請選出近1個月最符合你的數字：
1.入睡困難
- 無 ：0分
- 輕度：1分
- 中度：2分
- 重度：3分
- 極重度：4分
2.睡眠維持困難
- 無 ：0分
- 輕度：2分
- 中度：2分
- 重度：3分
- 極重度：4分
3.早醒
- 無 ：0分
- 輕度：1分
- 中度：2分
- 重度：3分
- 極重度：4分
4.您對目前的睡眠模式是否滿意？
- 非常滿意：0分
- 滿意：1分
- 不太滿意：2分
- 不滿意：3分
- 非常不滿意：4分
5.您的失眠對日常功能有多大影響？
- 無 ：0分
- 輕度：1分
- 中度：2分
- 重度：3分
- 極重度：4分
6.在別人眼中你的失眠情況如何？
- 無 ：0分
- 輕度：1分
- 中度：2分
- 重度：3分
- 極重度：4分
7.您對目前睡眠問題的擔心/痛苦程度如何？
- 無 ：0分
- 輕度：1分
- 中度：2分
- 重度：3分
- 極重度：4分
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