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《讀心有術》心電圖判讀
171期
題幹
78歲男性，有糖尿病和無症狀冠心病病史，因逐漸加重的心絞痛至醫院就醫。冠脈造影顯示多支病變，行冠狀動脈旁路移植術。手術無併發症，術後24小時內拔管並停用了血管活性藥和正性肌力藥。但在術後第三天，病人訴不適，有些呼吸困難。負責治療他的外科手術團隊對他進行了心電圖檢查。
問題：心電圖有什麼表現？這些表現提示該患者的總體預後如何？需要治療嗎？如需要，應進行什麼治療？可採取什麼措施進行預防？
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答案
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診斷：粗房顫、心室率中等，室內傳導延遲。
解析：可見心律絕對不齊，平均心率72次/分。QRS波增寬，時限0.12s，形態正常，故存在室內傳導延遲。電軸正常，在0°~90°之間（Ⅰ、aVF導聯QRS波直立）。QT/QTc間期延長（440/480ms），校正了增寬的QRS波後時限正常（400/440ms）。
該心電圖上未見有序心房活動出現，但可見快速心房波形（＋），其形態、幅度、間期均不規整。儘管該波形類似於房撲波形，但房撲波的形態、幅度、間期應均一致，與該份心電圖表現不符。且該份心電圖心律絕對不齊，也不符合房撲（表現為規則的或規律的不規則心律，即RR間期有一定規律）。因此該患者的心房節律為粗房顫而非房撲。一般來說，粗房顫常見於新發房顫（即發生在數週或數月之內），當房顫持續時間較長時（數月或數年），會轉為細房顫。
冠脈旁路移植術（CABG）後的房顫十分常見，多發生在術後2~3天。發生率在20%至40%之間，若進行了瓣膜手術，發生率可升至60%。有研究顯示術後房顫的發生與術後30天及未來4-5年死亡率增加有關。儘管這一關係尚不明確，但該種心律失常確實會增加患病率及住院時間。
已有報道稱一些危險因素與術後房顫的發生有關，包括既往房顫史、左房增大或全心增大、體外循環及主動脈鉗夾時間較長、既往心臟手術史、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、未使用/停止β受體阻滯劑活ACEI治療、嚴重右冠狀動脈狹窄及體表心電圖P波時限延長（＞116ms）。
與術後房顫有關的手術相關因素包括心包炎、手術手法或插管操作導致的心房損傷、因壓力或容量過負荷導致的急性心房擴張、在體外循環時沒有進行有效的心臟保護、心房梗死和/或缺血、高腎上腺素狀態、肺部併發症、低鉀血癥以及低鎂血癥。
可以降低冠脈旁路移植術後房顫發生率的治療包括圍手術期使用β受體阻滯劑、他汀類藥物以及胺碘酮。儘管術前使用β受體阻滯劑及他汀類藥物已常規進行，但術前應用胺碘酮治療頗有爭議，並不常用。為確保起效，胺碘酮必須至少在術前提前數天或更長時間使用。在這種情況下，胺碘酮通常被留作術後房顫治療用藥而非預防用藥。控制心室率是必要的，但通常不需要復律，因為這些患者發生房顫的原因通常與心包炎症、心肌損傷或容量負荷過重有關（如果術前沒有房顫），一旦這些因素被糾正，患者常會自行轉復竇性心律。儘管目前尚缺乏利用肝素橋接華法林治療的相關數據，但為了預防血栓栓塞，應開始抗凝治療。如果自行轉復竇性心律，抗凝治療的時間尚不明確，但持續抗凝4周，待門診Holter監測記錄顯示維持竇性心律後再停止抗凝，為合理的治療方案。（翻譯：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 高明陽）
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