來源：心希望快訊
急性心力衰竭是指心衰的症狀和體徵急性發作或急性加重的一種臨床綜合徵，分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，但以前者最為常見。急性左心衰常危及生命，需立即進行醫療干預，是全科醫生面臨的一個挑戰。在第二十九屆長城國際心臟病學會議上，北京同仁醫院路亞楓教授講授了全科醫生遇到急性左心衰的處理要點。
急性左心衰的誘發因素
在急性心力衰竭中，約1/3為新發病例，大部分為原有慢性心衰的急性加重。對於急性心衰的患者，應積極查找病因和誘因。
1.感染，尤其是呼吸道感染
2.心律失常，如房顫等
3.過度勞累或情緒激動，如妊娠後期及分娩過程，暴怒等
4.血容量增加，如鈉鹽攝入過多鹽攝入過多及體液過多（如喝水過多、液體攝入量過多或輸液速度過快）
5.原有心臟病變加重或併發其他疾病
6.肺栓塞
7.治療不當，如不恰當停用利尿劑藥物或降壓藥。
急性心衰的臨床表現
1.呼吸困難：端坐呼吸，呼吸頻率30～50次/分
2.咳嗽咳痰：呼吸困難、咳嗽並咯出咳粉紅色泡沫痰
3.窒息感：極度煩躁、恐懼
4.皮膚溼冷：面色灰白或發紺、大汗
5.血壓：一過性升高後持續下降至休克
6.聽診：兩肺溼囉音或哮鳴音，心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律
7.體位：端坐臥位，不能平臥
8.尿量：顯著減少。
急性心衰的分級
根據是否存在淤血（分為“溼”和“幹”）和外周組織低灌注情況（分為“暖”和“冷”）的臨床表現，可將急性心衰患者分為4型：乾暖、乾冷、溼暖和溼冷，其中“溼暖型”最常見。
急性心肌梗死患者併發急性心衰時推薦應用Killip分級（如下圖）。
急性左心衰的處理流程
急性心衰危及生命，對疑診急性心衰的患者，應儘量縮短確立診斷及開始治療的時間，在完善檢查的同時即應開始藥物和非藥物治療，早期治療流程如下圖。
急性左心衰的急救流程可歸納為：坐起來、吸上氧、打五針（鎮靜、利尿、強心、擴血管、解痙）。
1.坐起來
立即協助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈迴流，減輕心臟負荷。
2.吸上氧
保持氣道開放，立即給予高流量鼻導管氧氣吸入。肺部聽診有溼囉音時，在溼化瓶內加入30%～50%的酒精，有利於消除肺泡內的泡沫。病情嚴重者給予面罩加壓給氧，必要時給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現臟器功能障礙。
3.打五針
急性左心衰的患者，應迅速開放兩條靜脈通道，遵醫囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應。
（1）鎮靜
嗎啡可使患者鎮靜，減慢心率，同時擴張小血管而減輕心臟負荷。早期即予嗎啡3～5mg靜注，必要時可重複使用一次，老年患者應減量。觀察患者有無呼吸抑制或心動過緩。伴明顯和持續低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。
（2）利尿
有液體瀦留證據的急性心衰患者均應使用利尿劑，首選袢利尿劑，如呋塞米20～40mg靜注，彈丸式推注或者持續泵入，可重複使用。
（3）強心
常用洋地黃製劑，尤其適用於快速房顫或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的患者。可用毛花苷甙丙（西地蘭）靜脈注射，首劑0.2～0.4mg，2h後可再給0.2～0.4mg。急性心肌梗死後24h內應儘量避免使用。
（4）擴血管
可選用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾靜滴，嚴格按醫囑定時監測血壓（如每5分鐘測量1次），用輸液泵控制速度，根據血壓調整劑量。收縮壓<90mmHg或症狀性低血壓患者應慎用。
硝普鈉：為動、靜脈血管擴張劑。硝普鈉使用不應超過72h，停藥應逐漸減量，並加用口服血管擴張藥，以避免反跳現象。硝普鈉見光易分解，應現配現用，避光滴注。
硝酸酯類：可擴張小靜脈，降低迴心血量。持續應用可能發生耐藥。
烏拉地爾：為動脈血管擴張劑，減輕後負荷。
（5）解痙
可給予氨茶鹼解除氣道痙攣。
急性左心衰的出入量管理
容量超負荷是急、慢性心衰發生的重要病理生理過程，能導致組織間隙液體瀦留，繼而出現淤血癥狀。因此，控制液體瀦留，減輕容量超負荷，是緩解心衰症狀、降低再住院率、提高生活質量的重要措施，是治療充血性心衰的基石之一。
急性左心衰患者保持每天出入量負平衡約500ml，體重下降0.5kg，嚴重肺水腫者負平衡為1000～2000ml/d，甚至可3000～5000ml/d。3～5天后，如肺淤血、水腫明顯消退，應減少負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。
急性左心衰的飲食指導
給予低熱量、高蛋白、高維生素飲食。少食多餐，避免過飽。限鹽，限水，輕度心衰鈉鹽攝入量應＜5g/d，中度心衰鈉鹽攝入量應2.5～3g/d，重度心衰應＜1g/d。
急性左心衰的用藥指導
（1）觀察洋地黃類藥物在使用過程中有無噁心、嘔吐、黃視、綠視等。
（2）使用利尿劑的患者，儘量在白天使用。並觀察患者的尿量、體重、有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低血鉀的表現。
（3）使用β-受體阻滯劑的患者，注意觀察患者的血壓、血糖、心率的變化，如果血壓＜90/60mmHg或者心率＜55次/min，應該及時就醫。
（4）使用血管擴張劑的患者，注意觀察患者的血壓和脈搏，嚴格掌握輸液速度。
（5）使用ACEI的患者，注意觀察血壓、血鉀的變化，有無血管神經性的水腫、乾咳、腎功能的損害，如果咳嗽嚴重需及時就醫。另外，若晨起頭暈，最好在床邊坐幾分鐘後再起床，頭暈嚴重者及時就醫。
（6）控制輸液的速度和量，以防止誘發急性肺水腫，輸液速度控制在15～30滴/分，儘量避免輸入氯化鈉溶液。
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