社會發展的今天，民眾越來越多的關心自己的健康問題，體重及血脂情況是大家比較關係的，畢竟影響自身的外在形象，而HIV患者這個群體卻往往被忽略，如何來關注HIV患者體重、脂肪及血脂情況，今天我們一起來探討：
HIV感染後體重減輕是診斷艾滋病的臨床症狀之一，但長期服用抗逆轉錄病毒治療（anti-retroviral therapy,ART）藥物後體重、脂肪與血脂的變化究竟會對患者的健康問題產生怎樣的影響呢？
部分HIV感染者因為疾病消耗引起脂肪減少、萎縮以及ART藥物後脂肪丟失，也有部分HIV感染者存在脂肪重新分佈（腹型脂肪）和導致脂肪代謝異常疾病（血脂異常，胰島素抵抗）。更多的脂肪異常與ART藥物有關，但目前我國常用藥物中並沒有明顯引起脂肪異常的品種。
針對常見的脂肪減少、萎縮或者丟失，存在以下的危險因素：
一般人群危險因素：
通常會伴有特定的遺傳缺陷。脂營養不良綜合徵中主要累及的是皮下脂肪，但是內臟脂肪也有可能會被累及。如果飲食富含飽和脂肪和單糖，且體力活動程度較低，會伴隨有全面的體重增加以及脂肪沉積增加。
針對HIV感染者危險因素：
無論抗病毒治療採用何種方案如非核苷逆轉錄酶抑制劑（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NNRTI）、蛋白酶抑制劑（proteinase inhibitor，PI）、整合酶抑制劑（integrase inhibitors，INSTI）[3]、核苷逆轉錄酶抑制劑（nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NRTI）等，治療是影響脂肪萎縮的最大風險，既往出現機率最大的藥物司他夫定已經被淘汰，但有數據顯示齊多夫定（AZT）治療者中發生脂肪萎縮風險為10%～20%[3],同與接受治療的個體年齡＞40歲、治療前CD4+T淋巴細胞計數較低（計數＜200細胞/μl）等有關。
篩查患者是否存在脂肪萎縮
依賴於患者的病史、HIV治療史並尋找通常與體重或體重指數（body mass index，BMI）的變化無關的皮下脂肪減少的證據。
在HIV 流行和治療早期，體重的增加曾經是判斷治療效果、臨床改善的重要指標。隨著抗病毒治療時間延長，合併症的增加，體重的增加將成為HIV 感染者面臨的另外一個問題，體重的增加是否會成為引起高血脂和心臟病的風險因素呢？
越來越多的證據表明，使用抗病毒藥物可能導致統計上顯著的體重增加，甚至導致臨床肥胖。由於尚不清楚這些變化是否具有臨床意義，開展評估體重對HIV感染者的影響是臨床急需的研究。
與BMI正常人群相比，BMI＞30的HIV陰性人群預期壽命要短4年。然而有些時候，ART後體重增加被描述為一種很好的現象，是“恢復健康”效應的一部分。此外，世界上大部分地區都在應對普通人口中肥胖率不斷上升的問題。超重（BMI＞25kg/m2）是HIV陽性者心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）的重要危險因素。
對臨床醫生來說，觀察並記錄患者的體重是日常診療的一項內容，關注患者體重的影響因素也是臨床問診的內容。目前越來越多的研究顯示，整合酶可能對患者的體重增加起到促進作用。部分文獻提示需要評估NRTIs、INSTI等藥物對體重的潛在額外影響。在整合酶抑制劑廣泛應用之前，美國NA-ACCORD研究（樣本量＞14000人）在2015年的分析中描述了一線ART治療的患者體重增加。接受抗逆轉錄病毒治療3年後，22%基線體重指數(BMI，18.5～24.9 kg/m2)正常的個體出現超重(BMI, 25～29.9 kg/m2)，18%的基線體重超標的個體出現肥胖(BMI＞30)。體重指數的增長在女性中最大，在一些亞組中，體重指數的增長超過了年齡匹配的人口控制指數。
關注整合酶對體重的影響，尤其含多替拉韋（DTG）方案
2017年至2018年，四項觀察性隊列研究的結果表明，使用整合酶抑制劑與體重增加有關，尤其是在女性中。
2017發表在J Acquir Immune Defic Syndr上的研究共納入495名患者，136名從含依非韋倫（EFV）方案更換到含INSTI方案，34名從含EFV方案更換到含PI方案，剩餘維持含EFV方案。治療18個月後，含INSTI方案組體重平均增加2.9kg（含DTG方案組增加了5.3kg），而維持含EFV方案組僅增加0.7kg，含PI組僅增加0.7kg，對於一線使用EFV病毒抑制患者，更換到INSTI方案，會顯著增加體重。
另一項2019年最新發表的一項研究顯示，1152名初治患者中356名使用含INSTI的方案，其中38%的患者使用含DTG方案，44%的患者使用含艾維雷韋（EVG）方案，18%的患者使用含RAL方案。治療18個月後，含DTG方案組的體重增加明顯高於其它方案，DTG組增加6kg，拉替拉韋鉀（RAL）組增加3.4kg，EVG組增加0.5kg。
其他核苷類藥物的影響：
AMBER trial：與替諾福韋/恩曲他濱/達蘆那韋/可比司它（TDF/FTC/DRV/c，0.8 kg)相比，使用替諾福韋甲酰胺/恩曲他濱/達蘆那韋/可比司它（TAF/FTC/DRV/c，+1.8kg)一線治療的個體體重增加更大。
German cohort study：從TDF轉換到TAF後體重平均增加2.3公斤（以前的研究並沒有觀察到）。
STEAL study：評估隨機切換到阿巴卡韋或替諾福韋 96周，阿巴卡韋組的體重增加比對照組高1公斤。
迄今為止評估的三項研究表明，與其他NRTI相比，TDF/FTC的體重增幅較小。目前還不清楚是否其他NRTIs實際上導致體重增加。也可以理解，TAF或者阿巴卡韋（ABC）對於體重的影響是中性的。
目前不能確定這些藥物因素對體重影響的結果是利或弊，但控制體重增加降低對血脂和CVD的風險是需要的。
對我國廣大艾滋病專科醫生來說，監測ART患者的血脂已經成為其常規工作內容。既往文獻和講座已經分享了很多降血脂的原則和診斷標準，本文就不再贅述。同時，存在血管疾病臨床證據的患者、或有高血脂風險的的患者應當接受調脂治療，而不是單純調整生活方式。由於降血脂藥物與ART治療藥物之間的相互作用紛繁複雜，聯合治療時可以選擇降血脂藥物。
針對無較高CVD風險的個體而言，臨床醫生需要為患者推薦生活方式干預[7]。《中國艾滋病診療指南（2018）》已經提出“全病程綜合管理”的概念。因此，這些疾病的管理和診療應當由HIV專科診療醫生根據其經驗在多學科聯合的情況下進行。
隨著年齡的增加，心血管事件逐漸增多，所以提前干預的話就會早期受益。
有關艾滋病相關問題及隱私可以關注並私信李平醫生，健康路上有我陪伴！
參考及引用資料：關愛匯，深圳三醫院彭巧麗醫生