急性心力衰竭（心衰）是指心衰的症狀和/或體徵迅速發作或者惡化。目前，急性心衰已成為65歲以上患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發心衰，大部分為原有心衰的急性發作。急性心衰治療首要目標是穩定血流動力學狀況、改善症狀，再就是提高生活質量和生存率。急性心衰患者應如何合理用藥，一起來了解一下吧！
醫脈通編輯整理，未經授權請勿轉載。
急性心衰的分型和治療原則
面對疑似急性心衰患者，應迅速識別出致命性病因的心衰及需要緊急處理的、促使心功能惡化的各種可逆因素，如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴重心律失常等，儘早給予相應處理。
"急性心力衰竭（心衰）是指心衰的症狀和/或體徵迅速發作或者惡化。目前，急性心衰已成為65歲以上患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發心衰，大部分為原有心衰的急性發作。急性心衰治療首要目標是穩定血流動力學狀況、改善症狀，再就是提高生活質量和生存率。急性心衰患者應如何合理用藥，一起來了解一下吧！
醫脈通編輯整理，未經授權請勿轉載。
急性心衰的分型和治療原則
面對疑似急性心衰患者，應迅速識別出致命性病因的心衰及需要緊急處理的、促使心功能惡化的各種可逆因素，如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴重心律失常等，儘早給予相應處理。
圖1 急性心衰的初始評估和處理流程
根據急性心衰患者是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現，可分為乾暖、溼暖、乾冷和溼冷四型。
"急性心力衰竭（心衰）是指心衰的症狀和/或體徵迅速發作或者惡化。目前，急性心衰已成為65歲以上患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發心衰，大部分為原有心衰的急性發作。急性心衰治療首要目標是穩定血流動力學狀況、改善症狀，再就是提高生活質量和生存率。急性心衰患者應如何合理用藥，一起來了解一下吧！
醫脈通編輯整理，未經授權請勿轉載。
急性心衰的分型和治療原則
面對疑似急性心衰患者，應迅速識別出致命性病因的心衰及需要緊急處理的、促使心功能惡化的各種可逆因素，如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴重心律失常等，儘早給予相應處理。
圖1 急性心衰的初始評估和處理流程
根據急性心衰患者是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現，可分為乾暖、溼暖、乾冷和溼冷四型。
圖2 急性心衰分型
"急性心力衰竭（心衰）是指心衰的症狀和/或體徵迅速發作或者惡化。目前，急性心衰已成為65歲以上患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發心衰，大部分為原有心衰的急性發作。急性心衰治療首要目標是穩定血流動力學狀況、改善症狀，再就是提高生活質量和生存率。急性心衰患者應如何合理用藥，一起來了解一下吧！
醫脈通編輯整理，未經授權請勿轉載。
急性心衰的分型和治療原則
面對疑似急性心衰患者，應迅速識別出致命性病因的心衰及需要緊急處理的、促使心功能惡化的各種可逆因素，如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴重心律失常等，儘早給予相應處理。
圖1 急性心衰的初始評估和處理流程
根據急性心衰患者是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現，可分為乾暖、溼暖、乾冷和溼冷四型。
圖2 急性心衰分型
圖3 抗心衰藥物與Frank-Starling曲線移動方向
1. 乾暖型
心臟功能受損不嚴重，既沒有淤血的臨床表現，也沒有灌注不足的臨床表現。發病人群主要為初發急性心衰的輕型者，僅僅表現為乏力、輕度勞力性氣短。
治療原則為治療原發病，消除誘因，防止病情惡化；應用口服藥物即可。
2. 溼暖型
心排量相對正常，主要是液體瀦留（肺水腫），血壓正常甚至偏高，血流動力學特點是高充盈壓，曲線在右上。發病人群主要是冠心病患者，或者高血壓合併冠心病患者。
治療目的是恢復正常充盈壓，希望心功能曲線水平左移即可，硝酸酯類與利尿劑聯用是最佳選擇。
3. 乾冷型
暫無液體瀦留，主要是低排，曲線在左下。發病人群主要為心衰利尿過度、急性右心衰（急性右室心肌梗死或急性肺栓塞）、嚴重瓣膜狹窄的患者。
治療目的是增加心排量，曲線向上移，主要選擇正性肌力藥。因為“冷”說明外周阻力高，因此，須選擇具有改善外周阻力的正性肌力藥（如米力農、多巴酚丁胺）；暫不使用利尿劑，甚至還可能需要補液；如果患者血壓過低，還需使用縮血管藥物（如多巴胺）。
4. 溼冷型
液體瀦留（肺水腫）並心排量降低，血流動力學特點為高充盈壓和低排，曲線在右下。發病人群主要為急性大面積心肌梗死、擴張型心肌病急性惡化、急性暴發性心肌炎等心源性休克的患者。
治療目的為降低充盈壓（左）、增加心排量（上），希望曲線左上移。可以應用利尿劑+正性肌力藥+動（靜）脈擴張劑，以及進行器械輔助治療。
急性心衰的藥物治療
1. 利尿劑
利尿劑可更快地緩解心力衰竭症狀，是唯一能夠控制心衰液體瀦留的藥物，合理使用利尿劑是其他急性心衰藥物治療成功的關鍵要素。
有容量超負荷證據的急性心衰患者應在初始治療中採用靜脈利尿劑，有低灌注表現的急性心衰患者，在達到足夠的灌注前，應避免用利尿劑。襻利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）是治療急性心衰的一線藥物。
利尿劑使用過程中，應注意由於過度利尿可能發生的低血容量、休克與電解質紊亂如低鉀血癥等。
出現利尿劑抵抗的處理辦法：
➤針對具體病因治療急性腎損傷，如補充血容量或停用引起急性腎損傷的藥物；
➤酌情停用可能降低利尿劑療效的藥物；
➤聯合應用不同類型的利尿劑或換用其他襻利尿劑；
➤將利尿劑由靜脈注射改為持續靜脈滴注；
➤換用或在加用新型利尿劑，如託伐普坦；
➤襻利尿劑聯合小劑量多巴胺靜脈滴注；
➤提高血漿晶體或膠體滲透壓；
➤藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療。
2. 血管擴張劑
血管擴張劑的作用機制：①擴張動脈，降低心臟後負荷，使外周循環開放，周圍血管阻力下降；②不同程度擴張靜脈，減少迴心血量，降低前負荷，減輕肺淤血和肺毛細血管楔壓（PCWP）；③擴張冠狀動脈，改善冠狀動脈的血流灌注。血管擴張劑與利尿劑存在協同作用，可減少對利尿劑的需求量。
血管擴張劑可用於急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓＞110 mmHg 的患者通常可安全使用；收縮壓在 90~110 mmHg，應謹慎使用。
下列情況下禁用血管擴張藥物：收縮壓＜90 mmHg，或持續低血壓伴症狀，尤其有腎功能不全的患者；嚴重阻塞性心瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病；二尖瓣狹窄患者也不宜應用。凡前負荷不足者（PCWP＜12 mmHg），使用血管擴張劑將使病情惡化。
在血管擴張劑用藥過程中，推薦硝酸酯類用於冠心病心衰患者；硝酸鈉用於高血壓性心衰；重組的腦利鈉肽對各種心衰症狀緩解有作用。
迄今為止，沒有強有力的證據表明，使用血管擴張劑可以改善急性心衰患者預後，無論是硝酸酯類還是更新的藥物。目前的指南建議，血管擴張劑僅適用於收縮壓≥90 mmHg有症狀的急性心衰患者，以及作為緩解症狀的利尿劑治療的輔助藥物。
"急性心力衰竭（心衰）是指心衰的症狀和/或體徵迅速發作或者惡化。目前，急性心衰已成為65歲以上患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發心衰，大部分為原有心衰的急性發作。急性心衰治療首要目標是穩定血流動力學狀況、改善症狀，再就是提高生活質量和生存率。急性心衰患者應如何合理用藥，一起來了解一下吧！
醫脈通編輯整理，未經授權請勿轉載。
急性心衰的分型和治療原則
面對疑似急性心衰患者，應迅速識別出致命性病因的心衰及需要緊急處理的、促使心功能惡化的各種可逆因素，如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴重心律失常等，儘早給予相應處理。
圖1 急性心衰的初始評估和處理流程
根據急性心衰患者是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現，可分為乾暖、溼暖、乾冷和溼冷四型。
圖2 急性心衰分型
圖3 抗心衰藥物與Frank-Starling曲線移動方向
1. 乾暖型
心臟功能受損不嚴重，既沒有淤血的臨床表現，也沒有灌注不足的臨床表現。發病人群主要為初發急性心衰的輕型者，僅僅表現為乏力、輕度勞力性氣短。
治療原則為治療原發病，消除誘因，防止病情惡化；應用口服藥物即可。
2. 溼暖型
心排量相對正常，主要是液體瀦留（肺水腫），血壓正常甚至偏高，血流動力學特點是高充盈壓，曲線在右上。發病人群主要是冠心病患者，或者高血壓合併冠心病患者。
治療目的是恢復正常充盈壓，希望心功能曲線水平左移即可，硝酸酯類與利尿劑聯用是最佳選擇。
3. 乾冷型
暫無液體瀦留，主要是低排，曲線在左下。發病人群主要為心衰利尿過度、急性右心衰（急性右室心肌梗死或急性肺栓塞）、嚴重瓣膜狹窄的患者。
治療目的是增加心排量，曲線向上移，主要選擇正性肌力藥。因為“冷”說明外周阻力高，因此，須選擇具有改善外周阻力的正性肌力藥（如米力農、多巴酚丁胺）；暫不使用利尿劑，甚至還可能需要補液；如果患者血壓過低，還需使用縮血管藥物（如多巴胺）。
4. 溼冷型
液體瀦留（肺水腫）並心排量降低，血流動力學特點為高充盈壓和低排，曲線在右下。發病人群主要為急性大面積心肌梗死、擴張型心肌病急性惡化、急性暴發性心肌炎等心源性休克的患者。
治療目的為降低充盈壓（左）、增加心排量（上），希望曲線左上移。可以應用利尿劑+正性肌力藥+動（靜）脈擴張劑，以及進行器械輔助治療。
急性心衰的藥物治療
1. 利尿劑
利尿劑可更快地緩解心力衰竭症狀，是唯一能夠控制心衰液體瀦留的藥物，合理使用利尿劑是其他急性心衰藥物治療成功的關鍵要素。
有容量超負荷證據的急性心衰患者應在初始治療中採用靜脈利尿劑，有低灌注表現的急性心衰患者，在達到足夠的灌注前，應避免用利尿劑。襻利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）是治療急性心衰的一線藥物。
利尿劑使用過程中，應注意由於過度利尿可能發生的低血容量、休克與電解質紊亂如低鉀血癥等。
出現利尿劑抵抗的處理辦法：
➤針對具體病因治療急性腎損傷，如補充血容量或停用引起急性腎損傷的藥物；
➤酌情停用可能降低利尿劑療效的藥物；
➤聯合應用不同類型的利尿劑或換用其他襻利尿劑；
➤將利尿劑由靜脈注射改為持續靜脈滴注；
➤換用或在加用新型利尿劑，如託伐普坦；
➤襻利尿劑聯合小劑量多巴胺靜脈滴注；
➤提高血漿晶體或膠體滲透壓；
➤藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療。
2. 血管擴張劑
血管擴張劑的作用機制：①擴張動脈，降低心臟後負荷，使外周循環開放，周圍血管阻力下降；②不同程度擴張靜脈，減少迴心血量，降低前負荷，減輕肺淤血和肺毛細血管楔壓（PCWP）；③擴張冠狀動脈，改善冠狀動脈的血流灌注。血管擴張劑與利尿劑存在協同作用，可減少對利尿劑的需求量。
血管擴張劑可用於急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓＞110 mmHg 的患者通常可安全使用；收縮壓在 90~110 mmHg，應謹慎使用。
下列情況下禁用血管擴張藥物：收縮壓＜90 mmHg，或持續低血壓伴症狀，尤其有腎功能不全的患者；嚴重阻塞性心瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病；二尖瓣狹窄患者也不宜應用。凡前負荷不足者（PCWP＜12 mmHg），使用血管擴張劑將使病情惡化。
在血管擴張劑用藥過程中，推薦硝酸酯類用於冠心病心衰患者；硝酸鈉用於高血壓性心衰；重組的腦利鈉肽對各種心衰症狀緩解有作用。
迄今為止，沒有強有力的證據表明，使用血管擴張劑可以改善急性心衰患者預後，無論是硝酸酯類還是更新的藥物。目前的指南建議，血管擴張劑僅適用於收縮壓≥90 mmHg有症狀的急性心衰患者，以及作為緩解症狀的利尿劑治療的輔助藥物。
圖4 2014年中國指南推薦的急性心衰處理流程
3. 正性肌力藥
正性肌力藥物分為洋地黃類正性肌力藥和非洋地黃類正性肌力藥。非洋地黃類正性肌力藥包括了β腎上腺素激動劑如多巴胺、多巴酚丁胺；還有磷酸二酯酶抑制劑如米力農；以及細胞內鈣離子增敏劑如左西孟旦。
應用注意事項：
➤是否用藥不能僅依賴一兩次血壓測量的數值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴有組織低灌注的表現；
➤血壓降低伴低CO或低灌注時應儘早使用，而當器官灌注恢復和（或）循環淤血減輕時則應儘快停用；
➤藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應做調整，強調個體化的治療；
➤進行嚴密的心律和血壓監測，警惕可能的不良反應；
➤血壓正常而無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
"急性心力衰竭（心衰）是指心衰的症狀和/或體徵迅速發作或者惡化。目前，急性心衰已成為65歲以上患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發心衰，大部分為原有心衰的急性發作。急性心衰治療首要目標是穩定血流動力學狀況、改善症狀，再就是提高生活質量和生存率。急性心衰患者應如何合理用藥，一起來了解一下吧！
醫脈通編輯整理，未經授權請勿轉載。
急性心衰的分型和治療原則
面對疑似急性心衰患者，應迅速識別出致命性病因的心衰及需要緊急處理的、促使心功能惡化的各種可逆因素，如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴重心律失常等，儘早給予相應處理。
圖1 急性心衰的初始評估和處理流程
根據急性心衰患者是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現，可分為乾暖、溼暖、乾冷和溼冷四型。
圖2 急性心衰分型
圖3 抗心衰藥物與Frank-Starling曲線移動方向
1. 乾暖型
心臟功能受損不嚴重，既沒有淤血的臨床表現，也沒有灌注不足的臨床表現。發病人群主要為初發急性心衰的輕型者，僅僅表現為乏力、輕度勞力性氣短。
治療原則為治療原發病，消除誘因，防止病情惡化；應用口服藥物即可。
2. 溼暖型
心排量相對正常，主要是液體瀦留（肺水腫），血壓正常甚至偏高，血流動力學特點是高充盈壓，曲線在右上。發病人群主要是冠心病患者，或者高血壓合併冠心病患者。
治療目的是恢復正常充盈壓，希望心功能曲線水平左移即可，硝酸酯類與利尿劑聯用是最佳選擇。
3. 乾冷型
暫無液體瀦留，主要是低排，曲線在左下。發病人群主要為心衰利尿過度、急性右心衰（急性右室心肌梗死或急性肺栓塞）、嚴重瓣膜狹窄的患者。
治療目的是增加心排量，曲線向上移，主要選擇正性肌力藥。因為“冷”說明外周阻力高，因此，須選擇具有改善外周阻力的正性肌力藥（如米力農、多巴酚丁胺）；暫不使用利尿劑，甚至還可能需要補液；如果患者血壓過低，還需使用縮血管藥物（如多巴胺）。
4. 溼冷型
液體瀦留（肺水腫）並心排量降低，血流動力學特點為高充盈壓和低排，曲線在右下。發病人群主要為急性大面積心肌梗死、擴張型心肌病急性惡化、急性暴發性心肌炎等心源性休克的患者。
治療目的為降低充盈壓（左）、增加心排量（上），希望曲線左上移。可以應用利尿劑+正性肌力藥+動（靜）脈擴張劑，以及進行器械輔助治療。
急性心衰的藥物治療
1. 利尿劑
利尿劑可更快地緩解心力衰竭症狀，是唯一能夠控制心衰液體瀦留的藥物，合理使用利尿劑是其他急性心衰藥物治療成功的關鍵要素。
有容量超負荷證據的急性心衰患者應在初始治療中採用靜脈利尿劑，有低灌注表現的急性心衰患者，在達到足夠的灌注前，應避免用利尿劑。襻利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）是治療急性心衰的一線藥物。
利尿劑使用過程中，應注意由於過度利尿可能發生的低血容量、休克與電解質紊亂如低鉀血癥等。
出現利尿劑抵抗的處理辦法：
➤針對具體病因治療急性腎損傷，如補充血容量或停用引起急性腎損傷的藥物；
➤酌情停用可能降低利尿劑療效的藥物；
➤聯合應用不同類型的利尿劑或換用其他襻利尿劑；
➤將利尿劑由靜脈注射改為持續靜脈滴注；
➤換用或在加用新型利尿劑，如託伐普坦；
➤襻利尿劑聯合小劑量多巴胺靜脈滴注；
➤提高血漿晶體或膠體滲透壓；
➤藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療。
2. 血管擴張劑
血管擴張劑的作用機制：①擴張動脈，降低心臟後負荷，使外周循環開放，周圍血管阻力下降；②不同程度擴張靜脈，減少迴心血量，降低前負荷，減輕肺淤血和肺毛細血管楔壓（PCWP）；③擴張冠狀動脈，改善冠狀動脈的血流灌注。血管擴張劑與利尿劑存在協同作用，可減少對利尿劑的需求量。
血管擴張劑可用於急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓＞110 mmHg 的患者通常可安全使用；收縮壓在 90~110 mmHg，應謹慎使用。
下列情況下禁用血管擴張藥物：收縮壓＜90 mmHg，或持續低血壓伴症狀，尤其有腎功能不全的患者；嚴重阻塞性心瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病；二尖瓣狹窄患者也不宜應用。凡前負荷不足者（PCWP＜12 mmHg），使用血管擴張劑將使病情惡化。
在血管擴張劑用藥過程中，推薦硝酸酯類用於冠心病心衰患者；硝酸鈉用於高血壓性心衰；重組的腦利鈉肽對各種心衰症狀緩解有作用。
迄今為止，沒有強有力的證據表明，使用血管擴張劑可以改善急性心衰患者預後，無論是硝酸酯類還是更新的藥物。目前的指南建議，血管擴張劑僅適用於收縮壓≥90 mmHg有症狀的急性心衰患者，以及作為緩解症狀的利尿劑治療的輔助藥物。
圖4 2014年中國指南推薦的急性心衰處理流程
3. 正性肌力藥
正性肌力藥物分為洋地黃類正性肌力藥和非洋地黃類正性肌力藥。非洋地黃類正性肌力藥包括了β腎上腺素激動劑如多巴胺、多巴酚丁胺；還有磷酸二酯酶抑制劑如米力農；以及細胞內鈣離子增敏劑如左西孟旦。
應用注意事項：
➤是否用藥不能僅依賴一兩次血壓測量的數值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴有組織低灌注的表現；
➤血壓降低伴低CO或低灌注時應儘早使用，而當器官灌注恢復和（或）循環淤血減輕時則應儘快停用；
➤藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應做調整，強調個體化的治療；
➤進行嚴密的心律和血壓監測，警惕可能的不良反應；
➤血壓正常而無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
圖5 2016ESC指南急性心衰早期階段基於臨床症狀的處理流程
"