冠狀動脈血栓抽吸臨床應用專家共識
作者：中國醫師協會心血管內科醫師分會冠狀動脈血栓抽吸共識專家組
文章來源：中華醫學雜誌,2017,97(21)
概述
1912年，Herrick首次闡述冠狀動脈血栓與心肌梗死發生的關係。1980年DeWood等證實，在4 h內接受冠狀動脈造影的急性心肌梗死(AMI)患者中，88%的梗死相關血管存在血栓。2007年Sianos等也發現，在接受直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的AMI患者中，91.6%可見冠狀動脈血栓。AMI血栓機制確立，推動了再灌注治療的快速發展。
隨著直接PCI的廣泛開展，由冠狀動脈血栓導致的微循環栓塞等問題日漸突出，血栓抽吸和栓塞防護裝置由此應運而生。早在20世紀80年代，就有血栓抽吸裝置用於處理冠狀動脈血栓的個案報道。
2002年，第一項評價機械抽吸導管用於急性冠脈綜合徵(ACS)的隨機對照試驗發表。2003年，美國FDA批准第一款帶有遠段封堵球囊的手動血栓抽吸裝置。2005年，第一項在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接PCI時使用手動抽吸導管的隨機對照試驗發表。2008年發佈的TAPAS試驗進一步推動了血栓抽吸的臨床應用與研究進程。
然而，近年發表的TASTE試驗和TOTAL試驗卻使血栓抽吸的療效與安全性面臨質疑。目前，冠狀動脈血栓抽吸在臨床上存在較多爭議與困惑，亟需統一認識，規範技術操作，指導合理應用，進而提高AMI介入治療的水平。
冠狀動脈血栓的病理與病理生理
多數冠狀動脈血栓繼發於斑塊破裂，部分來源於心腔內血栓、細菌性贅生物、人工心臟瓣膜血栓、鈣化栓、脂肪栓和癌栓等。無論是血栓形成還是血栓栓塞，其病理成分大致相同，均含血小板、紅細胞、中性粒細胞、纖維蛋白和膽固醇結晶等。研究顯示，冠狀動脈血栓成分與缺血時間密切相關。缺血時間與纖維蛋白含量呈正相關，與血小板含量呈負相關。
根據血栓發生時間的長短，可將血栓分為早期血栓(<1 d)、中期血栓(1～5 d)和晚期血栓(>5 d)。根據病理特徵一般將其分為三種類型：
(1)白色血栓：主要由血小板和纖維蛋白構成，又稱為血小板血栓或析出性血栓。多發生於血流較快的部位(如動脈、心瓣膜、心腔內)或血栓形成於血流較快的時期。
(2)紅色血栓：一般發生在血流極度緩慢乃至停止之後，其形成過程與血管外凝血過程相同。
(3)混合血栓：多發生於血流緩慢的部位，在結構上可分為頭、體、尾三個部分。
頭部由白色血栓形成，常黏附於血管壁形成附壁血栓；體部由紅色血栓與白色血栓組成；尾部則由紅色血栓組成。實際上，臨床上多為混合血栓，單純的紅色血栓或白色血栓均少見。
冠狀動脈血栓的影像學特徵
影像學在冠狀動脈血栓的識別、分級、分類、鑑別診斷以及指導介入治療等方面具有重要意義。除冠狀動脈造影(CAG)外，其他影像學方法包括血管內超聲(IVUS)和光學相干斷層成像(OCT)等。
冠狀動脈造影
CAG顯示的冠狀動脈血栓表現為多個體位投照下冠狀動脈內的非鈣化充盈缺損，可伴有或不伴有對比劑滯留。當血栓量較少或管腔內存在其他非血栓物質時，CAG識別血栓的價值有限。此外，CAG無法檢測微血栓與小血栓，對附壁血栓和中等血栓的檢出率也較低，易受投照體位等因素的影響，且無法鑑別血栓的性質。
2001年，Gibson等根據血栓負荷的最大線性尺寸(linear dimension)提出了TIMI血栓分級(TTG)：0級，造影下未見血栓影；1級，可疑血栓，表現為造影下管腔顯影模糊、雲霧影、病變輪廓不規則或完全閉塞部位突出管腔的平滑新月形影像提示但無法確診血栓；2級，明確存在血栓，線性尺寸≤1/2血管直徑；3級，明確存在血栓，線性尺寸為血管直徑的1/2～2倍；4級，明確存在血栓，線性尺寸≥2倍的血管直徑；5級，血栓形成導致完全閉塞。
作者還將TTG 2～5級定義為造影可見血栓。多項研究根據TTG分級將血栓負荷分為高血栓負荷(≥4級)和低血栓負荷(≤3級)兩大類。然而，完全血栓閉塞雖被定義為5級，但其實際血栓線性尺寸或血栓負荷未必最大。
Sianos等的研究顯示，初始血栓分級為5級的患者，在導絲或1.5 mm的小球囊通過(或擴張)以恢復血流後再次進行血栓分級，最後僅有0.4%的患者仍為5級，1/3的患者轉變為4級，其餘多數患者轉變為1～3級。由此可見，冠狀動脈急性血栓極不穩定，對於完全性血栓閉塞患者，在導絲或小球囊通過(或擴張)後進行血栓分級可能更為合理。
2002年Yip等[11]提出，滿足至少兩項以下特徵可稱為"高血栓負荷"：
(1)梗死相關動脈目測參考血管直徑≥4.0 mm；
(2)血栓呈長條狀，線性尺寸超過參考血管直徑的3倍；
(3)"截斷"樣或齊頭閉塞，閉塞近端沒有逐漸變細的管腔；
(4)閉塞近端血栓堆積(線性尺寸>5.0 mm)；
(5)閉塞近端存在漂浮的血栓；
(6)閉塞遠端持續對比劑滯留。
血管內超聲
冠狀動脈血栓的IVUS特徵包括：
(1)凸向管腔的分葉狀團塊；
(2)伴有斑點的閃爍樣外觀；
(3)可疑血栓和基礎斑塊之間有明確的分界；
(4)可見明顯的血液流經的微通道；
(5)可隨血流發生局部位移。新鮮血栓以低迴聲為主，呈現略鬆散的棉絮狀、層片狀結構，可在管腔內隨血流局部移動。
由於血栓回縮和分層機化，陳舊性血栓的回聲強度較強，且無新鮮血栓的點狀閃爍樣回聲。
光學相干斷層成像
OCT不僅能更好地識別血栓，判斷血栓的性質與類型，且在觀察血栓形態方面也有獨特優勢。OCT顯示的紅、白色血栓均表現為突出於管腔的中等亮度的團塊，亮度低於內膜。由於紅色血栓富含紅細胞，其對近紅外光線的遮擋(吸收)作用較白色血栓更強。
因此，紅色血栓表現為在紅細胞形成的高信號表面及其後很強的衰減區域，其密度較低；而白色血栓則表現為與內膜信號相似的突出管腔的不規則團塊，其密度較高，且與斑塊之間存在聯繫。突出於管腔的血栓一般較容易識別，而位於潰瘍或破裂斑塊內部不突出於管腔的血栓易與脂質核混淆，逐幀分析前後圖像有助於鑑別。
由於存在加重遠端栓塞、增加時間延擱等風險，在STEMI伴有明顯血栓負荷的患者，直接PCI術前不推薦常規採用IVUS或OCT等影像學方法評價。然而，當血栓抽吸後需要了解血管病變情況、鑑別夾層與血栓以及指導PCI時，可考慮採用IVUS或OCT評價。
血栓抽吸器械的分類與特點
手動血栓抽吸導管
手動抽吸的原理是利用注射器抽吸產生負壓吸出血栓。抽吸裝置由抽吸導管、壓力延長管、抽吸注射器、抽吸物濾網等基本部件組成，抽吸導管一般帶有可鎖定接頭或三通。
目前，臨床應用的手動抽吸導管根據頭端開孔的設計多為斜面切孔型，也有個別品牌為斜面切孔＋側孔型(如Diver CE)。多數血栓抽吸導管杆部有金屬編織結構，且多采用密度相同的固定編織(如ZEEK)。為提高導管遠端的柔順性，部分抽吸導管採用由遠及近密度逐漸增高的全程可變編織方式(如Export Advance)，極個別品牌杆部無金屬編織(如Thrombuster Ⅱ)。
多數抽吸導管內配有預置鋼絲，可增強其推送性和抗折性。一般採用近遠端粗細一致的鋼絲，也有部分導管採用由近及遠漸細的鋼絲(如Export Advance)，以增強導管在冠脈內的順應性和通過性。不同品牌抽吸導管的導絲交換腔長度各異，導絲交換腔越長，抽吸導管的軌道性也越好，且能減少回撤導管時導絲在指引導管頭段打折。
抽吸導管的抽吸效率與頭端設計、抽吸腔大小、內腔形態以及導管型號等相關。頭端抽吸腔有圓形、半圓形、半月形等設計，一般而言，圓形抽吸腔的導管的抽吸效率較高。多數品牌的抽吸導管提供6F和7F兩種型號，選擇較大型號能提高抽吸效率。常見手動血栓抽吸導管的頭端設計與性能參數見圖1。
圖1 常見手動血栓抽吸導管的頭端設計與性能參數
機械血栓抽吸裝置
根據工作原理可將機械血栓抽吸裝置分為兩大類：一類是通過機械性真空泵負壓吸引祛除血栓(如Rescue和TVAC)，原理與手動血栓抽吸導管類似，只是其負壓吸引力由機械性的真空泵產生。在持續形成負壓的同時，緩慢推送和回撤導管抽吸血栓。另一類機械血栓抽吸裝置則是通過機械的方法將血栓粉碎並排出體外。
根據血栓粉碎的機制不同又可分為機械旋切和流體擊碎兩種。前者以X-Sizer為代表，通過導管頭端內置電動切割器的高速旋轉將血栓切碎並吸出體外。後者以AngioJet為代表，通過雙腔導管的流入腔將高速生理鹽水噴向血栓，同時通過流出腔將高速鹽水吸出，利用伯努利原理將血栓擊碎並排出體外。
臨床研究現狀與評價
冠狀動脈血栓抽吸的臨床研究在近十年來備受重視。早期多項有關手動血栓抽吸的臨床研究顯示，直接PCI時常規血栓抽吸存在多重獲益。然而，隨著TASTE和TOTAL試驗等的相繼發表，其臨床獲益和適用範圍也出現了較大爭議。有關機械抽吸裝置的研究起步較晚，目前尚缺乏大樣本隨機對照研究的結果。
手動血栓抽吸
1.STEMI：
早期研究顯示，STEMI患者直接PCI時使用手動血栓抽吸存在多重獲益。REMEDIA、EXPIRA試驗顯示，血栓抽吸可明顯改善心肌灌注，預防血栓栓塞，縮小梗死麵積。TAPAS試驗顯示，直接PCI前使用Export抽吸導管能減少1年主要複合終點事件(心源性死亡與非致死心肌梗死)。
2009年發表的一項薈萃分析共納入11項研究，結果顯示，血栓抽吸能減少全因死亡和主要不良心臟事件(MACE)。2008年歐洲心臟病學會(ESC)STEMI處理指南中血栓抽吸的推薦級別為Ⅱb(證據等級B)；預防冠狀動脈無複流的推薦級別為Ⅱa(證據等級B)。2009年美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟協會(AHA)指南將血栓抽吸的推薦級別調整為Ⅱa(證據等級B)。
2012年發表的INFUSE-AMI試驗在6個國家的37家中心入選452例接受PCI的STEMI患者，令人意外的是，血栓抽吸並未縮小梗死麵積。隨後發佈的TASTE試驗(N＝7 244)顯示，手動血栓抽吸未明顯降低全因死亡和再發心肌梗死的風險，但30 d支架血栓和再發心肌梗死的發生率均有降低的趨勢。
2015年發佈的TOTAL試驗(N＝10 063)是迄今有關手動血栓抽吸最大規模的隨機對照試驗，結果顯示，常規手動血栓抽吸非但未能減少主要複合終點事件，還增加了30 d內卒中。
近期發表的一項薈萃分析共納入17項試驗20 853例患者，結果也顯示，直接PCI時常規血栓抽吸並不能降低死亡、再次心肌梗死或支架內血栓的發生率，反而增加卒中風險。
手動血栓抽吸用於STEMI的研究還存在諸多問題。
第一，樣本量仍偏小，研究統計效力不夠。儘管TASTE研究和TOTAL試驗樣本量較大，但仍不足以評估主要臨床終點事件。
第二，高危患者或選擇性使用能否獲益尚待評價。現有研究主要評價了常規血栓抽吸策略的獲益，但該策略本身就存在較大爭議。
第三，研究終點的選擇尚存在爭議。多數研究顯示，血栓抽吸能改善心肌灌注，減少遠端栓塞，但是否應採用硬終點評價其獲益有待商榷。
第四，血栓抽吸的安全性問題。多數研究顯示血栓抽吸安全性良好，TOTAL試驗中卒中風險增加的機制尚不明確。
第五，對血栓抽吸的規範操作重視不夠。臨床實踐表明，細緻、耐心、規範的操作與抽吸效果密切相關。在TOTAL試驗中，血栓抽吸與單純PCI組的操作時間僅相差4 min，操作時間過短或不規範均有可能影響抽吸效果。
第六，其他研究缺陷。例如，TOTAL試驗中組間交叉與補救性抽吸的比率均較高，也將對研究結果造成影響。
2.非ST段抬高型急性冠脈綜合徵(NSTE-ACS)：
手動血栓抽吸用於NSTE-ACS的研究較少。一項入選70例接受PCI的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者的研究顯示，手動血栓抽吸可以減輕血栓負荷，改善TIMI血流。83%的患者能抽出動脈粥樣硬化血栓樣物質。
新近發表的多中心前瞻性TATORT-NSTEMI試驗共入選440例NSTEMI患者，結果顯示，手動血栓抽吸未能減少微栓塞或改善心肌灌注，亦不能降低死亡和心肌梗死等不良心臟事件風險。
3.支架血栓：
多項研究顯示，支架血栓患者使用手動血栓抽吸能改善冠脈和微血管再灌注，提高造影成功率。2014年ESC血運重建指南也建議，支架血栓建議使用血栓抽吸(Ⅱa/C)。靜脈橋血管病變使用血栓抽吸缺乏研究。伴有大量新鮮血栓的靜脈橋血管病變患者能否從血栓抽吸中獲益尚不明確。
綜上所述，大多數研究證實，手動血栓抽吸可以改善心肌灌注，減少遠端栓塞事件，降低無複流或慢血流的發生率，但能否降低死亡率和減少不良事件尚有待進一步研究證實。
機械血栓抽吸
機械血栓抽吸裝置相關臨床研究較少，不僅樣本量均較小，研究設計也存在頗多爭議。有關AngioJet的臨床研究結果不盡一致，有無臨床獲益尚不明確。AIMI試驗顯示，使用AngioJet後梗死麵積增大，死亡和MACE事件增多。
JETSTENT試驗和MUSTELA試驗則顯示，AngioJet可使大血栓負荷STEMI患者獲益。SMART-PCI研究通過OCT評價發現，使用AngioJet的血栓祛除效率高於手動血栓抽吸，並可能改善心肌灌注。
Grines等的一項包括11項研究1 018例患者的薈萃分析顯示，使用AngioJet後行PCI並不優於單純PCI。Navarese等的一項薈萃分析共納入24項研究，結果顯示，只有高血栓負荷患者才能從機械血栓抽吸裝置(包括AngioJet、TAVC、X-Sizer等)獲益。
另一項對比單純手動抽吸和聯合應用機械抽吸的研究也發現，聯合應用機械抽吸(AngioJet)組術後TIMI3級血流率明顯高於手動抽吸組(分別為84.2%和42.1%)，聯合組6個月的MACE率更低(分別為0%和25.0%)。
該研究提示，機械抽吸可作為手動抽吸的輔助治療手段，初始手動抽吸效果不佳者使用機械抽吸可明顯改善PCI術後血流和心肌灌注。
Sianos等研究發現，大血栓負荷可見於40%的STEMI患者，是預測PCI後結果不良的重要因素。不少學者認為，AngioJet現有研究結果不理想，可能與研究設計不合理(如入選患者的血栓負荷程度差別較大)和使用方法不當(如由遠及近地開始抽吸)等因素有關。總體而言，機械血栓抽吸裝置可能更適於高血栓負荷病變，尤其是手動抽吸無效者。
血栓抽吸的臨床應用建議
合理應用血栓抽吸既要參照現有臨床研究結果，還需要充分考慮病變血管情況(如血栓負荷程度、TIMI血流分級、罪犯血管的直徑與供血範圍等)以及器械特點等因素（圖2）。
圖2 冠狀動脈血栓抽吸的臨床應用建議
STEMI
基於現有臨床研究證據，血栓抽吸在STEMI患者直接PCI中的應用建議如下：
(1)直接PCI時不推薦常規血栓抽吸；
(2)血栓負荷較重、TIMI血流0～1級、血管直徑或供血範圍較大的患者，應用血栓抽吸可能獲益；
(3)反覆手動抽吸無效的患者可以考慮改用機械血栓抽吸。
對於心肌梗死後未行直接PCI的患者，擇期PCI時使用血栓抽吸能否獲益無明確證據。
NSTE-ACS
NSTE-ACS中應用血栓抽吸裝置的相關研究證據尚不充分，不推薦常規使用。但當造影發現罪犯血管直徑較大、TIMI血流0～1級且存在大量的血栓負荷時，可考慮血栓抽吸。
其他
支架血栓形成患者使用手動血栓抽吸導管是合理的。靜脈橋血管應用手動血栓抽吸導管的臨床證據尚不充分，但是對於明確含有大量新鮮血栓的靜脈橋血管病變，也可考慮使用手動血栓抽吸裝置，以減少血栓栓塞和預防無複流。
總之，STEMI患者直接PCI時不推薦常規血栓抽吸，但對於血栓負荷較重、TIMI血流0～1級、血管直徑或供血範圍較大、支架血栓以及含有大量新鮮血栓的靜脈橋血管病變患者，仍可考慮使用。下列患者不推薦血栓抽吸：
(1)抽吸裝置需要通過無保護左主幹病變(狹窄超過管腔直徑50%以上)；
(2)抽吸裝置需穿過原有支架網眼才能到達血栓抽吸部位；
(3)陳舊性或機化的血栓；
(4)嚴重凝血功能異常(如血液病導致的高凝狀態等)。
手動血栓抽吸導管的技術操作
操作技術流程
1.術前準備：
從包裝中取出抽吸導管套件(不要從環鞘中直接抽出抽吸導管)，充分沖洗環鞘，以激活抽吸導管頭端表面親水塗層。將延長管連接到抽吸導管尾端。用肝素生理鹽水沖洗抽吸導管內腔，排盡導管腔內空氣。關閉旋塞閥，連接專用注射器。將注射器抽至最大負壓，順時針旋轉鎖定。
2.推送抽吸導管：
從環鞘中抽出抽吸導管，沿導引導絲經導絲交換腔插入抽吸導管，充分打開Y閥，固定導引導絲，開始推送抽吸導管。推送速度不宜過快，手握抽吸導管不宜過緊，手握抽吸導管的位置與Y閥入口一般不宜超過5 cm，並儘量使抽吸導管與導引導絲和指引導管保持平行，以免損壞抽吸導管。推送抽吸導管到達血栓病變的近端。
3.血栓抽吸：
抽吸導管到達血栓病變近端後，關閉Y閥，打開旋塞閥，開始抽吸(部分產品需要先撤出通芯保護鋼絲)。在透視下緩緩前送抽吸導管，如出現回血減慢，提示抽吸導管端孔已接觸血栓。
若遇無回血或回血極度緩慢，不宜快速推送，可在抽吸過程中適當調整導管位置，或將抽吸導管回撤至血栓近端並適度旋轉後重新前送並抽吸。
抽吸過程中應持續保持充足負壓，若抽吸血量已達注射器容量的一半(15～20 ml)，應關閉旋塞閥並更換注射器後重新開始抽吸。導管頭端到達遠端預定部位後，應在負壓下緩慢回撤抽吸導管直至血栓病變近端。一般建議，應由近及遠地進行抽吸。由遠及近地抽吸可能在導管通過病變的過程中引起血栓移位，導致或加重遠端栓塞。
4.抽吸次數與時間：
一般將導管從病變近端至遠端、再由遠端至近端移動並抽吸定義為一次抽吸。單次抽吸時間不宜過短，在回血變緩的病變部位應延長抽吸時間。
部分患者經單次抽吸即可恢復TIMI3級血流，血栓負荷明顯減輕；若抽吸後血栓負荷仍較重或TIMI血流0～2級，應考慮多次抽吸。但抽吸總次數也不宜過多，操作時間不宜過長，一般以回抽總血量不超過200 ml為宜，以免造成患者失血過多。
5.回撤抽吸導管：
血栓抽吸後如出現回血速度明顯加快、回血過緩或無回血，或已達抽吸終點，應考慮撤出抽吸導管，評價抽吸效果或查找原因。回撤前應首先確認抽吸注射器殘餘負壓是否充足，以免因負壓不足造成導管頭端血栓脫落。同時確認指引導管已進入冠脈開口內，以免在回撤過程中血栓脫落至主動脈。
左冠狀動脈血栓抽吸時，若指引導管與靶血管開口不同軸，回撤導管時可能造成血栓脫落至相鄰分支。回撤前應將指引導管調整至靶血管開口附近並保持同軸(必要時可超選進入靶血管)，可能有利於減少該併發症。
建議在負壓狀態下回撤抽吸導管，先將抽吸導管緩緩回撤至指引導管內，並避免導引導絲在指引導管與冠狀動脈開口處打彎乃至扭結。抽吸導管撤入指引導管後應儘快撤出，以免因負壓驟減造成導管頭端血栓脫落。隨後，充分沖洗Y閥並回抽指引導管內血液，以排出可能脫落在指引導管或Y閥內的血栓。
6.抽吸重點：
出現下述情況應考慮終止血栓抽吸：
(1)抽吸後血栓負荷明顯減輕，血流達到TIMI 2～3級；
(2)反覆抽吸效果仍不理想，殘餘大量血栓負荷；
(3)操作時間過長或回抽血量較多。
抽吸過程中可能遇到的問題及其解決方法
1.抽吸導管無法通過：
抽吸導管不能到達和(或)通過罪犯病變的發生率約為4%～11%，其預測因素為梗死相關動脈的病變近端存在嚴重迂曲、鈣化和分叉病變。對上述病變應首選支撐力強的指引導管，如抽吸導管不能通過罪犯病變，建議先應用小球囊(直徑≤2.0 mm)低壓擴張後嘗試血栓抽吸。若仍不能通過，可採用雙導絲支撐、換用支撐力更強的指引導管或更換通過性更好的抽吸導管。
2.抽吸無回血或回血過緩：
開始血栓抽吸後，若5 s內無回血或回血過緩，應適當調整導管頭端位置。在血栓抽吸過程中，若突然出現血流中斷，有可能為較大血栓阻塞抽吸導管所致。此時，應在負壓狀態下撤出抽吸導管，並用肝素鹽水反覆沖洗，同時充分回抽指引導管內血液。
3.抽吸導管打折：
抽吸導管推送過快或過度彎曲可導致導管打折，並影響抽吸效果。如出現打折，可根據打折程度決定是否更換抽吸導管。
4.抽吸導管無法撤出：
在使用導絲腔較短的抽吸導管時，回撤抽吸導管可導致導引導絲在指引導管外打彎或形成扭結，導致抽吸導管無法撤出。部分患者需要適當前送抽吸導管，在透視下鬆解導絲打彎或扭結。必要時可將指引導管連同抽吸導管和導引導絲一併撤出。回撤時若遇阻力，應仔細分析查找原因，切忌粗暴操作，以免導致冠狀動脈夾層等併發症。
5.抽吸導管撤出後壓力曲線低平或無壓力值：
抽吸導管撤出指引導管後，如遇無壓力曲線低平或接近直線，應充分放開Y閥，若仍無回血或回血過緩，應考慮血栓阻塞指引導管。此時切忌推注對比劑，並嘗試回抽指引導管內血液，必要時可撤出並沖洗導引導管。
6.未見血栓抽吸物：
抽吸導管到達並通過罪犯病變後，經多次抽吸未見血栓抽吸物的發生率為14.0%～27.3%，其預測因素包括年齡>60歲、梗死相關動脈為迴旋支等。
主要原因包括：
(1)血栓被內源性、抗栓藥物或溶栓劑所溶解；
(2)介入術前或術中自發的或由於導絲通過病變、抽吸導管的推送使血栓分解並栓塞遠端血管；
(3)高度狹窄的不穩定動脈粥樣硬化斑塊導致的冠狀動脈閉塞；
(4)冠狀動脈灌注壓下降或部分血栓機化；
(5)易碎的抽吸物在通過導管或濾網時碎裂；
(6)抽吸導管的抽吸效能不足，應需更換效果更好的導管。
7.抽吸後血栓負荷未減輕：
其發生率為60，可試用如下方法：
(1)換用抽吸效率更高的抽吸導管；
(2)改行機械血栓抽吸；
(3)試用子母導管技術進行抽；
(4)考慮延遲介入治療(deferred PCI)，即血栓抽吸後先應用抗栓藥物(至少6 h或數日)再置入支架，有可能減少無複流，挽救存活心肌。
機械血栓抽吸裝置的技術操作
目前國內機械血栓抽吸裝置主要以AngioJet為主，因此以下主要介紹AngioJet的操作規範。
術前準備
術者應掌握抽吸裝置的適用血管直徑和最小適合指引導管。AngioJet血栓抽吸裝置由血栓抽吸導管、噴流泵和驅動單位三部分組成，其最小適用血管直徑為2.0 mm。一般自體冠狀動脈多選擇4F導管，大隱靜脈橋血管可以選用5F導管。
抽吸前應準備：
(1)肝素鹽水：一般每1 000 ml生理鹽水加5 000 U肝素；
(2)系統準備：開啟控制檯，取出導管，檢查無破損後，將噴流泵安裝在控制檯上，關閉控制檯抽屜；然後將針頭插入鹽水袋，將導管尖端放入肝素鹽水，踩下腳踏開關，使肝素鹽水充盈導管，直至控制檯顯示屏時間顯示為0 s，系統準備完畢備用。機械抽吸裝置的通過性不如手動抽吸導管。
因此，一般建議選擇支撐力較強的指引導管，必要時可以用小直徑球囊擴張後再行抽吸。
抽吸部位與順序
在AIMI研究中，有超過50%的病例採用了由遠及近的抽吸方法，這可能與其結果不理想有關。由遠及近抽吸可能導致血栓在抽吸前即被推送至血管遠端，導致遠端栓塞，並影響抽吸效果。因此，使用AngioJet時應從血栓近端10 mm左右開始，並由近及遠地一邊推送導管一邊進行抽吸。
抽吸次數和抽吸時間
無特殊要求，一次抽吸(先由近及遠，再由遠及近)即可達到祛除血栓的效果。如造影評價血栓負荷仍較重，可再次抽吸，但一般不超過3次。推送抽吸導管不宜過快，推薦推進速度為2 mm/s左右。每次抽吸時間以5 s左右為宜，每工作5 s應該暫停2～3 s，以免導致嚴重心動過緩。
血栓抽吸的併發症
手動血栓抽吸
手動抽吸過程中出現血壓、心率下降可見於：
(1)血管閉塞或痙攣；
(2)血管再通導致再灌注損傷。
無論哪種情況，應及時撤出抽吸導管並進行相應的處理。
血栓抽吸回撤過程中栓子脫落可導致非梗死相關動脈栓塞和腦栓塞等。預防措施包括：
(1)抽吸導管撤出體外前保持負壓；
(2)保持抽吸導管和指引導管的同軸性；
(3)抽吸導管撤出後，回吸指引導管內的血液避免可能出現的氣體或血栓栓塞；
(4)使用更大內腔的抽吸導管。
機械血栓抽吸
機械抽吸過程中最常見的併發症為緩慢心律失常，可伴血壓下降。
其可能機制包括：
(1)血栓抽吸時噴射高速水流導致一過性缺血；
(2)迷走反射；
(3)機械溶血時腺苷釋放、心肌局部血鉀濃度升高。
預防處理措施包括：
(1)縮短抽吸時間和次數；
(2)發生心動過緩時立即停止抽吸並囑患者咳嗽，多可迅速恢復；
(3)必要時可使用阿托品、多巴胺或行臨時起搏等。
此外，AngioJet血栓抽吸可造成短暫性溶血，嚴重者可導致血紅蛋白尿，應儘量縮短抽吸時間和減少抽吸次數。
小結
冠狀動脈內血栓導致遠端血管栓塞，影響冠狀動脈血流和心肌灌注，增加無複流等併發症。研究表明，STEMI患者直接PCI時應用手動血栓抽吸可以改善TIMI血流和心肌灌注，減少遠端血栓栓塞，預防無複流或慢血流。
然而，基於現有臨床證據，直接PCI時常規血栓抽吸並不能降低死亡風險或減少主要不良事件，因而不推薦常規使用。但對於TIMI血流0～1級、血栓負荷重、血管直徑或供血範圍較大以及支架血栓等患者，血栓抽吸仍有可能獲益。
需要設計樣本量更大、入選標準和觀察終點更合理、並強調規範化操作的臨床研究，以明確血栓抽吸的獲益人群。在臨床實踐中，選擇合適的患者，採用理想的器械，強調規範化操作，三者均至關重要。
共識專家組名單
共識專家組名單(按姓氏拼音排序)：
陳步星(首都醫科大學附屬北京天壇醫院心血管內科)；陳珏(中國醫學科學院阜外醫院心血管內科)；陳玉國(山東大學齊魯醫院急診科)；高傳玉(河南省人民醫院心血管內科)；郭金成(首都醫科大學附屬北京潞河醫院心內科)；韓雅玲(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；惠永明(北京大學第一醫院豐臺醫院心內科)；季福綏(北京醫院心血管內科)；荊全民(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；李保(山西醫科大學第二醫院心內科)；劉宏斌(解放軍總醫院心血管內科)；劉健(北京大學人民醫院心血管內科)；聶紹平(首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心)；齊曉勇(河北省人民醫院心內科)；錢菊英(復旦大學附屬中山醫院心內科)；喬巖(首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心)；沈珠軍(中國醫學科學院北京協和醫院心血管內科)；王海昌(第四軍醫大學唐都醫院心血管內科)；王浩(解放軍總醫院心血管內科)；王樂豐(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心)；王守力(解放軍第三○六醫院心血管內科)；吳煒(中國醫學科學院北京協和醫院心血管內科)；徐立(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心)；楊麗霞(成都軍區昆明總醫院心血管內科)；楊天和(貴州省人民醫院心內科)；于波(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心血管內科)；曾秋棠(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心血管內科)；張聞多(北京醫院心血管內科)
執筆專家：
郭金成(首都醫科大學附屬北京潞河醫院心內科)；韓雅玲(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；季福綏(北京醫院心血管內科)；劉宏斌(解放軍總醫院心血管內科)；劉健(北京大學人民醫院心血管內科)；聶紹平(首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心)；沈珠軍(中國醫學科學院北京協和醫院心血管內科)；王樂豐(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心)
祕書：喬巖(首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心)
參考文獻