2017年4月28日，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）、美國心衰學會（HFSA）發佈了針對2013年心衰管理指南的更新版本，請和小咖一起來看看有哪些更新要點吧。

一、生物標誌物

1. 心衰預防

對有發生心衰風險的患者，基於利鈉肽生物標誌物進行篩查，之後再進行以團隊為基礎的管理，有助於預防左心室功能不全或新發心衰。

更新：新證據提示利鈉肽生物標誌物篩查和早期干預也許可以預防心衰。

2. 用於診斷

有呼吸困難的患者，測定利鈉肽生物標誌物可用於支持或排除心衰的診斷。

3. 用於預後

(1) 測定B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）有助於判斷慢性心衰的預後或疾病嚴重程度。

(2) 患者入院時測定基線水平的利鈉肽和/或心肌肌鈣蛋白，有助於判斷急性失代償性心衰的預後。

(3) 心衰患者住院時，出院前的利鈉肽水平有助於判斷出院後的預後情況。

(4) 對於慢性心衰患者，測定其他臨床可用的指標，例如心肌損傷或纖維化的生物標誌物，也許可補充用於危險分層。

二、治療

1. 射血分數下降的C期心衰患者的藥物治療

使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素受體和腦啡肽酶雙重抑制劑（ARNI）進行腎素-血管緊張素系統抑制

(1) 使用ACEI（A級證據）或ARB（A級證據）或ARNI（B-R級證據）抑制腎素-血管緊張素系統，結合基於證據的β-受體阻滯劑以及（適合的患者應用）醛固酮拮抗劑的臨床策略，推薦用於慢性射血分數下降的心衰（HFrEF）患者，以降低發病率和死亡率。

(2) 對於既往或現在有慢性HFrEF症狀的患者，ACEI有助於降低發病率和死亡率。

(3) 對於既往或現在有慢性HFrEF症狀的患者，如果因為咳嗽或血管性水腫對ACEI不耐受，推薦使用ARB以降低發病率和死亡率。

(4) 對於慢性症狀性HFrEF、NYHA II或III級的患者，可耐受ACEI或ARB治療，推薦換用ARNI以進一步降低發病率和死亡率。

(5) ARNI不應與ACEI同時使用，也不應在使用ACEI後的36小時內使用ARNI。

(6) 有血管性水腫病史的患者，不應使用ARNI。

伊伐佈雷定

對於有症狀的（NYHA II-III級）、病情穩定的慢性HFrEF（LVEF ≤35%）患者，遵循指南導向的管理和治療(guideline-directed management and therapy，GDMT)，包括最大耐受劑量的β受體阻滯劑，且為竇性心律、靜息時心率≥70bpm，使用伊伐佈雷定有助於降低心衰入院率。

2. C期射血分數保留的心衰（HFpEF）患者的藥物治療

(1) 應根據現有指南對HFpEF患者的收縮壓和舒張壓進行控制，以預防發病。

(2) HFpEF患者容量過度負荷所致的症狀，可使用利尿劑來緩解。

(3) 冠狀動脈疾病（CAD）患者，儘管遵循了GDMT，症狀（心絞痛）或心肌缺血仍會對症狀性HFpEF產生不利影響，進行冠脈血運重建是合理的。

(4) 根據現有指南對HFpEF患者的房顫進行管理，對於改善症狀性心衰是合理的。

(5) HFpEF患者使用β受體阻滯劑、ACEI和ARB來控制血壓是合理的。

(6) 對於合理選擇的HFpEF患者：EF≥45%，BNP升高或1年內因心衰入院，估計腎小球濾過率>30mL/min，肌酐<2.5mg/dL，鉀<5.0mEq/L，或許可以考慮醛固酮受體拮抗劑以減少入院風險。

(7) 或許可以考慮使用ARB來減少HFpEF患者的入院風險。

(8) HFpEF患者常規使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制劑來增加活力或改善生活質量，是無效的。

(9) HFpEF患者不推薦常規使用營養補充劑。

三、重要合併症

1. 貧血

(1) 對於NYHA II-III級心衰和鐵缺乏（鐵蛋白<100ng/mL，或者鐵蛋白為100-300 ng/mL，轉鐵蛋白飽和度<20%）患者，靜脈注射鐵替代療法可能有助於改善功能狀態和生活質量。

(2) 對於心衰和貧血患者，不應使用紅細胞生成素刺激劑來改善發病率和死亡率。

2. 高血壓

(1) 治療高血壓以降低心衰的發病率

對於風險增加的A期心衰患者，高血壓患者的最佳血壓水平應低於130/80mmHg。

(2) C期HFrEF患者的高血壓治療

HFrEF和高血壓患者應該遵循GDMT，以達到收縮壓小於130mmHg。

(3) C期HFpEF患者的高血壓治療

HFpEF和持續性高血壓患者，在處理容量過度負荷後，應該遵循GDMT，以達到收縮壓小於130mmHg。

3. 睡眠呼吸障礙

(1) NYHA II-IV級、懷疑睡眠呼吸障礙或日間過度嗜睡的患者，應該進行正式的睡眠評估。

(2) 有心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，持續正壓通氣（CPAP）可能有助於改善睡眠質量和日間嗜睡的情況。

(3) NYHA II-IV級和中樞性睡眠呼吸暫停的患者，匹配伺服通氣會有危害。

指南來源：Circulation. 2017 Apr 28. pii: CIR.0000000000000509. doi: 10.1161/CIR.0000000000000509. [Epub ahead of print]