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導讀：當糖尿病患者因下肢遠端神經異常和不同程度的血管病變導致足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞時即被稱為糖尿病足病，這是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性併發症之一。要想很好地管理糖尿病足病需要多學科協作診斷與治療，除了內分泌科之外，還涉及骨科、血管外科、超聲科、放射科、介入科，以及腎臟內科、醫學營養科、病理科和心身醫學科，今天我來說一下糖尿病足病患者的醫學營養治療，通過科學有效的營養治療有助於創面癒合，防止新的醫療問題出現。
糖尿病足患者的醫學營養治療目標與糖尿病醫學營養治療目標相似，需要通過營養治療手段管理患者的體重、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等各項指標，目標根據患者的具體情況而定，也就是說，糖尿病足患者的營養治療方案亦遵循個體化方案。下面主要談談營養素在糖尿病足病中發揮的重要作用。
碳水化合物的質與量
糖尿病足患者血糖控制需要加強，經證實血糖波動與糖尿病下肢血管病變顯著相關，然而產能營養素之碳水化合物對血糖有最直接的影響，因此我們要精確計量這部分患者的碳水化合物需要量。
有研究證實，在合併創面的患者機體中，適量碳水化合物的攝入可有效促進纖維母細胞合成，並在白細胞抗炎過程中起重要作用，因此，糖尿病足患者需要一定的碳水化合物，但他們同時要關注患者碳水化合物的質量。因此，建議糖尿病足患者選擇富含膳食纖維、維生素和礦物質的主食類食物，建議主食類食物粗細搭配，另外，這類食材應簡單烹飪，儘量少或不添加糖、脂肪及鹽，這樣有助於減少血糖波動，平穩血糖。
蛋白質供給不宜過低
腎臟患者的蛋白質供給有嚴格限制，因為糖尿病足病患者往往合併有不同程度的腎臟損害，因此我們需要專門提一下糖尿病足病患者的蛋白質攝入情況。對於糖尿病足病患者來說，減少蛋白質攝入不僅無益於其腎病進展，還可能影響其足部創面癒合。建議該類患者每日蛋白質攝入量為1.0-1.5g/kg，或至少達到全部能量攝入的15%，有綜述性文獻提到：確診合併營養不良的糖尿病足病患者，應給予蛋白質1.0-2.0g/kg體重，並特異性補充谷氨醯胺及精氨酸，有助於創面癒合。
脂肪酸額外補充是否有益？
結合中國營養學會相關指南推薦，長鏈飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸及多不飽和脂肪酸攝入比例以1:1:1為宜。有較多可信度高的研究指出，高單不飽和脂肪酸飲食（供能比10%-20%）有助於血糖控制及改善心血管疾病風險，對於ω-3脂肪酸是否有助於改善血糖及減少心血管疾病風險控制尚無法確定，但是最新有一項隨機對照研究結果表明，對糖尿病足患者在3個月內特異性補充ω-3脂肪酸（1000mg，bid，亞麻籽油來源）可使患者足部創面面積及深度明顯減小。因此，糖尿病足患者可以短期內特異性補充ω-3脂肪酸，有助於創面癒合及控制感染。
不可忽視的微量營養素
前面提到的碳水化合物、蛋白質和脂肪屬於產能營養素，此外，維生素和微量礦物質元素雖然在人體內需要量微小，但是它們發揮著巨大的生理作用，對於糖尿病足病患者來說，也有助於促進足部創面癒合。
維生素A：糖尿病足創面的癒合過程主要分為血小板聚集、白細胞參與抗感染、纖維母細胞遷移/增殖及肌纖維細胞重塑四個階段，維生素A在這四個階段中都發揮著重要的作用。因此，對於有條件的患者，可以推薦在短期內特異性補充維生素A 10000-25000IU/d。
B族維生素：B族維生素包含硫胺素、核黃素、吡哆醇、葉酸、泛酸鹽和鈷胺素等，是參與白細胞形成的酶反應和創面癒合的合成代謝過程中必不可少的輔因子。其中硫胺素、核黃素、吡哆醇和鈷胺素也是合成膠原蛋白所必需的，因此，B族維生素缺乏將直接影響創面癒合。同時，維生素B12衍生物甲鈷胺可有效改善糖尿病相關神經病變引起的下肢感覺異常。推薦補充複合B族維生素使糖尿病足患者廣泛獲益。
維生素C：維生素C除參與免疫細胞形成巨噬細胞過程，還與膠原纖維間形成額外膠連，以增加膠原蛋白的強度及穩定性，因此對創面癒合有一定積極作用。目前推薦維生素C補充量在單純創面患者為500mg/d，在複雜創面患者為2g/d。
維生素D：目前尚沒有證據證明常規或特異性補充維生素D有助於糖尿病創面治療，但在靜脈性下肢潰瘍、經檢測合併維生素D缺乏患者特異性補充維生素D，可使創面面積明顯縮小。
鐵：數據表明，糖尿病足患者由於營養不良、創面滲血等多種原因合併有不同程度貧血，鐵劑補充或成為改善患者貧血狀況的有效方式。另外，鐵可以與糖蛋白結合，形成乳鐵蛋白，在創面癒合的過程中發揮一定作用。因此需要結合患者具體情況，針對缺鐵性貧血患者給予一定量口服或/和靜脈鐵劑補充。此外，皮膚中鋅含量也不少，如果機體缺乏這種物質也會造成創面癒合不良，但是礦物質的吸收存在拮抗作用，因此是否需要推薦補鋅還沒有定論，另外，鋅超標可能影響其他礦物質元素的吸收利用，產生新的健康問題。
腸內腸外營養治療
前面提到的是可以正常進食的糖尿病足病患者，對於嚴重的患者可能因為創面限制活動，合併嚴重感染等其他諸多問題，需要進行重症監護，根據患者的具體情況，對於不能經口進食者選擇腸內、腸外營養治療，這個過程需要完善患者的吞嚥障礙檢查以及臨床誤吸評估等。營養支持要遵循“先少後多”的原則，謹防再餵養綜合徵以及其他營養支持相關併發症。
參考文獻：
中華預防醫學會組織感染與損傷預防與控制專業委員會，中華醫學會腸外腸內營養學分會，中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會糖尿病足學組. 糖尿病足病醫學營養治療指南[J]. 中國組織工程研究. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.1891.
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