小柴胡湯 《傷寒論》
少陽病病機
血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。《傷寒論》
從主治來講，有四個症是最重要的。
往來寒熱
胸脅苦滿
默默不欲飲食
心煩喜嘔。
這幾個症充分體現出邪在少陽特點。膽胃不和的特點。所以小柴胡湯證的病機歸納，往往講兩條。一個是邪聚少陽，一個是膽胃不和。《傷寒論》上講，“血弱氣盡，湊理開，這主要指的已經有一定的正氣損傷，湊理，體表表氣不足，不能御邪，因者順也，病邪趁勢，趁血弱氣盡，趁勢入裡了，與正氣相搏，邪正相爭居於脅下，我剛才說了，邪正相爭於半表半里這個部位。那正邪分爭，在這個特定部位，是造成寒熱往來，這種特殊熱型的一個基礎。因為在這個地方，正氣略有損傷，不能夠像體表一樣的，持續抗邪。邪正相爭就發熱，正氣退縮，那就邪正脫離接觸，不發熱，不能溫煦體表，反而畏寒，因此造成發熱、畏寒，往來交作。就是往來寒熱。所以這一段描述，實際上就是描述邪症相爭在半表半里階段的特殊熱型。
由於少陽三焦，手足少陽經氣相通，涉及到半里有熱，影響到膽熱。所以發生膽熱犯胃，膽胃不和。膽胃之氣上逆，內熱發生可以引起心煩，喜嘔是膽胃肢氣上逆，喜嘔、口苦，膽熱循經上炎，可以咽乾目眩，作為肝膽疏洩之氣，經氣不利，疏洩受影響，可以默默，神情默默，抑鬱不舒，神情默默，膽胃不和那不欲飲食。
傷寒少陽證
正邪分爭─往來寒熱
氣機阻滯─胸脅苦滿，神情嘿嘿
膽熱
循經上炎─咽乾、目眩、心煩
犯胃失和─口苦喜嘔，不欲食
苔薄白、脈弦
其它證：婦人傷寒，熱入血室，痢疾，黃膽，內傷雜病見少陽證者(前提是見少陽證)
從小柴胡湯證的主治來看，它反應出來的正邪分爭、氣機阻滯、膽熱上犯以及膽胃不和。從表現來歸納，它是屬於邪聚少陽特殊這個病位。引起臟腑之間的關係，膽胃不和。
至於小柴胡湯主治後面，婦人傷寒，熱入血室，痢疾，黃膽，內傷雜病見少陽證者(前提是見少陽證)，有邪聚少陽的特點，或膽胃不和的相應症狀，相應症候。這也是小柴胡湯在靈活運用時候，可以使用的證候。
婦人傷寒，熱入血室，小柴胡湯的確還是很好，血室是指什麼？當然不同的人有不同的看法，成無己說的是衝脈，衝為血海，血室他認為是衝脈。更多數的，包括張景嶽，開始他認為是胞宮，現在一般人認為是胞宮。所以熱入血室這類證候。當然多種情況可以發生，最多見的是產後月經來潮，這種時候。所以小柴胡湯在治療熱入血室，病案歷來也很多，同學們初起學習，有的時候這個熱入血室，包括研究生，因為可能沒有很多看過，往往初起在臨床不容易反應出來。實際上這類臨床上還是多見。特別是熱入血室引起一些精神症狀，包括一些類似癔病一類的，這個方為主，能起比較好的效果。所以有時候涉及到臨床，也有一個望聞問切比較仔細，特別望診瞭解病史，這個非常重要。有很多就粗略的望一下，放過去了。
過去帶研究生實習時候，到一個基層醫院，我記得一例病例，她往往想不到，這個熱入血室，比較強的一種精神病的反應，當精神病治了。因為當時帶的學生，和當地的醫院，中醫界的一些朋友，那個地方經常去，每次去，他們要求，就是說看病，很重要是個思路，你怎麼想到這個證上，你問每句話這個意思，是要什麼？希望，他們叫現場直播，你腦子怎麼想，嘴巴就把它說出來。我想了解什麼？怎麼問？再問。回答然後分析，當然這個雖然慢一點，做為大家討論學習，比較方便。
那天下午兩點，到中醫醫院，經過大廳一個乒乓球桌上，睡了一個年輕女的，後來問，19歲一個女孩子，有幾個人按著她，她很強，所以自己覺得，因為要現場直播，這個病人肯定馬上等下就要來看了，我得想想看，我跟他們講，這看起來是個精神病，因為有一段時間，我們精神病辨證論治，集中治過一些，當時腦子裡是在想精神病，有可能是哪幾種基本類型，結果進去看病的時候，家屬扶著，架著進來的，但是位置上，看病位置上，已經有人排在前面坐著，我就覺得突然一聲，她就把前面坐一個老頭子，一個老人脖子一卡，大家就趕快把她拉開，我說那就其它人到外面，就給她先看，不看她的話，其它安定不了了。當時就說，她這病多久了，問了一句，因為一般找到中醫看精神病，不會病程短，都很長了。都是西醫看剩下來了。她媽媽回答，(家裡來好幾個人)，說生病了20天，那病程相對像這個症狀就很短。那我想這個，可能不是精神病人。再哪個醫院看過呢？說現在就在縣人民醫院住院，住了一週了。20天怎麼才住院一週呢？初起是在鄉村的衛生醫院看，原來是感冒，發高燒，治療一週都不退，加上開始看病在家裡，後來發燒搞到衛生院，一週反父復的不退，又起來了，一下又下去。不得已才到縣人民醫院，縣人民醫院一看，住院，後來燒退下來了，退下來以後，就發生神志逐漸的不很清楚。當然再瞭解情況呢，大便都要吃通下的來導，西醫通大便的藥，而且精神時清醒時不清醒，手腳開始強直，當地的西醫覺得這個病，一開始你是感冒，其它各種檢查做了也查不出什麼，所以聽說我們去了，就介紹是不是中醫看一看。
突然遇到這個，有的時候，不一定你想得到那個方面去，所以就開始問她，初起感冒，那個時候包括除了發燒其它症狀，問的當中，突然腦子，中醫看病有時候有靈感，突然回過頭，我問她媽媽，是不是她這個感冒開始的時候，正是她月經來潮的時候，你如果不提醒，家屬說不出來的，所以一說，她媽媽說那個就是她月經來潮的時候，當然你問到這一句的時候，你不用解釋，在場那些醫師聽到，中醫馬上異口同聲，哦，熱入血室，那這就是熱入血室。
當然這個熱
病機
邪踞少陽，膽胃不和。
治法
和解少陽，調和膽胃。
方義分析
君藥
柴胡
散半表之邪
疏理氣機
和解半里的基本結構
臣藥
黃芩
清半里之熱
清洩膽火
佐藥
生薑
半夏
和胃降逆
疏通水道
人蔘、大棗
益氣扶正
助正袪邪
佐使藥
甘草
防邪內傳
君藥柴胡，在這既可散半表之邪，又能疏理少陽氣機，和肝膽氣機。在小柴胡湯裡是散半表之邪為主。柴胡要發散必須量大，從小柴胡湯裡用的柴胡量，在仲景用柴胡當中是很大的。他用到半斤，是黃芩的一倍有餘，黃芩三兩，所以柴胡在小柴胡湯裡邊，用量要偏大。它才走表散邪。散半表之邪。
臣藥黃芩擅長清半里之熱，所謂半里，內熱最早發生的這個部位，相當於內熱的淺層，黃芩說它清上焦，清肝膽，上焦是淺，上中下三焦，它有一個淺深問題。清半里之熱，又能清洩膽火。針對膽火上犯，膽熱犯胃，針對於這個。所以柴胡、黃芩，後來就構成了一個和解表裡，半表半里同治了。和解表裡的一種基本結構。後面像蒿芩清膽湯。這些後世方都是模仿這種結構。根據病機側重不同，調整一些藥味來主治的。從思想、思路上，還是和解表裡的一種結構。
佐藥，生薑半夏可以看作一組，當然過去多強調生薑半夏的和胃降逆作用。生薑半夏同用，在仲景，有個小半夏湯，不但和胃降逆，還可以有散水化痰作用。小半夏湯是用來治療痰飲嘔吐的。所以在小柴胡湯裡，它能夠散水和燥溼結合。半夏，說它能轉輸津液，疏通津液。實際上有疏通水道，促進津液運行，避免三焦水道氣機阻滯，津液停聚，所以服小柴胡湯能夠上焦得通，津液得下，水道通暢。所以生薑半夏可以和胃降逆，疏通水道。
人蔘、大棗呢，和使藥的甘草，有益氣扶正的作用，是考慮到血弱氣盡，湊裡開，病邪之所以能夠到半表半里，都有一定的正氣損傷，用它可以助正祛邪，同時防止半表半里之邪內傳。有這個特點，因為這本身也體現一種補瀉合劑。病位上來講，寒熱並用，所以小柴胡湯作為和解方來講，和法的方很典型，又調和膽胃，平其亢厲，又可以針對部位，又是寒熱並用，又是補瀉合劑。
甘草既是助人蔘益氣，有可以調和表裡寒熱兩類藥，所以小柴胡湯裡反映出一些基本的配伍結構，譬如柴胡、黃芩的配伍，生薑、半夏的配伍，都形成這些基本的配伍結構。對後世的影響也很大。
通過這個方義的分析看得出，小柴胡湯總體上是祛邪為主的，兼顧正氣。它的扶正藥，以人蔘為代表，它主要還是助正祛邪。針對正氣虧損並不很重，所以不是一個大補元氣了，以少陽半表半里為主，兼可以和胃氣，生薑半夏兼有和胃作用。所以膽胃同治，這是配伍特點。
辨證要點
往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽乾，目眩，苔白，脈弦。
使用基本依據來講，《傷寒論》張仲景說，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。這裡實際上套論得很多，有的甚至於小柴胡湯，涉及到主治證候當中，包括像口苦，咽乾，目眩這些，都認為一證，就一個症狀就行，這就太泛化了，實際上它但見一證便是，能夠基本說明小柴胡證的，它柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。就是說能夠反應出在半表半里特點的，比如寒熱往來，以急膽胃不和，當然也包括了經氣不舒，胸脅苦滿，默默不欲飲食，神情默默，不欲飲食，心煩喜嘔，這種出奇內熱，膽熱，造成膽胃之氣上逆，膽熱犯胃，膽胃不和。這幾個主要的側重，發生在哪一個方面，都可以用這個方作基礎方。並不是說教材上寫的這麼多表現全都是要全了。現在也有些認為，參考書上，就認為口苦，咽乾，目眩，像這些不一定都全，有柴胡證就是指的前面這個，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，柴胡證。但見一證便是，有的認為其它證見一個方面，這也是一種說法。但是在辨證要點當中，以前面這四個為主。它說明側重在，或者在半表半里，寒熱往來，或者膽胃不和。各種表現，具體是膽熱犯胃的。用小柴胡作基礎。
用量特點
柴胡重用，柴胡大於人蔘、甘草一倍以上。這不僅是從張仲景的配伍來，很多醫家是他們用的當中的一種體會。總體來講，我覺得這個用量特點，主要把握，用柴胡來散的話，必須在它常用量範圍內，要用大劑量。不能夠像現在用在逍遙散、四逆散裡邊那個用量不行。
如果對比一下，在像柴葛解肌湯這些裡面用的柴胡，也是偏於這些作者他曾用量的一個大劑量，也是偏於較大的。比一般的疏肝用量要大，它才發散。
臨床應用 常用加減
裡熱偏重
心煩不嘔
去半夏、人蔘，加瓜蔞
口渴
去半夏，加天花粉
肝脾不和
腹中痛
去黃芩，加芍藥
氣滯痰鬱
脅下痞硬
去大棗，加牡蠣
水氣凌心
心下悸，小便不利
去黃芩，加茯苓
表邪仍在
口不渴，外有微熱
去人蔘，加桂枝
兼有肺寒留飲
兼咳嗽
去人蔘大棗生薑，加乾薑五味子
這個加減的參考，也是圍繞著半表半里的熱的狀況，以及肝脾膽胃不和的一類特點，也考慮到一些三焦方面，水道方面。所以現在臨床上，涉及到半表半里，三焦水道，兼有津液停聚的，應該說佔很大的方面。所以到後來蒿芩清膽湯，這類用得就很多了。這還是結合仲景他的一個變化規律。如心煩口渴，說明裡熱偏重，還有傷津。當然溫性的，溫燥的半夏，這一個不適合。不但膽胃不和，還涉及肝脾不和；膽胃不和多以嘔吐，口苦這類形式出現，肝脾不和，多以腹痛形式出現，所以加芍藥，是張仲景喜歡調和肝脾的，柔肝止痛，常用。如果說三焦系統，或者像脅下，有氣滯又加水溼停留，造成脅下痞硬，那要軟堅散結，大棗甘滯，去掉，加牡蠣可以軟堅散結；水氣凌心加茯苓，在仲景《傷寒》、《金匱》裡，茯苓主要是治水的，用茯苓補脾益氣，健脾益氣，唐以後用得才多。仲景方里很少。基本上都是滲溼利水，或者平衝降逆這個作用。
如果表邪還在，那就加桂枝；有咳嗽，一般是兼一點痰，去掉甘溫之品，補益之品，乾薑五味子，溫化和防止肺氣的耗散。
使用注意
陰虛血少者禁用。
那是用柴胡量較大，柴胡容易傷損肝系統陰血，所以陰虛血少一般不用。
小柴胡湯主要體會它能夠和解半表半里，是通過這種基本結構，而且邪在半表半里，味什麼產生這些證候表現。還有邪在半表半里，怎麼引起了膽熱犯胃，膽胃不和，對應性才能理解這個方的一個構成。而且從家減變化去看，這個方本身也是動態的。既然在半表半里，它有側重半表，側重半里的區別。而且引起少陽經氣不舒，進一步可以引起膽胃、肝脾這些的關係，三焦是水道，所以會引起津液方面壅滯的表現。所以過去在小柴胡湯的認識上，涉及到津液這方面的，相對來說討論的較少。
大柴胡湯《傷寒論》
小柴胡湯的性質，既是常用方，同時又是一種和解少陽的代表方。比較標準的和法的代表方。大柴胡不同，是個典型的常用方，可以臨床用的病種很多。
主治
往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，微微鬱煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解或脅熱下利，苔正黃，脈弦數有力。
它是一個陽明腑實證。和邪聚少陽證。有就是具體講，承氣證和小柴胡證的結合。我們根據這個證，又要來看看它的歸類，我們現再放在和解少陽裡，陽明腑實和和解少陽，相對而言，少陽證偏表一些，半表半里。過去(四版，六版）把這個方放在和解少陽，五版再表裡雙解。但過去表裡雙解那一章，我每次講起這一章，心裡都有一點彆扭。因為概念上的表裡雙解，表示指的太陽表證，裡呢，陽明。那就表裡同病才是表裡同治。你從和法定義，表裡同治之謂和。你這個半表半里和裡兩個證的結合，並不典型的表證，包括原來治療外邪入裡化熱造成脅熱下利，這個葛根芩連湯證，認為是表裡同治，表裡雙解劑。但目前來講，葛根芩連湯很重要是裡熱為主的，應該說裡熱為主，表裡之間的比例，裡熱佔絕對的主要的地位，所以也就是說，如果這個都叫表裡雙解，那多了，就像《醫方集解》上面，藿香正氣這些都是表裡雙解，就沒考慮它有專一的一個側重的病位，側重點在哪裡。當然有些方通過調整劑量，側重於表，側重於裡，都可以。但是它原方比較典型或者現代運用上，應該說是側重於哪個方面，不是表裡只要都有證就算，麻杏石甘湯，你也不能說它是表裡雙解，那這類方太多了。柴葛解肌湯，從太陽一直到少陽、陽明都病，那為什麼不放在表裡雙解呢？所以像大柴胡湯、葛根芩連湯，放在表裡雙解，有點把表裡雙解的概念泛化了。表裡雙解應該是表裡基本無側重，像小柴胡，典型的它半表半里，並重，有這種特點。所以和法它沒有一個單一主要矛盾方面，起支配地位。
所以單從主治來講，大柴胡湯證是兩個證的結合。兩小加起來等於一個大。這樣把握它。小柴胡湯證加小承氣證證，因為熱實互結並不重。從小柴胡湯證來講，往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，小柴胡湯證，到這裡開始有變化了，為什麼呢？由於小柴胡湯證本身有膽胃不和，有膽熱犯胃的，胃氣就上逆，就有心煩喜嘔，這裡嘔不止，是由於它又加上了陽明腑實，有一定程度的熱實互結，所以它的胃氣上逆，要比小柴胡湯證要重。它就嘔不止。
從主治證候上，《傷寒論》寫的鬱郁微煩，鬱郁是一種持續貌，就是持續的。在小柴胡湯證裡心煩，膽熱上犯可以擾亂心神，所以它心煩喜嘔，這個鬱郁微煩，是一個持續的，這種心煩要比小柴胡湯證的心煩重，持續。古人用的文字特點，那你說用的微煩，鬱郁微煩，微是一個語氣停頓詞，持續的那種煩，並不是不太煩。並不是比小柴胡湯證的心煩輕。他心下，胸脅，包括胃脘，不是僅僅苦滿脹悶，而是心下有滿痛，為什麼？胃脘氣機阻滯更重了。有熱實互結，有陽明證。有大便不解，那就是熱實互結在內，脅熱下利，那又是一種情況，那是熱邪，有熱實互結，熱邪逼迫津液下洩。有脅熱利。苔正黃，裡熱重，為什麼有半表半里證呢？再加上小承氣證的熱實互結，所以裡熱重，脈就弦數有力。
大柴胡湯證，簡單的說是既有小柴胡證，這種邪聚少陽特點，又有熱實互結在胃腸，當然還不是像大承氣那樣的重證。但有這個，造成裡熱較重，胃氣上逆，胃氣上逆較重，所以這是在半表半里證結合熱實互結以後，半表半里，側重於半里。裡熱較重。有的叫少陽陽明合病了。