有朋友問我，你們糖尿病科就是胰島素、胰島素，只要你們看的病人，你們都是胰島素治療，還能有點什麼新的治療觀點嗎？#清風計劃#

我覺得這真的對我們科室的誤解太深了，那好吧！坐好了，我要開始講課了！

有這樣的認識，那是因為到院就診的糖尿病人大多合併這樣或那樣嚴重的併發症和合並症，有感染、外傷、心腦卒中等等需要儘快處理的情況。為了儘快平穩血糖，我們才胰島素治療。

其實我們更多的病人在居家治療，他們採取我們設定好的治療方案控制血糖。以口服降糖藥物治療為主。發達國家胰島素的胰島素使用率為28%，而我國作為糖尿病人數最多的國家，糖尿病晚期的患者或者病史比較長的患者才使用胰島素治療，目前使用胰島素治療的患者還不到1000萬人才0.71%，由此可見，我們和發達國家的差距還很大。

胰島素應用有哪些問題是醫生知道的，哪些問題是病人應該瞭解的？

胰島素的作用無論什麼人現在都知道一些，告訴患者需要胰島素治療的時候，患者也許會從包裡掏出一個盒子給你看，醫生，你看，口服胰島素我都吃好幾年了！

胰島素目前尚不能口服，所有制劑均為針劑。儘管臨床上使用胰島素也會導致低血糖的發生、體重的增加以及注射部位疼痛和過敏等諸多不良後果；儘管人們有使用胰島素會使腫瘤和心血管疾病發生風險增加的擔憂等等，但胰島素仍然保持著糖尿病治療藥物中的核心位置，因此胰島素治療的許多新的觀點，對糖尿病的治療有非常好的指導意義。

有關胰島素的使用，當今的熱點早已經不是該不該使用胰島素的問題，而是什麼時候起始胰島素治療？存不存在最優化的胰島素治療方案？如果存在的話，那麼，最優化的胰島素治療方案是什麼？如何藝術性的使用具有不動藥代動力學特徵的不同劑型的胰島素？當單純胰島素治療不能使血糖達標時，或者為了增強胰島素的治療作用和規避胰島素的不良反應時，胰島素的最佳配伍藥物是什麼等等。由此可見關於胰島素的使用還有很多問題需要進行更深入的研究。

對1型糖尿病而言，由於胰島素絕對缺乏，胰島素替代治療是維持生命的必要手段。對於2型糖尿病，由於疾病的自然進程和胰島B細胞功能的進行性衰竭，最終也不可避免地需要使用胰島素。

關於2型糖尿病的胰島素治療，主流的觀點仍然遵循“階梯治療”模式，即先改變生活方式如加強運動和飲食調整，當血糖不能控制達標時從使用一種或多種口服降糖藥，進展到胰島素補充療法，最後才是胰島素強化治療。

隨著人們對糖尿病發病機制和疾病轉歸等研究的不斷深入，對胰島素降糖外作用和隨著胰島素將“糖毒性”作用解除後的繼發效應等認識的進一步拓展，以及對不同治療方案的不斷探索，和大量詢證醫學研究證據的出現，在胰島素的治療方面提出了許多有別於主流觀點的新理念，並湧現出許多新的治療方法。

隨著糖尿病發病機制研究的不斷深入，許多新的治療方法也在發現

糖尿病朋友最想知道的就是糖尿病治療方面又有些什麼新的觀點、新的變化和新的藥物，現在簡要介紹近年來關於胰島素治療方面的情況。

剛查出糖尿病，醫生就建議我用胰島素，它有什麼好處呢？

胰島素敏感性下降和進行性胰島B細胞功能障礙是2型糖尿病的主要的發病機制。胰島細胞功能受損導致所分泌胰島素不能滿足機體對胰島素需要量時，就會出現高血糖，而高血糖不僅使機體對胰島素的敏感性下降，還可反過來對細胞產生葡萄糖毒性作用，進一步損害機體胰島細胞功能，形成惡性循環。

那麼，對於糖尿病病程不太長的初診2型糖尿病患者，如果儘早給予強化胰島素治療而快速使血糖達到正常水平，及時解除高糖所導致的葡萄糖的毒性作用，能否提高機體對胰島素的敏感性、恢復胰島細胞的功能、逆轉疾病進程中的惡性循環，能否逆轉糖尿病的病程而達到或者暫時達到治癒糖尿病的效果，成為近年研究的熱點。

大量的研究證明：對於初診斷的2型糖尿病患者，無論使用胰島素泵治療，還是胰島素多次注射的方法，儘管只是短期使用（血糖正常後再維持治療2周），卻能使一半的糖尿病患者一年內不適用任何藥物治療而能使血糖保持正常。關於療程，許多研究採用的都是血糖達標後持續2周的治療時間。但有資料顯示，胰島細胞修復需要3個月作用的時間，因此，新診斷的2型糖尿病患者，最好使用3-6個月的胰島素強化治療。

這種“神奇”的效果雖然近乎不可思議，卻不斷被循證醫學的證據所證實。目前這種療法的確切機制仍然不十分明瞭，但可以肯定的是，這種療法提高了糖尿病患者的胰島素敏感性，其可能的原因是胰島素解除了高糖的“糖毒性”作用後，進而恢復了患者餐時的胰島素的釋放。另外這種療法部分重建了糖尿病患者的胰島細胞功能，但是胰島素的原發性作用還是胰島素抵抗改善的繼發性效應尚不得知。

因此國內外許多學者主張，糖尿病患者在確診時就應進行胰島素的“強化治療”。這種胰島素治療的新觀點不能簡單的認為只是將開始胰島素治療時間提前，而應視為儘管不是一種胰島素治療模式上的革命，卻絕對是一種突破，這開啟了糖尿病進程中不同階段胰島素治療的效果和作用的研究。

我現在醫生給我用的是每天4針的治療方案，它還有什麼新的進展，讓我少打一次呢？

目前使用的強化胰島素治療方案，是採用每日多次的胰島素注射治療方案，或者胰島素泵強化治療。強化治療最為接近生理狀況，但執行和堅持這些方案需要患者和醫護人員的配合，有綜合的患者宣教，讓患者能夠得到嚴格的培訓和常規的隨訪。

每日4次的胰島素治療，患者的依從性是最差的

因此，對於不願意使用或者未準備好接受這種強化胰島素方案的患者，可採用預混3次皮下注射的簡易治療方案，同樣可以達到強化治療的目的。有研究表明，這種簡約的3針強化與每天4針的強化方案相比，降低血糖的程度相似，低血糖的發生率相似，且重點是3針強化所需要的胰島素劑量更少，兩組患者的體重增加也相似。這是因為預混胰島素的藥物組成中有基礎胰島素和餐時胰島素，可以有效的降低餐後血糖，減少血糖波動和低血糖風險，降糖安全性較好。

但對於胰島功能凋亡的患者，其自我血糖調節能力已經很差，3針注射由於劑量調整不靈活，就會出現血糖波動大，頻繁低血糖發生，從而限制胰島素用量，對這部分患者，仍然建議基礎加餐時胰島素治療方案或者胰島素泵持續皮下注射的治療方案。

應用了一段時間胰島素，我突然不想使用了，是不是能直接停掉呢？

大家都知道當口服降糖藥物控制不佳的患者需要加用胰島素治療，但胰島素治療後口服降糖藥物是全部停掉還是部分停用？如果部分停用，又該停用哪幾類藥物呢？

在傳統觀念中，突然中斷胰島素的使用，將可能導致血糖的急劇升高，甚至出現糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高滲綜合徵。而翁建平教授的研究顯示，在初診斷的2型糖尿病患者，胰島素短期強化治療2周後，完全停用胰島素，有接近50%的患者血糖始終保持良好控制，並未出現血糖的明顯反彈。經研究，這部分患者病程短，殘餘胰島細胞多，非消瘦、胰島素用量小的2型糖尿病患者更易誘導“蜜月期”，因此停用胰島素後，出現高血糖的風險較小。

很多人認為2型糖尿病到了最後只能應用胰島素來控制血糖，是2型糖尿病治療的最後手段，意味著其他降糖藥物已經無效，將終身使用胰島素，患者也因此誤認為胰島素會“成癮”。胰島素不會成癮大家都已經知道了，這種情況就是胰島功能衰竭，類似於1型糖尿病狀態，需要胰島素降糖。

但臨床觀察發現，病程較長的應用口服降糖藥物出現繼發性失效的糖尿病患者經過一段時間的胰島素強化治療，可以再次恢復對口服降糖藥物的有效性，進而停用胰島素。這種情況可以在應用胰島素治療後停用或者減少注射次數，逐步停用，或者過渡為口服降糖藥物治療。這讓胰島素的使用更加靈活，患者對治療的依從性更高。

口服藥物與胰島素的聯用前景如何呢？一天注射幾次胰島素還是不想使用啊！

二甲雙胍與胰島素聯用可使血糖更易控制，還可以減少體重的增加，可以說是相得益彰。這一觀點學術界已無異議。噻唑烷二酮類藥物雖然能增加胰島素的作用，但是這兩類藥物在體重增加、水腫、充血性心衰等副作用上的疊加效應，現一般不太主張兩者聯用於老年患者，尤其是心功能較差的患者。使用基礎胰島素後是否可以繼續使用胰島素促泌劑，目前學術界有較大的分歧，一部分認為停用促泌劑會使血糖升高，另一部分認為繼續使用促泌劑會增加發生低血糖和心血管事件的風險，也會使體重增加更加明顯。

多種藥物聯合應用要考慮多重因素如療效、安全性、心血管獲益、體重等

近年來糖尿病治療的新觀點是腸促胰素系列產品與胰島素聯合的治療方案。這些方案在臨床治療中表現的都比較好。大量的研究顯示，這兩種藥物在控制患者空腹和餐後血糖上有互補的功效，並且腸促胰素的減輕體重和降低低血糖發生風險的優勢可以彌補胰島素的不足，還可以顯著減少血糖的波動。胰島素聯合DPP-4抑制劑的聯用可以減少胰島素注射次數和胰島素用量，降低低血糖發生風險，對體重也產生了有利的影響。事實上，在臨床上，在聯合一段時間的治療後，逐漸減少胰島素的用量到最後停用，單純應用腸促胰素或者DPP-4抑制劑也能達到良好的降糖效果。

自1921年班廷發現胰島素以來，胰島素用於治療糖尿病已經有90餘年的歷史，在此之後新的的治療糖尿病的藥物也層出不窮。曾有學者斷言：在不久的將來，會有一種或更多種藥物最終替代胰島素治療糖尿病。這樣看來停用胰島素治療在2型糖尿病中是完全可行的。

綜上所述：胰島素的治療在糖尿病的各個階段均可發揮比較不錯的作用。

1. 初診糖尿病的患者早期應用胰島素治療，可在停用後保持血糖的長期穩定。
2. 血糖較高的患者應用胰島素的強化治療，強化治療最為接近生理需要，但是長期使用，患者依從性較差，也需要醫護人員進行長期的溝通和隨訪，以保證安全性。
3. 出現口服降糖藥物繼發性失效的患者，在應用一段時間的胰島素治療後，停用胰島素改為口服降糖藥物，仍能起到比較好的降糖效果。
4. 胰島素與其他藥物的聯合用藥展現了比較的前景，新研製的藥物有望取代胰島素治療糖尿病。