便祕應該進行什麼樣的手術

文獻報告中便祕發病率差別很大，為2％至10％，可能與便祕診斷標準的不一致有關。由於便祕發病率高、持續時間長，給病人帶來極大的痛苦，嚴重地影響病人的生活質量，給家庭和整個社會帶來了沉重的負擔。便祕的治療方法種類繁多，大部分病人可以通過保守治療使症狀得到緩解，但是仍有5％至10％的病人最終需要手術治療。由於缺乏高質量的循證醫學證據，在手術治療便祕方面一直存在很多爭議。

1、便祕不是一種疾病，而是一大類症狀的統稱

便祕的定義很多，甚至有些定義之間還存在衝突，而且病人和醫師對便祕的理解也不一致。根據專家們的意見，美國胃腸病學會(ACG)慢性便祕工作組於2005年提出使用一個簡單的廣義的慢性便祕的定義，將大便次數減少、大便排出困難、排便費力、排便阻塞感等各種排便異常統稱為便祕。

在同一年，功能性便祕的羅馬Ⅲ診斷標準也出現了。羅馬Ⅲ診斷標準是目前最常用和被廣泛接受的便祕診斷標準，但是同樣它也是基於專家們的共識，而非循證醫學的依據。羅馬Ⅲ功能性便祕的診斷標準如下。

(1)症狀持續6個月以上，近3個月症狀必須滿足以下2條或多條：①排便費力;②排便為塊狀或硬便;③有排便不盡感;④有肛門直腸梗阻和阻塞感;⑤需要用手輔助排便;⑥排便少於每週3次。

(2)不用瀉藥幾乎沒有鬆軟大便。

(3)不足以診斷為腸易激綜合徵。

由便祕的定義我們可以看出，便祕實際上是一大類症狀的統稱，很多疾病都可以引起這些症狀，而不是某一種特定的疾病。根據病因的不同，可以將便祕分為繼發性便祕和特發性(功能性)便祕兩大類。便祕治療前應儘可能明確其病因，只有在排除了繼發性便祕之後才能診斷為功能性便祕。我們通常所說的便祕就是指功能性便祕，本文所討論也是功能性便祕。

2、便祕的分類診斷

由於便祕包含一大類異質性很大的疾病和病因，便祕的分類診斷可以在很大程度上減少異質性，並且有助於便祕的發生機制研究、治療方案的選擇和療效的評價。採用結腸傳輸試驗和直腸肛管功能檢測，可以將原發性便祕分為以下四大類：正常傳輸型便祕(NTC)、慢傳輸型便祕(STC)、出口梗阻型便祕(OOC)和慢傳輸/出口梗阻混合型便祕。

出口梗阻型便祕的原因比較複雜，常多種因素同時存在，包括直腸盆底鬆弛性因素(直腸內套疊、直腸脫垂、直腸前突、會陰下降、盆底疝等)和反常肛管括約肌收縮(盆底痙攣綜合症、恥骨直腸肌肥厚等)。

文獻中報道的這四大類型便祕所佔的比例差異很大。Nyam等對該院就診的1009例便祕病人進行了結腸運輸試驗和直腸肛管功能檢測，發現NTC佔59％，STC佔13％，OOC佔25％，混合型佔3％。而Koch等的研究則顯示：90例便祕病人中，NTC 僅佔8％，STC佔27％，OOC佔59％，混合型佔6％。

兩個研究中各類便祕的比例差別如此之大，其原因在很大程度上 與檢測方法的不同有關。Nyam等的研究採用的是直腸肛管測壓法，該方法對排空障礙(出口梗阻)診斷的特異性高，但是敏感性差;而Koch的研究採用的是排糞造影，它可以同時顯示直腸肛管結構和功能的改變，所以它的陽性率高。其它研究報道的各類便祕所佔的比例也差別很大。

由此可見，由於診斷方法的不一致性，將導致便祕分類的巨大差別，大大增加了便祕分類診斷和治療的難度。

3、各種輔助檢查在便祕手術療效預測中的價值

目前國內尚無標準化結腸傳輸試驗標記物生產，判斷標準上國內各單位也不統一。由於結腸運輸功能的不穩定性和偶然性，其準確性受到很多人為因素的干擾和外界因素的影響(包括生活環境、飲食結構的改變，清潔灌腸和使用瀉藥)，所以，結腸運輸試驗具有一定程度的不可靠性和偶然性，它對手術適應證的把握有幫助，但是其預測手術效果的可靠性很低。

直腸肛管功能檢測的方法包括直腸肛管測壓法、球囊排出試驗和排糞造影。美國主要使用前兩種方法，而歐洲主要使用排糞造影。出口梗阻型便祕的診斷與檢測方法密切相關。用測壓法和球囊排出試驗檢測便祕病人，其陽性率大約為50％，其餘的50％為排空正常。這兩種方法不考慮直腸和盆底結構是否發生改變(如大的直腸前突或者直腸內套疊)。

而採用排糞造影檢測便祕病人，大便排空障礙的陽性率約為25％，大約20％無任何異常發現;其餘的55％擁有可能影響排便的直腸和盆底解剖結構的改變。

但是許多排糞造影發現有明顯解剖結構異常的女性並沒有臨床症狀，而一些排糞造影檢査完全正常的病人卻有便祕的症狀（如排便不盡感，阻塞感等）。因為排糞造影發現的這些解剖結構的異常實際上只是冰山一角，而便祕病人的病理生理改變是多方面的，所以排糞造影預測療效的作用有限，糾正這些結構異常也不一定能夠緩解症狀。

4、便祕的外科治療的爭議與共識

20世紀80年代中期開始，人們開始嘗試通過外科手術來治療便祕，出現了很多新的手術方式，總的來說取得了一定的療效，但是針對各種類型便祕的手術效果、併發症發生率以及複發率等文獻報道差異較大。在這方面，特別需要重視的是，儘管許多作者對其所推薦的手術方式的報道效果很好，併發症較少，甚至沒有，但其它醫院臨床應用的結果卻不盡人意，這種情況國內文獻尤為突出。

因此，近年來慢性便祕的治療又更多地恢復到以非手術治療為主，對是否應當手術以及採用何種手術方式的爭議也越來越引起臨床外科醫生的關注。

4.1 慢傳輸型便祕的手術方式的選擇在各種類型的慢性便祕中，慢傳輸型便祕(STC)的手術效果相對較好。有多種手術方式，包括單純的全部或部分結腸切除，通過縮短腸內容物轉運的途徑，達到治療目的;結腸部分切除的同時對直腸進行比較充分的遊離、盆底進行重建，同時解決結腸無力和出口梗阻的問題;以及結腸部分切除、直腸後方遊離、結腸與遠端直腸後方進行吻合等。

此類手術解決便祕的效果較好，但創傷大，除了有較高的手術併發症，另外一個棘手的問題是如何把握結腸切除的長度。切除的長度不足，便祕得不到緩解，手術無效;切除的長度過長，則常常出現頑固性腹瀉，病人的生活質量更差。但截止目前沒有一個令人滿意的預測手段。

全結腸切除、迴腸直腸吻合術是國外文獻報道最多、也是改善排便困難最有效的術式，術後便祕改善率可達90％~100％，但術後腹瀉的發生率高達33.3％。結腸次全切除術、升結腸直腸吻合術是國內醫生開展最多的術式，由於保留了末端迴腸和迴盲瓣，從而保留了吸收水分、膽汁、維生素B12和電解質等重要的功能。

筆者科室採用該術式治療100餘例，術後6個月內排便次數在3~5次(中位數4次)術後6個月後排便次數1~5次(中位數2次)，90％的病人為成形便或半成形便，效果比較理想。該手術的關鍵在於保留合適長度的升結腸和直腸。從我們的臨床經驗來看，升結腸以保留5~10 cm為宜，保留過長，術後便祕治療的效果不佳，過短其降低腹瀉發生的效果不明顯。

直腸的切除範圍以切至直腸中上段為宜，如果過低，增加術後吻合口漏的發生率，以及盆腔的自主神經叢損傷的風險。

鑑於大多數頑固性便祕病人同時存在結腸慢運輸和出口梗阻兩種病理生理改變，單純針對STC手術效果不夠理想。一些作者在切除部分結腸的同時遊離直腸，抬高並重建盆底，同時解決出口梗阻的問題。我院對80多例混合型便祕的病人採用該術式，一期修復合併的盆底疝、骶直分離、直腸前突等盆底鬆弛性改變，有效率達90％。

嵇武等聯合應用改良Duhamel術和結腸次全切除術治療慢性頑固性便祕，手術先行結腸次全切除術，保留10 cm升結腸，保留直腸於腹膜返折水平。沿直腸後壁分離一隧道至肛提肌水平，在肛門內括約肌水平刺穿直腸後壁。用管狀吻合器經肛門行升結腸和直腸後壁的端側吻合。在直腸斷端水平將升結腸前壁橫行切開。將升結腸切口下緣與直腸殘端後壁做間斷縫合。

經肛門用直線型側側吻合器行直腸後壁全長與升結腸側側吻合。再將直腸殘端的前壁與升結腸橫切口的上緣做間斷縫合。作者最新報道採用該術式治療105例嚴重頑固性便祕，沒有併發症發生，術後94例大便次數每天1~3次，僅7例每天4~6次，4例有輕度便祕復發，沒有大便失禁。但該手術操作複雜，創傷大，其它醫院能否取得同樣優秀的效果有待進一步觀察。

4.2 出口梗阻型便祕的手術治療出口梗阻型便祕可分為痙攣性和鬆弛型兩類。1964年Wasserman首先報道米用恥骨直腸肌部分切斷術來治療4例盆底痙攣綜合症，有3 例取得了成功。

之後多位學者採用該術式，但手術有效率在24％~83％不等，總體效果不佳，而且存在較高的肛門失禁的風險。所以大多數學者仍然推薦採用保守方法(生物反饋治療)來治療盆底痙攣綜合症，經過正規的生物反饋治療，有效率可達70％以上，只有嚴重的保守治療無效的才考慮手術。

盆底鬆弛性便祕常同時伴有多種盆底直腸的解剖學異常，包括直腸內套疊、直腸前突、骶直分離、會陰下降和盆底疝等，儘管手術方式眾多，包括直腸黏膜縱行摺疊術、硬化劑注射、經直腸或陰道修補術、吻合器痔上黏膜環切釘合術(PPH)、經肛吻合器直腸切除術(STARR)、直腸懸吊術、直腸懸吊+乙狀結腸切除術等，但由於手術僅僅能夠解決一個和兩個解剖學改變;

同時解剖學的改變與便祕的嚴重程度缺乏相關性，手術效果，尤其是遠期效果文獻報道差異性很大。雖然文獻報道早期有效率可達90％，但遠期複發率可達50％以上。

STARR手術曾經被廣泛應用於直腸內套疊和直腸前突的治療。但文獻中報道的STARR的效果差別很大，有效率從短期的90％到18個月時的45％不等。此外，STARR的併發症較多包括出血、肛門失禁、劇烈的肛門疼痛、直腸陰道瘻，甚至致死性的盆腔膿毒症，該術式在國外的應用已越來越少。

4.3 伴有胃或小腸蠕動減慢的慢傳輸型便祕的手術治療大約有52％的STC病人同時伴有近端消化道傳輸異常(34％伴有胃排空延遲，10％伴有小腸蠕動減慢，8％的同時具有胃蠕動和小腸蠕動減慢)，這些病人如果進行結腸切除，術後病人的腹脹、便祕症狀往往得不到緩解，效果較差。

因此，建議STC病人手術前應當行相關檢査，排除上消化道運動功能障礙後方可考慮手術。但是，由於胃或小腸蠕動減慢可能繼發於結腸蠕動減慢，而且伴有胃或小腸蠕動減慢的慢傳輸型便祕的病人症狀更重，更需要手術來緩解痛苦。同時，儘管這部分病人有效率比胃和小腸功能正常者低，但是其有效率仍然可以達到56%。所以，也有學者認為，儘管伴有胃或小腸蠕動減慢的病人手術效果較差，仍是對於症狀特別嚴重者，仍然可以考慮手術治療。

4.4 其他手術治療對於嚴重頑固性便祕經保守治療無效，但由於年老體弱、全身情況差等原因不能耐受較大手術的病人，可以考慮行迴腸造口術，可使生活質量明顯提高。也有報道通過順行結腸灌洗達到排便的目的。手術可通過腹腔鏡完成，手術創傷小，效果肯定。方法是在切除闌尾後，在闌尾處置入蕈狀管作盲腸造瘻，然後從腹壁引出。

進行灌洗時，一般在灌腸後1 h開始排便。Rongen等應用該方法治療12例便祕病人，術後排便均有明顯改善，未出現併發症。由於手術創傷小，即使失敗，也不影響以後進一步的手術處理，但是部分病人不能接受盲腸造瘻。

總之，便祕病情複雜，治療難度大，許多解剖學以外的因素，包括病人的精神心理狀態等對治療結果也具有較大的影響;目前，手術治療便祕雖然取得了一些共識，例如若嚴格把握適應證，採用合理的手術方式，手術可以提高便祕病人的生活質量;繼發性便祕和伴有精神心理異常的病人不宜行手術治療等，但是具體手術適應證和手術方式的選擇仍在不斷地爭論和探索中。

策劃 by 趙 芃

來源 by 符煒大夫官方微信

編輯 by 彭 潔

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