衡了，失調了，才造成這個問題。

我們中醫，不是直接給你安神、鎮定，而是調整你身體狀態，讓你恢復本身固有的一個協調和平衡的狀態之後呢，你的睡眠呢，就可以召之即來了，是不是？所以，把這個問題給他解釋清楚了之後，我說，我這個藥呢，就是讓你吃一吃，然後你停一停。服用了之後，你的身體對這個藥物有一個反應，身體有個自我調整的時機。

那麼呢，吃五天，停兩天，同時也給你省錢了，是不是？十天的藥，你吃了半個月，這也突出我們醫生對患者的人文關懷，不但是節省了胃腸負擔，也節省了醫療開支，更有效的就是緩解了患者的心理壓力，其實，也是一種暗示療法。為什麼這麼說呢？因為，這個患者長期的服藥，他會在心裡告訴自己，你看哈，天天吃，天天吃，我是一個藥簍子，藥罐子。

第一，花了很多錢；

第二，吃了胃裡難受；

第三，我的病可能會很嚴重，否則，醫生怎麼這麼讓我吃啊，對不對？

這種負面的情緒啊，對於療效的發揮，和醫生的後續治療，都是不利的。而黃老師，給我們發明和指導了這種優秀的服藥方法，特別對於神志病的調理，包括失眠的調理，這個服法有特別好的心理暗示作用。

第一，你不會花那麼多錢；

第二，你胃腸負擔也沒有那麼重；

第三，會告訴他，你的病情也沒有那麼重，否則，我幹嘛讓你吃吃停停啊？

所以，當時這個患者，我就給他拿了十劑藥，我讓他五二服法。兩週之後，他非常高興。他說，王大夫，這個藥非常好，我吃了之後，大便也不拉稀，肚子也不那麼漲了，然後啊，睡覺啊明顯好轉，大概之前我兩三個鐘頭都睡不了，恍恍惚惚的睡，睡得不踏實；這個藥吃了之後，肚子也不漲，我睡得挺好，大概六個小時能有。

你看，一下子就非常滿意。於是，這個方子我就沒有改，或者吃五天停兩天，或者吃三天停兩天，最後，吃一天停一天，大概吃了四十多劑，兩個多月，這個多年的問題就解決了，他還告訴我，經常復發的口腔潰瘍，也沒了。這個就是用甘草瀉心湯合梔子厚朴湯，這個療效非常的漂亮。然後，我的一個學生，她是新加坡的，有一次在聽我講課的時候，她說王老師，你看我今晚聽課精神多好，我頭上扎著針呢。我說你怎麼了？他說我頭痛，我就想找你開個方呢。我說沒問題啊，你怎麼個痛法呢？他說就是頭痛，沒有別的症狀，大概最近工作壓力大，門診病人多，睡覺沒有睡好，有點疲憊，有點煩。

這個沈醫生呢，脾氣有點急，然後呢，我說，這樣吧，我給你開個專方，你吃一吃。因為，離你這麼遠，也沒有辦法知道你實際情況。當時，我給他開的清上蠲痛湯，我給他開的科學中藥，四克，又用了一克的清空膏，讓他每天吃三次。這個藥我讓他吃個三到五天的，三天之後，他告訴我，這個藥挺靈的，吃一次就明顯緩解，三天後就緩解了一半，但是，後面再服呢，就沒有什麼進展。因為他聽我的課，講到了甘草瀉心湯，他沒有跟我講，他自己用甘草瀉心湯五克，加了梔子厚朴湯，吃了一週。

然後，頭痛完全就康復了，他自己說平時睡眠也不是很好，吃完之後，睡眠也有特別明顯的改善。後來，他發消息給我，說這個方真靈。我也從他這個案例當中，再次感受到甘草瀉心湯安定精神神經系統，治療失眠的一個神效。這個是關於竹茹溫膽湯的一個延伸。第二個呢，就是關於黃連溫膽湯。這個黃連溫膽湯，我有個小小的經驗，有的時候我把黃連變成黃連解毒湯，或者是三黃瀉心湯，由此來增強黃連溫膽湯的療效，這個思路其實還是是來自於黃煌老師。我看咱們的黃老師，在應用溫經湯的時候，有時候，對於溫經湯證不是那麼明顯，她的體質狀態不是完全具備，就是月經遲遲不來，但是，她的體質傾向不是很明顯，或者人偏壯實的時候，黃老師就加麻黃，他把它叫做麻黃溫經湯。而又有幾個醫案，我看黃老師是這麼應用的，他是用溫經湯，合方葛根湯，或者麻黃附子細辛湯，這樣一搞，其實就等於是麻黃溫經湯的一個延伸。我就由黃老師的加味合方手法，借鑑了這個思路，我想溫膽湯既然能夠加黃連，幹嘛不能合方黃連解毒湯呢？因為這個黃連解毒湯，我們不能僅僅把它認為一張清熱解毒的方，其實，這個方，對於神經系統症狀，比如失眠、頭面烘熱、耳鳴眩暈和不安感，並且，很多神經系統症狀，黃連解毒湯，同樣會見到很好的療效。

這個在日本漢方醫案中，可以屢見不鮮。根據日本漢方醫家描述，這種患者，往往會突然感覺頭面烘熱，體內熱量特別特別大，這種患者一般會告訴我們我只怕熱，不怕冷，你只要不要讓我熱就行，熱氣特特大，代謝特別特別高，同時，會發生劇烈的心悸。但是，你讓他去醫院檢查，什麼陽性指證都沒有。特別是見於一些更年期的女性患者，她們這個時候，一般在失眠、耳鳴、頭暈、頭脹、烘熱出汗，這樣一系列症狀表現的同時，血壓也升高了，心率也上去了。她們於是非常驚恐，可以說驚恐萬狀，更加的緊張、害怕，本身這種毛病就是緊張、焦慮造成的。她在這個基礎上看到血壓升高了，心率上去了，她就更加的驚恐，更加的擔憂，於是就形成了惡性循環。這個時候，我們就用溫膽湯，加上黃連解毒湯。其實，這種血壓，我們可以告訴她，就是白大衣高血壓。這種血壓高，它一般就是一過性的，會時高時低，一緊張就高。所以，我們要把這種規律告訴患者，讓她不要去擔憂和焦慮。同時，我們就用黃連溫膽湯，或者溫膽湯合方黃連解毒湯，這個時候，對於這種問題就解決的非常好。

我記得在大冢敬節先生的《漢方診療三十年》裡，提到過一個小夥子，神經症，失眠，面潮紅，體格比較壯實，皮膚比較油膩，腹肌比較有力，舌苔比較黃厚，等等這一系列的症狀。於是，大冢敬節先生就給他開了黃連解毒湯，因為他之前也用了很多其他的方子，都沒有療效。這個黃連解毒湯吃了之後呢，療效是不錯的，有效，終於見效了，大家都很高興。但是，有意思的，他有一天藥還沒有吃完，就告訴大冢敬節先生：我這個藥吃了之後，醫生啊，我流口水，不舒服。我看到這裡呢，就感覺像理中湯證。大家都看到過傷寒論最後，病人喜唾，胸上有寒，要是以我們的常規思路，可能是不是應該用理中丸？

但是，大冢敬節先生的處理方式是守方續服，還用黃連解毒湯。因為他從整體判斷，認為還是一個實證，還是一個熱證，這個時候，不能因為看到口流口水了，就改弦更張。特別有意思，然後，他把黃連解毒湯繼續給患者服用之後，隨著繼續的服用，口水沒了，其他的某些不適症狀也沒了，而且，失眠康復了，神經症狀也消失了。守方服啊，服用了相當長的一段時間。從這裡，我們看，糾正體質狀態，治療疾病，它是不是需要一個過程？從這個醫案看，給我的一個啟發，就是當內科醫生，我們要學會守方。

我們的老前輩，老專家告訴我們，傷寒如流水，雜病如漩渦。治療慢性內科疾病，我們就要學會守方。你不要你看到不行，就改弦更張，就馬上換、馬上變，變來變去的，找不著北了，連自己也疑惑了、找不到方向了，那你以後怎麼辦呢？那麼對於伴有大便乾燥的，我就會加上大黃，就等於合上三黃瀉心湯。那麼三黃瀉心湯，合上黃連解毒湯，日本漢方醫學把它起了一個很好聽的名字，叫黃解丸。這個方子，不但能夠治療失眠，治療高代謝狀態，能夠降血糖，降血脂，抗代謝增高，同時，還可以安定精神神經。這個是非常好的一張方子，非常漂亮。但是，我仍然按照這個思路延伸，那麼這個方子，也可以合上桃核承氣湯，也可以合方抵擋湯，這個對於其人如狂，狂躁型的，這個療效一樣的高。於是，我們這樣一直拓展下去，思路就活了，用方就比較左右逢源了。

記得2014年的年底我還治了這麼一個患者：這個老爺子他是非常酗酒，他女兒跟她孩子來看病看的不錯，她感覺很信任。她說“我老爸有毛病，王大夫你能不能給我們治治？”，我說“他怎麼啦，你領他過來吧！”然後她就領老人過來，六十多歲，面色是黑黑的，當時冬天戴了個帽子，嘴上叼著菸捲兒，一副滿不在乎玩世不恭的模樣。之前他女兒已經告訴我這個老人脾氣特別暴躁，一上來那個勁兒就摔碟摔碗的。然後看誰都不待見愛發脾氣，一弄就是紅脖子脹臉，誰也管不住他，好像凶神惡煞似的，家裡邊兒的沒人敢跟他怎麼爭，也感覺爭也爭不出什麼理，他一會就好了。然後晚上不睡覺，整夜在外面跑，穿的衣服還特別薄，不愛穿衣服，他嫌熱，整個兒就是登高而歌的那種狀態，只不過的說話還不是那麼迷糊，什麼都知道，就是不按理來，說理不講理。然後我一看她舌苔黃厚舌質偏紅舌質堅老，人並不胖，但是摸他肚子腹肌特別堅緊有底力，脈也是沉實、沉滑而有力，同時大便偏幹，好幾天拉一回。還特別喜歡喝酒，愛吃辛辣的東西，說話的語速比較快，聲音也洪亮中氣充足。於是當時我就開了一個組合方：上午給的是桃核承氣湯、三黃瀉心湯，又加了梔子豉湯。我用的是科學中藥，桃核承氣湯用兩克，梔子豉湯兩克，三黃瀉心湯一克。晚上給他用的是黃連阿膠湯、黃連解毒湯，又加了抵擋湯，可能還合升降散。因為他當時的狂躁勁兒就正在犯病，所以把這所有的重兵力集於一體，然後就給他來了七天（一週的量），當時只看了一診就沒再來。

其實我還記掛著這件事兒，我以為不行所以沒來複診。當時王旭對這個案例印象也是挺深刻的，他還問我王哥那個老頭兒不知道怎麼樣啊。我說你打電話問問他啊，你有她女兒電話嗎？他說行，可是後來他忘了沒打。又過了大概一兩個月，他女兒又領著她的孩子來看病，我不認識，王旭認識她，就問她你爸怎麼樣啊？她說：太好了！上次藥一吃啊，他大便拉了幾次，然後這個精神狀態非常漂亮，晚上一覺到天明，療效特別特別漂亮。那麼王旭問：那你怎麼不讓他來鞏固啊？他女兒就說了這老人特別犟，說啥也不吃了，說我好了還吃什麼呀！就不再來了。那麼為什麼這個案例我印象這麼深刻呢？第一，當時有印象，後來還進行了隨訪。而且2015年的十月份的時候，他又來了，這次他主動來的。他說我這兩天又睡不著了，你去年給我開的那個方子挺好的，王大夫你再給我用吧！我就告訴他：老爺子這個方我們只能給你暫服，你吃的有效之後還要鞏固一下，我們再給你做一個調整。就是光讓你這樣瀉也不行，但是呢，這個我們先清先通後滋再養。我們要走幾步才可以給你搞定，你不要只來一次，那我不可能給你治這麼好這麼徹底。當時他是唯唯諾諾的答應特別好，其實又是一次，據他女兒說又是非常漂亮。這個老人的療效是非常好的。

那麼從這個案例呢，我又回到剛才關於療程的話題。我還發現一個規律：就是有的人顯效比較快，那是因為他的身體棒，不是我們醫術高；而有的人體質比較差，他是虛弱型的那種狀態。比如歸脾湯證、酸棗仁湯證，這些需要調補的人療效不會這麼快，再比如說溫經湯證，這些人它就是物質基礎不夠了，不是簡單的一個功能紊亂的問題，他體質不行。你給他調補的時候我經常打比方說我給你調養身體，就好像一個貧窮的人，這時候我們要讓你富起來。那是不是需要有過程的？所以說有時候我們看這個療程，這個療效發揮時間的快慢，還是要回到黃老師指導的從人入手！強人肯定恢復的快，當然方子也要對症；那麼瘦人弱人療效發揮就不會那麼快了。這個我們仍然要從抓人入手，就是從人那個方面，我們自己心中得有數。

這是關於第二個方子黃連解毒湯。第三張我要跟大家推薦的也是清熱類的，就是由黃連解毒湯延伸出來的另外一個清熱的方子，就是三物黃芩湯。三物黃芩湯一樣可以治療失眠。它的特徵就是：手足煩熱。它的組成三味很簡單：黃芩、苦蔘、生地。這個苦蔘大家都知道它可以抗心律失常，它為什麼能抗心律失常呢？其實它跟黃連的意思一樣，就是抗代謝，就是能讓人的代謝慢下來。那麼就能夠達到讓你心率減慢的作用，這種心悸一般就是神經性心悸亢進，也叫做心神經官能症。它真的不是心肌缺血也不是心臟病，就是心動過速。我們只要把他代謝降低，然後神經不那麼興奮，那麼這種心悸就得到了很好的緩解。（同時我再分享一點小體會。也就是說，我們看失眠，要看看是失眠引起的其他症狀，還是由於其他的問題造成的失眠。比如我剛才說的神經性心悸亢進，我臨床發現很多患者他原來根本沒有失眠，就是由於身體某些問題，比如心悸，心慌，一般這種神經性心悸亢進發病有一個特點：就是把晚上半夜裡十一點到兩點左右發病。

晚上正睡的香了，突然一陣心慌或者起來小便，或者突然醒了一陣心慌，然後憋悶。於是就感覺上氣不接下氣，感覺活不了，有種瀕死感，然後就得掛急診上醫院，搞點滴吃鎮靜劑，來上這麼一個通套性的應對方案，搞到天明。這種人的失眠，其實就是一種神經機能的亢進或者是紊亂。他的原發病並不是失眠，而是由於其他問題造成的失眠。那麼呢，我們把其他問題解決了，這個失眠是不是就迎刃而解了呢？）對於伴發手足煩熱的這種症狀，我們完全可以用三物黃芩湯來解決，但是方中這個苦蔘，我在臨床應用當中感覺這個藥特別苦，患者會告訴我很苦。當然黃老師告訴我們這個真正需要用這些苦藥的時候，這些人他不會覺得苦。越吃越苦，說明他的病情減輕緩解了。

但是，也有一些人，他明明是個熱證，但是讓他吃這些苦藥也是受不了。因為這些人大家都知道，多見於一些半夏體質、敏感體質，他對這個口感、口味兒、聲音特別敏感，一吃苦藥就感覺難以下嚥。更或者說他們不但是口、咽、舌是敏感的，他們的胃腸也是敏感的，這個苦藥一吃，過分苦寒會減低他的食慾，甚至引起腹痛腹脹等等這些消化道的症狀，因為我們知道苦寒藥都是雙向調節，小劑量能興奮人的消化機能，促進消化液的分泌，那麼大劑量它是控制代謝，減低食慾的。我們仝小林教授恰恰就是利用大劑量的黃連來降血糖，大家都知道血糖高的人食慾特別高，所以說我們用苦寒藥的時候一定要注意到這個層面。

那麼怎麼解決這個問題呢？前人已經給我們樹立了榜樣，尤其是日本漢方醫學的醫學家。無論是矢數道明先生，大冢敬節先生等等，他們的醫案當中也可以說是比比皆是。他們就不要苦蔘，用小柴胡湯加生地來代替。我們會發現小柴胡湯當中有黃芩，那麼加生地就等於是說小柴胡湯合方三物黃芩湯。那麼有意思的是：在《金匱要略》產後篇，張仲景其實早就給我們做了提示：他把三物黃芩湯和小柴胡湯放在一起討論。其實他的意思已經告訴我們：當你明明是三物黃芩湯證，但是可能不能用苦蔘的時候。我們就用小柴胡湯加生地來代替。當然這是我個人理解不一定對。然後日本人就從這兒受到了啟發，於是他就有了這種用法。所以說它山之石可以攻玉，日本人在繼承方面確實為我們做出了很好的一個榜樣，我們要向他學習。這是關於這個三物黃芩湯，這個方子比較小一般沒有單獨用的。我介紹一下體會，就是他肯定要跟別的方合方應用。

再一個我們就談第四張方就是加味歸脾湯。那麼加味歸脾湯格非弟已經把這個介紹的很好了，我這裡還是提供日本漢方醫學的一個加味方法：他們一般會加柴胡和梔子，叫做加味歸脾湯。那麼我們從以藥測證的基礎那來看這張方的運用。那麼柴胡證什麼？是胸脅苦滿。梔子證是什麼呢？是心中懊惱，胸中窒，心下急痛，反覆顛倒。那麼為什麼在歸脾湯當中要加這兩味藥？一般歸脾湯我們都知道它是一個虛證，是氣血不足，心脾氣血不足。這個人不但面色萎黃，心悸失眠，疲勞乏力，而且食慾減退，甚至大便稀溏。腹肌一般鬆軟，就像黃老師所說的黃芪體質的人。血色又不良，功能又低下，神志又不安容易興奮，還特別疲勞，胃腸吸收功能也不太好。所以說這張方既有當歸補血湯的氣血雙補振奮機能，又有四君子湯的調節消化系統，再加上酸棗仁木香龍眼肉遠志，這樣就能夠安定心神滋養心血了。

那麼這時候加上柴胡它的抓手是什麼呢？就是在歸脾湯的基礎上，腹肌不是那麼鬆軟，甚至按他腹肌的時候稍有抵抗。他一方面表現面色萎黃疲勞乏力，一方面又有腹肌充實甚至稍有抵抗，大便不稀或者是偏乾的，甚至還有熱像。比如說舌邊尖略紅，或者咽喉上有充血，明明我們得用歸脾湯，但是你看裡面有黃芪白朮人蔘龍眼肉等等這些補藥，還包括木香，它都是偏溫偏燥偏升偏呆的東西，用了之後可能會引起患者的上火症狀，更加地煩悶。於是這時候梔子和柴胡就派上了用場，柴胡可以調氣，我剛才說了能鎮靜；而梔子它可以治療大便幹，心中懊憹還能除煩。

我臨床當中用科學中藥的時候一般這樣用。我記得在2014年的春天，我曾經治療這樣一個患者，就是一個慢性疲勞綜合徵。她也是失眠心悸疲勞乏力面色差有色斑，然後食慾也不好。但是她腹肌按著比較硬一點，不是那麼鬆軟，然後舌苔還有點薄黃，胸口特別悶，但並不是脫力的那種悶。黃芪適應症是張錫純先生所謂的“大氣下陷”。“大氣下陷”就是說心中有一種脫節的感覺，就是一不吃飯馬上就空了，有點類似於氣不夠用。而她這個狀態就是一種悶的狀態。於是我就用加味歸脾湯。我怎麼用的？我只用了1.5克歸脾湯的科學中藥，然後用了0.5克的柴胡，1克的梔子。那麼總量是三克，當時我說你這個方不要多吃，我開一週，你吃一吃看怎麼樣。第二週他就來了很高興說這個藥吃了感覺神清氣爽，特別舒服。疲勞感也減輕了，各種症狀都緩解了，於是按這個方子前前後後，斷斷續續地吃了大概有兩月多吧，然後她的症狀基本上就緩解，也是不錯的療效。

於是我們再從這看看劑量，很多人迷信劑量，說量大了才能有效。你看我用這麼小的劑量，就1.5克1.5克加起來總量三克，一天兩次，我記得當時也是讓她吃五天停兩天。一天只有六克的科學中藥就達到了如此好的療效。說明我們中醫這個劑量不應該是大小的問題，而是你開的對不對證問題，從這個案例當中我們可以再次感受到了什麼叫做四兩撥千斤。

再一個關於絕對劑量，就是劑量大小我還有自己的一個認識供大家參考。就是劑量我們怎麼把握呢？傷寒論中的一兩我按黃老師的指導是這樣理解的：我把它分成三個劑量段，小劑量段一兩等於三克，中劑量段等於五克，大劑量段等於十克。那麼我們怎麼去用這個量呢？你看他身高體重！體質中等的我們就用中量，體質中等偏瘦的，我們就用小量，當然偏重偏胖的或者很壯實的我們就用大量，用10克的量。然後在這三個劑量段的基礎上我們去把握比例，剩下就很好解決了，這是我自己的一個認識，供大家參考一下，也不一定正確。

溫膽湯我還有一個組合：溫膽湯合方二仙湯。這張方，對於婦女更年期綜合徵：失眠潮熱汗出。我是從溫膽湯能調神、安神、鎮靜、化痰，調理氣機入手。這人一般偏胖，半夏體質傾向：眉飛色舞、多愁善感、敏感多疑、暈車恐高等等，她都具備，同時還愛做噩夢。但是她的潮熱烘熱汗出你加梔子厚朴湯也不行，合黃連解毒湯好像她沒那麼強壯，同時還有點怕冷等等，這一系列的症狀整個就是內分泌紊亂或者激素低下的表現。顯然又不是溫經湯證，那麼這個時候我就乾脆用溫膽湯合方二仙湯。治療了幾例療效也是不錯的，用原方沒有加味。如果見到偏瘦弱的女性患者同時又有溫膽湯證的，我會合方桂枝加龍骨牡蠣湯，或者是不要芍藥，就用溫膽湯合方桂甘龍牡湯，同時也可以合方黃老師的更年方同樣有效，這是關於溫膽湯就到這裡了。

下面的我是給大家介紹一張女神散，我也是近兩年才用的。這張方它應該是出自於日本漢方名家淺田宗伯先生吧，原載於《淺田家方》，它的原名叫安榮湯。我把它藥物組成分成四個組：

一組我把它叫作活血組。它可以調血補血活血就當歸川芎。第二組是香附、丁香、木香、檳榔、桂枝，調理氣機組。這個調理氣機組我又給他進行了細化的分型：木香、丁香可以調氣散鬱；香附、檳榔可以開散胸中的滯氣；而桂枝可以平降上衝之逆氣就是所謂的氣上衝，這個調氣組我又把它分成三個小組。

第三組是人蔘、白朮、甘草，這三味藥很有意思。它等於是理中湯和四君子湯的方根，對不對？加上乾薑它就是理中湯，加上茯苓就是四君子湯。那麼胃液有滁留，神經不安定加茯苓。茯苓能夠去掉胃滁留，還能安定神經；如果消化吸收不好，虛寒症狀特別明顯，有腹瀉，那加乾薑不就是理中湯？但是現在都不加，只選取人蔘白朮甘草其實就更加拓寬了它的應用思維，這個就是我們中醫方子的這個奧妙絕倫之處。第四組就是黃芩黃連還有大黃，其實就是三黃瀉心湯，它能清解心胸和內部之熱。他這個內熱哪來的呢？就是由於身體的失衡造成了從整體也好從局部來分析也好就是有這種充血的狀態，代謝高的一個狀態。

這張方從四個方面來解決複雜的更年期問題。既有理氣的即舒緩神經又有調血的就能夠滋養物質基礎，潤燥，同時能安神。川芎我再給大家多說兩句,我看過章次公先生的醫案，這裡面有一段話大意是：光用鎮靜劑就是酸棗仁、五味子、龍骨牡蠣反而治不了失眠，如果在這麼多鎮靜的藥當中加入川芎，白芷反而能增加鎮靜劑的療效。當時我感覺他這個思路說法特別新奇，但是我不太相信，好像它沒有什麼理論依據。後來看書看多了我才發現，他這個思路不是他自己創造的，來源於什麼呢？祝味菊他們有溫潛方法，包括陳蘇生先生。陳蘇生是祝味菊的高徒，他們兩個合著了《傷寒質南》這本書。他們兩個就用附子和磁石這種溫潛法的方法，當然結合其他藥組來治療這種失眠。陳蘇生先生我記得他的一本書裡面有一個他治療失眠的藥組：“附磁棗遠”，就是附子、磁石、棗仁、遠志。其實說白了，它就是通過既興奮而又抑制，然後達到一種雙向調節的目的。所謂的雙向調節其實也是一種誤解，以後有機會我給大家再細講。就好像枳實厚朴一樣，枳實可以增加胃腸動力，厚朴卻可以緩解舒緩這個腸道平滑肌的張力。那麼，為什麼經常在一起用呢？其實也是一種調節，它就是讓它相反相成，讓他反饋負反饋，我就這麼理解的。

那麼你看它既有舒緩神經的又有調血的，又有補氣的，同時還有清熱攻下的，恰恰就符合了更年期綜合徵的複雜的病理生理態勢。那麼黃老師在這個經方雜談裡面說過這麼一句話，他說既有你複雜之症我當然要用複合之方，恰恰符合女神散的用方思維。它的組方思維就是用於更年期那種既有上熱又有下寒，既有氣滯又有氣虛。你給她清熱吧，她氣血還不足；你給她補氣，她又上火，所以說它不就把這些方子有機地揉在一起用。這張方乍一看有點雜亂，其實仔細分析還是井然有序的。那麼我在仔細地研究和學習了日本漢方醫學的醫案以及他們對這個方的認識之後，我就把它作為女性更年期的精神安定劑以及上衝眩暈這些問題的應用目標。當然也包括失眠，它就用於虛實夾雜以實多一點為主導，特別是伴有鬱熱的更加好。此方用於女性的植物神經功能紊亂綜合徵，患者一般會告訴我們頭昏眼花，頭暈，睡不著覺。

這個用方的關鍵點是什麼呢？就是你看到了更年期綜合徵：失眠、眩暈、耳鳴、烘熱、汗出、潮紅等等一系列表現之後，她的脈診和腹診都不是那麼軟，那麼虛。一摸她肚子還挺充實挺有力，可能有的女性還有那個大肚子，就是黃老師所說的將軍肚、大黃肚。這個時候如果再有這些症狀：頭疼、神經不安、心慌等等，我們就可以用女神散來治療了。還有一個就是我對於伴有明顯浮腫的患者，比如說腳踝浮腫，有眼袋，面部浮腫甚至是上衝感比較明顯的時候，我還發現，合方九味檳榔加吳茯湯效果更好。九味檳榔加吳茯湯是調節水液代謝的一張好方，這個以後有機會再講，因為它不是專治失眠的，它其實是用於水液代謝失調的一張方子。

因為這兩張方有共通性，我之前跟大家提過關於方鏈、方路的問題。方鏈指的是說這張方跟另外一張方，雖然不是一類方或者他們並不是治療一類疾病的方，但是它們的用方思路以及組方手法和方中的方基或者是某些藥味，特別是一些藥組都有相通的地方，我把它叫做方鏈，就是方與方之間的鏈接。那麼什麼叫方路呢？就是同一類方，在這個治療不同疾病的時候或者相同疾病不同階段的時候，我們如何轉方、變方和接方，我把它叫作方路。於是根據方鏈思維我就把九味檳榔加吳茯湯，就是加吳茱萸和茯苓，嫁接在女神散上。兩張方合方之後，一張方調理植物神經功能紊亂更年期綜合徵這些上衝的症狀，然後用九味檳榔加吳茯湯在調節水液代謝的同時又能夠增強治療上衝的作用，增強調理氣機的作用，這樣就是強強聯手。因為我用科學中藥，這樣組合起來比較方便，其實用飲片也是一樣的。

那麼對於熱毒比較旺盛的人，方中用了丁香、香附這些行氣理氣的藥味，怕助火傷陰，同時大便乾燥、舌苔黃厚，體質特別壯實熱像比較明顯的人，我會加強方中三黃瀉心湯的比例。比如說我會用四克的女神散再加上一克的黃連解毒湯或者是再加一克的三黃瀉心湯，這樣增加了三黃瀉心湯的作用，這個恰恰符合孫思邈先生的“重複用藥，藥乃有力”這個用藥用方方法。

最後我還想給大家提一張方，這張方不得不提，就是抑肝散。虛性體質的失眠抑肝散比較多用。其實我們再分析下這張方的方藥組成就明白了。他其實就是逍遙散去掉了芍藥、煨姜和薄荷，加上川芎和鉤藤而成，這個常規呢就是加陳皮半夏。

這張方的運用目標就是體力或抵抗力都是不足的，然後這種患者的情緒比較低，特別容易發怒，全身倦怠的同時又容易興奮，更多的就是恐懼和不安，他比較擔憂。這同樣是一張精神神經安定劑。我們可以怎麼形容呢？就是明明他身體機能是不夠的，說話有氣無力的甚至不想說話，不願意說話，或者甚至是沒力氣說話，但是太容易發脾氣，容易發怒就是那種鬱怒。而抑肝散這張方就可以非常有效地緩和興奮和緊張過度不安，能夠治療緩解恐怖、害怕這些症狀。

那有人會說柴桂乾薑湯也可以用於精神神經安定劑，抗疲勞；抑肝散也可以用於失眠，抗疲勞，安定精神神經，那我們怎麼區別使用呢？我的體會是：柴桂乾薑湯跟抑肝散是有很多類似的地方，它們共同點都有興奮、動悸甚至都有便溏。但是柴桂乾薑湯有明顯的上熱症狀，比如口苦口乾，頭汗出，上衝症狀和上熱症狀比較突出和明顯。而抑肝散它裡面既沒有桂枝，也沒有牡蠣和天花粉，更沒有黃芩，所以說他上熱症狀是不明顯的。同時，它的下寒症狀也不太明顯，比如說大便稀溏不至於拉稀，因為它沒有乾薑。我們可以通過藥味以藥測證來進行方證鑑別。

而柴胡加龍骨牡蠣湯跟抑肝散鑑別也很容易，他們雖然都是柴胡體質，又都有動悸、失眠、憂鬱這些症狀，也有易激惹，容易興奮，但是柴胡加龍骨牡蠣湯裡邊有龍骨牡蠣，當然就有胸腹動悸，脅下痞硬。還有大黃，他就可能還有大黃腹，也可能會有大便幹，或者有瘀血證。因為大黃它不但是一個瀉下劑同時還是活血化瘀劑。同時呢，它這個柴胡的劑量是比較大的，那麼柴胡跟大黃一樣，可以推陳致新嘛，他這個胸脅苦滿的症狀也比較明顯，而腹診呢他的腹肌也比較充實而有底力。換句話說就是按照我的方路思維來講，柴胡加龍骨牡蠣湯的顯然那個方證比這個抑肝散證要偏實一點。那麼抑肝散證，它完全完全就是個虛證。還有另外一張方子，需要與抑肝散來鑑別，就是桂枝加龍骨牡蠣湯。那桂枝加龍骨牡蠣湯與抑肝散一樣，同樣都有心悸亢進，同時也是這個容易虛性亢奮，什麼不眠啊，頭重啊，動悸啊，倦怠啊，但是桂枝龍骨牡蠣湯，它的性神經衰弱症狀特別明顯。我們大家都知道什麼失精家，那麼遺精啊，早洩啊，陽痿啊，這個症狀比較明顯。然後呢，他那個桂枝體形象也特別明顯，比如說膚白啊，體瘦啊，什麼燈籠腹啊等等這個腹主動脈的幾個悸動，這個就是桂枝證比較明顯，這個也不難區別。那麼抑肝散呢，對於這個神經過敏、容易發怒、心情急躁、失眠這種虛性亢奮的狀態都有非常好的療效。而日本漢方醫家認為那它以左脅腹部拘攣為目標，同時對於肌肉震顫痙攣，以及這個腦血管後遺症，長期的手腳震顫一樣有療效。我記得我曾經用這個方子治療了幾例這個眼肌震顫，都有很好的效果。

在這個煙臺的棲霞坐診的時候，有一位老太太六十多歲，她就來找我治一個毛病，其他還有失眠。她可能當時怕給我說的太多了，怕我不容易搞，她就只跟我說她主要想治療什麼呢，就是眼肌啊，左眼皮跳，跳的特別厲害，然後陣發性了一跳啊，有時手也抖。我根據她的狀態呢，我就是根據上述的這個體徵，我就認為是抑肝散證，我就用抑肝散原方加陳皮半夏，那個開的是湯藥中藥飲片啊，吃了六劑，她感覺有所好轉，也感覺挺好，然後這個方子吃了十八劑，這個眼肌的震顫就明顯的緩解了很多。同時她非常高興的告訴我說王大夫，你這個藥啊不但把我這個問題治好了，我多年的失眠，從來我吃什麼治失眠的藥都不行，而吃了這個方之後呢，現在睡覺特別好。我一聽也很高興，我說行這個我就是買一送一。我把你這個治好了，你的失眠跟著治好了，不就是買一送一嗎？我們倆都很高興，當時那她還說給你送錦旗。說了一番的感謝話。我當時也很得意啊，這個就是感覺很有成就感吧！

那麼根據嶽美中先生的經驗，這個方子呢，對於無名發熱，他說對於這個驚嚇引起的發熱，以及不明原因的這個發燒，都有非常好的療效。同時呢，我們還可以在一些文獻報道中見到，抑肝散還可以治療什麼呢？神經性斜頸以及佝僂病。大家知道佝僂病它不也抽搐嗎，也有震顫啊等等這些症狀，那麼抑肝散呢，就能夠調整和這個調節這種問題和這些症狀啊？而此方對於慢性的這個失眠有非常好的療效，我還曾經用這個方呢加黃連、烏梅，治好了一例頑固性的失眠，這個也非常好，這個是根據張文選先生那本書，用的連梅湯的意思合這個抑肝散。

同時呢我還根據抑肝散可以加陳皮半夏這個思路，再向下延伸有時候合方半夏厚朴湯，有時候合方溫膽湯，同時在加甘麥大棗湯，因為甘麥大棗湯能緩肝急嘛，同樣都能見到非常好的療效。這是一些運用心得，跟大家分享一下。

這是關於方的內容，跟大家交代完了，就這麼點兒，希望大家批評指正。第二點呢我想根據這個診斷方面，就是說如何切入診斷、用方，選方用藥，我是有點小經驗，給大家分享一下。因為我在臨床當中遇到很多的失眠患者，我會問這樣一個問題，我把它分成這幾種。我問他，我說你的失眠什麼情況？人家只告訴你失眠，那麼要把這個失眠細化一下兒啊，這個我要問他你是入睡困難啊，還是容易醒啊，還是睡眠比較淺睡眠質量不好啊，還是早醒啊，我們要分分，把它分細一點。

那麼根據這個臨床經驗呢，入睡困難的多見於容易緊張和焦慮型的。這種人呢，一般他就是多見一些年輕人比如學生或者公務員兒，他們要考試了，要交報告了，或者是由於家務事有比較繁雜，又特別的多，但是他感覺又一時處理不了，或者他第二天可能要上哪兒出差，要出去上哪兒旅遊等等，這問題就容易造成這個緊張焦慮的，就容易引起入睡困難。

那麼這個時候呢我們的選方思維就可以抗焦慮，讓他緩解緊張，這個就是我們用方、用藥是一個指導。那麼對於這個容易醒的患者呢，就說睡眠中斷啊，他這個睡眠是她是誰沒問題，但是呢又容易醒，一醒了還不能再睡啊。這種呢，我們一般會多見於什麼呢，男性的會有前列腺問題，女性呢會有這個尿道窘迫綜合徵，也就是所謂的神經性尿頻的問題。就是她晚上不停的小便，小便次數多了，你想要一個勁的就跑廁所，她哪能睡得好呢是不是。尿憋醒了，就感覺不去不行，你看那神經性尿頻患者他就沒多少尿，他就有尿意，就感覺不尿不行，不解不行。一去了，當然就耽誤睡眠了是不是？

那個女性的神經性尿頻呢，不光由於精神的壓力增大，她還常見於什麼子宮肌瘤、子宮下垂，這些下腹部的一些實體病變，然後呢壓迫膀胱，造成的這個子宮有問題壓迫膀胱引起這個尿液就頻繁了。所以說呢，這個就會引起尿頻。那麼男性患者呢，一般多見於前列腺問題。那麼除去這兩個原因之外，憂鬱症患者我發現這種情況比較多，就容易醒。他睡著睡著就睡不著了。

那麼對於這個由於頻尿引起的這個失眠啊，我還有一個小方子。就是茯菟丹，茯菟丹我經常合方這個這個安神定志丸，茯菟丹你看它的組成就是茯苓、菟絲子、五味子，山藥、蓮子，就這五味藥，非常平和，至平至和，然後呢加上安神定志丸，就是菖蒲、遠志、人蔘、茯苓、茯神、龍骨、牡蠣，總共也就十來味藥，然後呢這個療效不錯，它可以緩解小便的頻多。不論你是男性這個前列腺問題，還是女性的一些，當然除去什麼肌瘤啊，子宮下垂啊，神經性尿頻偏身體虛弱的，用這個茯菟丹比較好。

一般這種情況的用茯菟丹合安神定志丸的時候，一般會漸漸的帶下清稀量多，遺尿，甚至久瀉完谷不化啊這些這個消化道的症狀。你明顯就是個機能減退造成的，這個茯菟丹能夠強壯，能夠滋補，然後呢能夠收攝，不讓它小便頻，你小便頻解決了，那你睡眠自然就得到安定了，就不那麼起來了，那個睡眠質量就改善了。當然對於尿道窘迫綜合徵，由於情緒問題的、由於憂鬱問題的，我們的柴胡類方就發揮了很好的療效。比如四逆散，偏虛寒的，我們有時候呢合方縮泉丸，加益智仁，有時候呢，有溼熱的合方豬苓湯，這個又是另外的方法了。

那再一個呢，就是早醒的患者。早醒的患者一般與老年性，與年齡段有關係。老年人，他就是比較容易發生這種情況。我們應對這個情況，除了藥物以外，我會告訴患者，第一，就是避免白天睡覺，因為這種患者一天就那麼幾個小時睡眠，你如果白天睡了，晚上自然睡不好。那麼第二個呢，就是推遲一下入睡時間，因為我發現老年人了，中老年人他們就是晚上七八點看了新聞聯播就想睡，當然了他睡眠就那麼長時間，你睡得早當然醒的早是不是？你要想避免這個，只有通過推遲到什麼時間，比如說你九點或十點才睡，這樣自然而然的也能睡到差不多自然醒的狀態，就算是醒的早了點兒你在床上躺一會兒，也是可以的嘛！因為這種人一般沒什麼症狀，他不會感覺特別難受。

那麼在這個方的選擇方面呢，對入睡困難的，我學習張步桃先生的經驗，我記得張步桃先生的書中，曾經說過這樣一句話，他說呀他這個臨床觀察，也可能是他學習別人的經驗吧，反正在他書中我看到了，他說逍遙散，加味逍遙散，它比較適合用於入睡困難的情況，就是患者告訴你入睡困難的時候呢，用逍遙散，恰恰跟我們剛才說的入睡困難可能是因為精神緊張，焦慮造成的，這個非常符合。而這個醒得早的患者呢，不妨用酸棗仁湯，要是他能夠延長睡眠時間啊，這個是經過這個醫學驗證的，這個臨床驗證的。

那麼這樣一來呢，我們就完全可以跟剛才說的也同樣符合，你看早醒的患者多見於老年人。老年怎麼呢，生理機能減低啊，物質基礎匱乏啦，衰減了，那恰恰酸棗仁湯就用虛勞虛煩不得眠的。所以說呢，很多時候就是說這個當學問達到一定的高度的時候可以不謀而合，可以殊途同歸，於此呢可見一斑。

第三個方面，我就是跟大家再聊幾句這個用方體會和這個失眠的治療體會。我認為這個功夫，很多時候在醫外，我們是醫生，但不僅僅是醫生，對不對。我們面對的患者給他開出的不僅僅是一張處方，我讓他喝的不僅僅是一口藥湯。我們帶給他的是一個貼心的關懷，讓患者能夠感受到我們醫生跟他站在同一個戰壕。醫患同心，其利斷金，所以說呢，這個方面也是非常重要的。

第一個體會呢，就是不要只把目光的鎖定在方藥本身的這個功效和作用上，還要更加的關注一下，站在我面前這個患者這個個體，他是否能夠接受我們的方和藥。換句話說那就是說，我們的方和藥是不是真正的非常適合眼前這個患者來使用。因為療效它的產生，我認為它不是方和藥單方面的因素，而必須與患者的身體或者是體質，包括心理啊、受教育程度啊等等環境的諸多因素相結合後才能產生的。我們不要只是強調藥本身的功效。

第二點，這個醫生的語氣、神態、個人修養，以及個人魅力，也可以對患者產生各個層面，多個層面的隱性或顯性的綜合性的影響。我們的一舉手一投足，都可以帶給患者很多不同的信息。我們一定要給患者比較正面的信息。因為我在臨床當中發現很多患者會告訴我，他到哪個醫院，找某某醫生治療，那個醫生就告訴他，好像就是宣判了一樣，那你這個病治不好啊，或者說你來晚了，你來這麼晚上怎麼給你治。那患者就丈二金剛摸不著頭腦的意思。他就感覺絕望了，失望了，然後對這個病症的治療失去了信心，於是病情無形當中就加重了。

其實我認為呢，我們作為醫生作為大夫，還是那句話，就是有時治癒，常常去幫助總是在安慰。我們不要給患者增加或者說刻意的或者是無意的去增加患者心理負擔。我們多安慰點多關懷一點多幫助一點。讓他們喚起對健康有那種希望和渴望，同時呢，我們要幫助他們走出病情的陰霾，特別是病裡時候的那種不好的心態，把他們帶出來這樣呢，讓才能讓我們療效真正的發揮所謂的效果了。

如果我們能夠做到這一點，我認為這才是我們這個醫生最大的成功。不要只是說我的藥怎麼樣，你一定要看這個人，一，他是不是適合你的藥。第二，他的心理的狀態怎麼樣。就是說始終要把這眼光關注在人上面。黃老師不是說了嗎，我們經方醫生關注的就是病的人。我們始終要抓人，一定要把人作為我們治療的中心基本點。

第三呢，就是我們要告訴患者，醫生所關注的不是你的症狀的表面或者是本身，而是症狀背後更深層次的一個信息。我們就是要通過調整你深層次的一個問題，就是說你為什麼會產生這症狀。就是身體失衡，身體適合你就要讓他協調，那麼我們就需要一個過程。因為我們的體質稟賦是無法選擇的，是爹生父母養的，是先天造就的，我都無法改變你的強和弱。但不一定強的人就沒病，不一定說弱的人就活不了多長時間。雖然我們身體弱的，但是我們是協調的、平衡的，我們一樣可以生活的很好，還有一個心態在裡面嘛。

第四個方面呢，就是我們思路要靈活。不要只是用於什麼龍骨牡蠣棗仁五味夜交藤合歡皮，包括什麼黃連阿膠湯溫膽湯，這些表層次的方藥，大家也聽了也看了不少。你看這幾天我們大家都是說了不少這樣的方。難道我們說的方都可以包打天下嗎？我告訴大家不能。因為這個我們作為醫生，是一個挫敗感非常強烈的職業，我們每天面對大量的患者，雖然成功的不少，但是有更多的失敗者。就是這種挫敗感，給我們帶來了很大的興趣、更大的動力，讓我們努力的去學習，向同道學向前輩學向老師學。為什麼呀？我們就想增加和提高療效。這樣可以儘量的不讓我們的患者一次次地失望，也不讓我們自己一次次地對自己絕望，對自己喪失信心。假如我們自己都沒信心了，請問我們怎麼去治療患者，對不對？所以說呢，我們就一定要把這個學問鑽研好，同時還要注意到，我們不要總是搞對抗。因為中醫，我們治失眠我們不是給你開的鎮靜劑，不一定非得大劑量，早晨我看到有的人告訴我說，我們發現一個驚天大祕密啊，這個也得用三百克或者一百五十克才能治療失眠，你用十克二十克不行搞不定的，但是臨床是是不是這樣呢？我感覺不是的。因為大家可以想一想，你一千克的棗仁，我們不說這個藥，患者能不能買得起，吃不吃得下，藥鍋裝不裝得進去，你就是這麼多的棗仁，它能給一片安定對抗嗎？我們中醫的高妙呢，就是這個整體調節，玩的就是圍魏救趙的方法，讓他協調的平衡就行了。我們整天說的治本，治的是人，那你跟西醫玩對抗，你對著幹，那不是拿自己短處攻擊人家長處，必敗無疑嗎？那還有什麼中醫特色呢？完全就用西醫思維來用中藥，這個叫中醫麼，這就失去了中醫的味兒了，更遑論是一名經方中醫了。

羅浩傑問：為啥我們皮膚科很多神經性皮炎都有失眠熬夜症狀，老師這方面有啥經驗。

羅醫生你好，其實呢，黃老師教導我們中醫不分科。因為黃老師經常說，皮膚是情感的集散地，其實有時候我們就調神，就能夠治療皮膚病。有幾例醫案你可以看一下，我之前發在論壇裡。我在武漢的時候治療一個頑固的皮膚病，就是用柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸加梔子厚朴湯，讓他症狀很快緩解。其實你看那個方，哪一張方可以治療皮膚病的。

古人就告訴我們了，見血不止血，見瀉不止瀉。這個話的深層含義就是告訴我們不要光根據症狀來用藥，我們研究的是方證，方證包括方病人三個方面，我們要立體的、多維的，整體的去看待問題，不要只用於某一個症狀。因為我們說，你要看患者的主訴，主訴未必是我們眼中的主症，主訴只是患者來找我們的理由，就是他要來解決問題。但他要解決問題是我們醫生眼中的主訴嗎？回答肯定不是的，那麼我們不能說只看到這個皮膚科了，我就只只治皮膚，那是遠遠不夠的。我們要提高高度。我經常告訴我的學生，我們有三個高度，一是這個仰視，二十平視，三是俯視。

你要只是仰視，那你會累的脖子疼，然後呢，雲深不知處。如果你只是平視，那也是“只緣身在此山中”了，當局者迷，甚至，一葉障目，不見泰山。如果我們能夠鳥瞰，那估計就會有“會當凌絕頂，一覽眾山小”那種氣勢，那種感覺。所以說我們要把自己提高，提高我們的眼界，展望，遠眺。然後呢，視野更寬闊一點，上升到一個高度。隨著治療理念也在上升，你的這個處理方法就不同了，得到的結果肯定不同。

呂東紅醫生問：抑肝散，逍遙散，小柴胡湯加牡蠣都可以治療失眠，怎麼鑑別？三黃瀉心湯，黃連解毒湯，桃核承氣湯都可以治療失眠怎麼在臨床鑑別？

抑肝散就是逍遙散的變方，日本人說它是四逆散的變方。其實我在讀日本人的書的時候我也認為，日本人在很細心，但他們也會犯粗心大意的錯誤。其實這個方顯然不是逍遙散的變方，完全就是逍遙散去了芍藥，煨姜，薄荷。煨姜是幹嘛的，就是治療消化道分泌物增多的，薄荷也是個芳香性的一個理氣藥，那麼這個說明消化道症狀抑肝散不是很明顯，對不對？同時那去了芍藥，那麼說明了它的大便一般，或者是不幹。因為芍藥是小大黃，或者他沒有這個腹中拘攣的一個表現，就是說他那個內臟平滑肌沒有拘攣的現象。說白了抑肝散證比這個逍遙散證著更加虛弱一點，我常用於逍遙散治療失眠不行的時候，就會考慮抑肝散，再加上抑肝散裡邊有川芎。那麼川芎，傳統認為是頭痛專藥，或者說，酸棗仁湯裡面用川芎，它可以改善腦供血，改善腦供血也能夠調整睡眠問題。從這個角度來講，他反而可以用於治療頑固性的失眠問題。那麼就是從體質傾向來講他更虛。從藥味上來講，沒有逍遙散那麼明顯啊，尤其是分泌沒有那麼明顯，雖然共同都有茯苓白朮，，但它沒有生薑，生薑是幹嘛的呢？黃老師教導我們說生薑是上消化道用藥，它治嘔的，反酸，比如生薑瀉心湯，幹噫食臭。

那麼小柴胡湯加牡蠣龍骨那這個更好鑑別了，小柴胡湯，它裡邊有半夏、同時還有黃芩，它有清熱的問題，黃芩它用於熱證，黃師教導的伏熱體質，膚白脣紅，那麼抑肝散它的熱相不明顯的，那麼龍骨牡蠣當然還有胸腹動悸，而這個抑肝散它沒有的，我們通過以藥測證就可以非常好的鑑別了。

至於三黃瀉心湯、黃連解毒湯那就更好鑑別了，它就是一個大便的問題。你比如說黃連解毒湯，一般沒有大黃腹，它症狀你要用三焦來分析，它偏於中上，上部中部出血比較多，那麼這個時候呢，這個大便一般，或者是粘滯的，或者起碼就不幹的，這個時候呢用黃連解毒湯。那麼三黃瀉心湯呢，它就是有大黃，但是沒有梔子和黃柏，他就說有大鼓腹，大便比較乾結，上衝的症狀比較嚴重。就是大黃與梔子黃柏的區別嘛，傳統中醫認為梔子可以去掉三焦屈曲之火，使之下洩，用於心中懊惱、心下結胸，胸中發悶這種狀態，而黃柏呢用於下部的滲出性疾病，比如帶下色黃、粘稠以及下肢的炎性滲出如溼腳氣等等，常用配方比如說這個四妙散等。

桃核承氣湯是調胃承氣湯加上桂枝桃仁。但是它上衝症狀比較明顯，有桂枝證，同時也有桃仁的瘀血證，它不僅僅就是一個熱毒證了，它就是用於瘀熱，一方面有代謝增高，一方面又有血循環障礙，同時有上衝的情況，那麼桃核承氣湯就非常明顯了。

其實那從理論層面講，這些方都是有鑑別的，我們只要仔細的分析，然後去推演，其實鑑別並不難。但是這個僅僅是理論層面，在臨床實際當中，理論有時候是蒼白的。就是說很多人為什麼大家同樣讀一本書，我用的好你用不好。就是說大家有時候過分呆板，我們不掌握規矩，不知道原則，我們沒法用，沒有方向。但是太過的在意規矩，太過的去刻板地去按圖索驥，追求這個理論的這樣一個一種融合，那往往有限制了你的用方思維，反而你用不好，這是我個人的一個體會。你比如說我們用這個柴胡桂枝幹薑湯，經常我們都會說上熱下寒，上面的頭汗出啊，有面部潮紅口苦口乾，中間胸脅滿微結，下邊有什麼小便不利，以及已發汗而復下，可能大便稀溏啊，但是臨床當中根本就不是這個點那個沒有啊。那麼我們為什麼要用呢，我看日本漢方醫案，他們有時根本就不是根據這個了，後來我根據我的方路理論研究，我發現就是說我們知道一個路，用方的道路，你只要是明明是柴胡證，但是你是最虛的柴胡證，又有這個精神神經症狀，我就用柴歸姜，我不一定就得出現什麼啊上面口苦口乾中間脅滿微結，下邊再來個什麼大便稀溏，你不一定出現這症狀，我依然用柴胡桂枝幹薑湯，同樣可以收到很好的療效。這個就是說我們既要知道原則，又要不被原則所束縛，還要跳出來。這樣我們有這麼幾齣幾入，入而出之，出而入之，先死後活，在原則當中去變通，變通當中的又不離原則。這樣我們就能夠真正的達到一個境界，就左右逢源了，就靈活了，同時呢又從心所欲而不逾矩。在比如我們在讀傷寒論原文的時候，我們一定要注意張仲景他在原文條文當中，他給我們例舉的一些或然證，也可以告訴我們很多信息。你比如說，381條四逆散證，他會說什麼或咳、或悸、或小便不利、或下重，但是我們看這麼多症狀怎麼記啊？我們怎麼掌握這麼多或然證，我們怎麼知道他是四逆散證呢？有這些症狀完全可以出現在其他方證當中。但是我們如果再往深了去引申思考一下，我就發現，無論是咳、悸、小便不利，下重，他們都有一個共同的特徵－－緊張。你看這個氣管兒緊張-緊張痙攣了，咳，你心神經緊張了，那就悸是吧，那你膀胱的憋尿肌比較緊張了，那你就小便不利，甚至小便頻數，你大腸緊張了，那你就裡急後重唄。

我們就是要善於讀書於無字之處，就是把他那個原文當中的這些症狀了進行一個串聯性的分析，把它組合起來，然後進行一個共性的分析，我們這兩個性質的共性。你掌握的共性之後，你會發現別有洞天。

你再看看那個小青龍湯，他也說了很多或然證，你再一分析它不就是水惹的禍嗎？就是心下有寒飲，傷寒表不解，心下有水氣，有這個心下水氣中演變出那麼多的問題，那麼所有的問題都是心下有水氣造成的，你只要掌握了心下有水氣，記著這症狀，就很容易了，並且這症狀背後的因素，我們就可以一目瞭然，一言以蔽之，這不就是知其要者，一言而終，不知其要者，流散無窮。

小編按：本文對經方治療睡眠障礙的臨證解說非常詳細，慢慢細讀定會有收穫，小編也常常用到溫膽湯與其它的方合方治療睡眠障礙往往都有較好的臨床療效。王老師的講座值得經方人好好學習

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