'解讀2型糖尿病的高血糖治療路徑'

本文來源於林博講糖

2017版中國2型糖尿病防治指南中，針對高血糖治療的藥物路徑進行了部分更改。

如果我們能通讀2010版、2013版與2017版的指南，那麼就會對這種藥物治療路徑的更改有更加深刻的體會。

一、二甲雙胍的一線地位穩如磐石

二甲雙胍在各項臨床試驗中，無論是有效性還是安全性，均有優異的表現，再加上它價格親民，因此在2型糖尿病治療中的一線地位穩如磐石。

​各種新型降糖藥物的臨床試驗結果，都無法撼動二甲雙胍的“正宮”地位。

推薦對所有的2型糖尿病患者，如果沒有禁忌證，都必選二甲雙胍治療。

有些醫生會有疑義：患者很瘦，是不是也要用二甲雙胍呢？

如果一個患者在出現糖尿病之前，體型就明顯偏瘦，也沒有腹型肥胖，那極有可能不是2型糖尿病。

對於這類患者務必詳細檢查胰島功能、糖尿病自身抗體、甲狀腺功能以及基因檢測等，詳細瞭解糖尿病的分型。

二、取消二線、三線、四線降糖藥物的說法

二線、三線、四線的說法，不夠嚴謹，容易造成誤解，以為四線藥物不如三線，三線藥物不如二線。

因此，在新版指南中，取消了這種說法，而改為“單藥治療、二聯治療、三聯治療”和“胰島素多次治療”。

這就說明，如果二甲雙胍單藥控制不佳，可以聯合應用其餘5大類降糖藥中的任何一種，排名不分先後。

這是因為，不同2型糖尿病患者的異質性非常大。

有些糖尿病患者突出表現為胰島功能下降，有些則是嚴重胰島素抵抗，有些以空腹血糖升高為主，有些以餐後血糖升高為主。

沒有任何一種降糖藥，可以作用於2型糖尿病所有的病理生理學缺陷。

因此，指南不再給口服降糖藥使用次序排名。

但是，這並不代表著臨床醫生可以任意選擇某一種降糖藥。恰恰相反，這給臨床醫生提出了更高的要求！

要求臨床醫師“量體裁衣”，根據不同糖尿病患者的特點，個體化選擇最佳的治療方案。

譬如空腹血糖正常，而餐後血糖升高顯著者，可能首選糖苷酶抑制劑。

譬如胰島素抵抗嚴重者，可能首選噻唑烷二酮類。

譬如有心血管疾病患者，可能首選SGLT2抑制劑。

…………

每一種降糖藥都有它特定的適合人群，沒有不優秀的降糖藥，只有不優秀的醫師（引自附一醫院楊立勇教授）。

三、三聯治療的選擇

如果兩種口服降糖藥控制不佳，怎麼加第三種口服藥？

路徑中指出：5大類的口服降糖藥，可以自由組合。

5大類降糖藥分別是：胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑和鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑。

1、磺脲類和格列奈類同屬於胰島素促泌劑，因此不宜同時使用。

2、二肽基肽酶IV抑制劑雖然有促胰島素分泌的作用，但與傳統促泌劑不同。且多項RCT研究證實它與傳統促泌劑聯用的有效性與安全性。

因此，二肽基肽酶IV抑制劑可以與磺脲類或格列奈類藥物聯用降糖。

3、建議在聯合應用過程中，要充分考慮對體重與低血糖的影響。

譬如磺脲類與噻唑烷二酮類聯用，可能會導致體重明顯上升，似乎不宜組合。

但國內有關三聯用藥對血糖控制的長期有效性與安全性RCT的研究，寥寥可數，期待能夠有更多、更高級別的RCT或者RWS證據。

四、胰島素治療提前，但不可隨意

在本路徑中，明確指出，如果二甲雙胍單藥控制不佳，而且體重近期內下降明顯，空腹血糖>11.1mmol/L，即應考慮注射胰島素。

但要注意細節：

起始治療，可選用基礎胰島素或者預混胰島素，每天1-2次。

在簡易路徑中並不推薦起始治療需要應用每天多次注射胰島素的強化方案！

如果2型糖尿病確診，即使需要應用胰島素，出於安全性、依從性與簡便性考慮，推薦每天注射1次基礎胰島素較為合適。

鼓勵聯合使用口服降糖藥，既能減少胰島素的劑量需求，又能更穩地控制血糖，減少低血糖風險。

而每天4次的強化胰島素治療，雖然在某些臨床研究中發現能夠更快控制血糖，但是強化治療對醫務人員和患者雙方都提出更高的要求，而且在衛生經濟學方面負擔更重，因此在綜合權衡後，並不推薦常規使用這種方案。