國內外心力衰竭指南，陸續推薦慢性射血分數下降的心衰患者使用抗心衰藥物血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑替代血管緊張轉換酶抑制劑/血管緊張素II受體抑制劑，以進一步降低發病率和死亡率。
點評專家
季曉平教授
季曉平教授，主任醫師，博士生導師，山東大學齊魯醫院心內科副主任，山東省醫學會心血管病學分會主任委員，中國醫師協會心血管病學委員會全國委員，中國醫師協會腫瘤心臟病分會副主任委員，中國醫師協會心力衰竭專業委員會常委，中國醫師學會心臟重症分會常委；中國醫師學會雙心專家委員會常委，國家食品藥品監督總局新藥評審專家，國家自然基金評審專家，多家雜誌編委及審稿人。承擔或參加863、973、十一五、十二五、十三五、國家自然等課題，發表論文三百餘篇。
長期使用ACEI，應警惕這一現象！
血管緊張素Ⅱ的逃逸現象，是指部分人體內存在另一種高度特異性的血管緊張素轉換酶chymase，一 種糜蛋白酶樣絲氨酸蛋白酶 ，作用於血管緊張素Ⅰ的羧基末端 His-Leu，使之轉換成 血管緊張素Ⅱ，從而導致血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）治療效果不佳的現象。
對於長期應用ACEI治療然而效果不佳的慢性心衰患者，應該如何優化治療方案？PARADIGM-HF試驗的結果為醫患提供了一項新的選擇，即新型血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）藥物，沙庫巴曲纈沙坦鈉片。
PARADIGM-HF研究結果表明，在射血分數降低的心衰（HFrEF）患者中，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可顯著降低主要終點（心血管死亡和心衰住院）、心血管死亡、心衰住院、全因死亡的風險分別達20%、20%、21%、16%，延緩疾病進展並改善生活質量，且具有良好的安全性，因而得到國內外多項指南的I類推薦。
真實病例見證ARNI替代ACEI
的優化心衰治療方案
病例
（本病例由北部戰區總醫院李娜醫生提供）
病例介紹：
患者男，46歲，因“反覆胸痛14年，再發1周”於2018年8月17日收治入院。
現病史：
患者14年來，因“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”反覆、多次住院，近1周，患者無明顯誘因下再發胸痛，伴頸部緊縮感，每次持續3~5分鐘。
既往史：
患者確診高血壓20年，血壓最高180/140 mmHg；銀屑病20餘年，周身可見斑點樣色素沉著；高脂血症6年。
既往冠心病診療歷程：
2005年8月31日，診斷擬“急性前壁心肌梗死”就診於我科，檢查發現：左前降支（LAD）中段100%閉塞；迴旋支（LCX）遠段95%狹窄；右冠狀動脈（RCA）正常，向LAD發出3級側支。行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）：導絲未能進入LAD中段閉塞病變；於LCX遠段預擴後植入3.0X24mm、3.0X23mm支架2枚。同年9月6日二次手術，於LAD中斷開通預擴後植入2.5X29mm、3.0X33mm、3.0X23mm支架3枚、D1對角支植入3.5X28mm支架1枚。
2010年12月28日複查造影：LAD及D1對角支原支架內內膜增生，30%狹窄。
2013年8月30日再發胸痛，複查造影提示LAD中遠支架內重度狹窄，並於原支架內預擴後植入Xinence V 2.75X23mm支架1枚。
2014年9月複查造影：LAD支架內輕度內膜增生。
2016年1月20日複查造影：心臟影像增大， LAD支架內輕度內膜增生，血流稍慢（同2014年9月複查影像無進展）。左室造影提示心尖部室壁瘤形成，左室射血分數（LVEF）52%。
2016年6月17日有症狀複查造影：D1對角支原支架近段80%-90%狹窄，於D1近段預擴後植入P.E 3.0X16mm支架1枚。
2017年2月8日冠脈造影：LAD近段50%狹窄，中段支架內70%再狹窄；LCX遠段支架內70%再狹窄，支架近段（支架外）80%新生病變。於LCX原支架近段植入Xience V 3.0X18mm支架1枚；於LAD原支架近段植入Xience V 3.0X18mm支架1枚；LCX支架內單純球囊擴張。
2017年10月13日複查冠脈造影：LAD近段50%狹窄，中段原支架內20%-30%內膜增生，對角支支架無再狹窄；LCX遠段原支架內40%狹窄；RCA正常。左室造影0.48。
體格檢查：
患者入院測血壓為112/73 mmHg。專科檢查：心前區無隆起及凹陷，心尖搏動位於第五肋間左鎖骨中線外1.5 cm，心界向左擴大，未觸及震顫，心包摩擦感未觸及。心率73次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙側橈動脈搏動不整齊，對稱，脈率規則。
輔助檢查：
入院心電圖示：偶發性室性早搏；Ⅰ、AVL導聯ST段壓低0.1-0.2mv，T波倒置；V1-V3導聯呈Qs型；V1-V6導聯T波倒置；V7-V9導聯ST段壓低0.1mv，T波低平或倒置。
2018年8月23日複查造影：LM正常；LAD近段40%-50%狹窄，LAD中段原支架內90%-95%再狹窄，D1原支架內無再狹窄；LCX遠段原支架內30%-40%內膜增生；RCA正常。於LAD中段原支架內單純經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA），殘餘狹窄小於10%。
初步診斷：
１.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：不穩定型心絞痛、陳舊性前壁心肌梗死、冠狀動脈支架植入術後；
2.高血壓病3級（極高危）；
3.高脂血症；
4.心功能不全III級（NYHA分級）。
治療方案：
表1. 過往（2017年10月及之前）藥物治療方案
診療隨訪經過：
表2. 隨訪心超檢查結果
圖1. 隨訪心超結果趨勢對比
經過分析與思考，李娜醫生認為，患者病情反覆、指標的波動，是由於長期應用ACEI導致血管緊張素Ⅱ的“逃逸現象”。
調整用藥方案：
2017年11月份，患者於臺灣購買沙庫巴曲纈沙坦鈉片，50 mg bid口服。期間監測血壓，用藥1個月後，血壓仍能維持在120/80 mmHg左右。
2018年1月，增加藥量至100 mg bid，繼續監測血壓至2018年5月，逐漸調整藥量至200 mg bid至今。
隨訪結果：
患者臨床症狀明顯改善：因心衰住院次數減少，患者生活質量提高；心功能由NYHA II~III級提升至NYHA I級。
圖2. 隨訪心超結果趨勢對比：改用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療後，檢查指標顯著改善。
專家點評：
季曉平教授對該病例作出如下評價：
1.該病例資料完善，病例典型，診療思路清晰，很有教學價值。
2.用藥方面，患者接受長期ACEI治療後，症狀反覆，且未得到明顯改善。改用沙庫巴曲纈沙坦鈉片後獲益明顯。
此外，季教授提出了以下兩個疑問，李娜醫生給予答覆：
季教授
冠心病治療期間，患者共接受了13次冠脈造影，多次PCI，是否必需？
患者接受多次PCI並非為改善心功能，而是因為患者有心絞痛，有冠脈介入治療的適應症。患者十年前還不到40歲，橋血管的使用年限為8~10年，而二次搭橋的死亡率高，故患者本人堅決不同意搭橋治療。
李娜
季教授
患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平控制如何？其症狀是否真正由於缺血所致？建議隨訪關注。
該患服用大劑量他汀仍無法達標，並於2017年加入我院中心PCSK9的降脂臨床試驗。
李娜
相關推薦
