腰痛病（腰椎間盤突出症）診療方案
一、概述
腰椎間盤突出症又稱腰椎纖維環破裂症。腰椎間盤發生退行性變，或外力作用引起腰椎椎間盤內、外壓力平衡失調，均可使纖維環破裂，導致腰椎間盤的髓核突出而引發本病。腰椎間盤突出症屬中醫學中“腰痛”或“腰腿痛”，“痺症”範疇。
二、診斷
（一）診斷依據
1、病史
一是外傷，二是勞損，三是腎氣不足，四為風、寒、溼、熱之邪流注經絡，致使經絡困阻發病。
2、 症狀
(1) 腰痛：腰痛是椎間盤突出症狀最先出現的症狀，而且是多見的症狀，發生率約91%，疼痛性質一般為鈍痛、放射痛或刺痛。活動時疼痛加重，休息或臥床後疼痛減輕。
(2) 坐骨神經痛：腰椎間盤突出症絕大多數病人發生在L4/L5、L5/S1間隙，故容易引起坐骨神經痛，發生率達97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿後側，小腿外側到跟部或足背部。
(3) 腹股溝區或大腿內側痛：高位的腰椎間盤突出症。突出的椎間盤可壓近L1、L2和L3神經根，出現相應的神經根支配的腹股溝區疼痛或大腿內側疼痛。
(4) 馬尾神經綜合徵：向正後方向突出的髓核、遊離的椎間盤組織，可壓迫馬尾神經，出現大小便障礙，鞍區感覺異常。多表現為急性尿儲留和排便不能自控。
(5) 尾骨疼痛：腰椎間盤突出症的臨床症狀可出現尾骨疼痛。原因是突出的椎間盤組織移入骶管，刺激腰骶神經叢。
(6) 肢體麻木感：有的病人不出現下肢疼痛而表現為肢體麻木感，此乃是椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維而引發的麻木。
3、體徵
(1) 腰椎側凸：它是一種姿勢性代償性畸形，有輔助診斷價值。
(2) 腰部活動受限：腰椎間盤突出症的病人一般有腰部活動受限的表現。
(3) 腰部壓痛及骶骨棘肌痙攣：約89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的棘突間有壓痛。約1/3的病人有腰部骶棘肌痙攣。
(4) 間歇性跋行：當患者走路時，隨著行走距離增多，腰背痛加重，不得不停步。
(5) 神經系統徵象：80%病人出現感覺異常，70%病人出現肌力下降。
(6) 直腿抬高試驗陽性：令病人抬高下肢，抬高到60°以內可出現坐骨神經痛，陽性率約90%。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失後，再將踝關節被動背屈，如再度出現放射痛，則稱為加強試驗陽性，此為腰椎間盤突出症的主要診斷依據。
(7) 仰臥挺腹試驗：病人仰臥，作挺腹抬臀的動作。使臀部和背部離開床面，出現患肢坐骨神經痛者為陽性。
(8) 股神經牽拉試驗：病人取俯臥位，患肢膝關節完全伸直。檢查者上提伸直的下肢使髖關節處於過伸位，當過伸到一定程度時，出現大腿前方股神經分佈區域疼痛者為陽性。
(9) 壓頸試驗：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時坐骨神經已處於一定的緊張狀態，然後向前屈頸，引起患側下肢的放射性疼痛者為陽性。
3、輔助檢查
（1）X線：側位片顯示腰椎生理前突減少、消失或後突，患椎間隙前後等寬，後寬前窄或前後徑均變窄，椎體後緣脣樣增生等。正位片顯示腰椎側彎，彎度最大點常與突出間隙相一致。
（2）CT：直接徵象為向椎管內呈丘狀突起的椎間盤陰影，或為軟組織腫塊影；硬膜囊受壓變形或移位，繼發徵象如黃韌帶肥厚，椎體後緣骨質增生，小關節增生，側隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄等。
（3）MRI：對診斷椎間盤突出有重要意義。通過不同層面的矢狀像及所累及椎間盤，可以觀察病變椎間盤突出形態及其與脊髓關係。
（4）腰椎間盤髓核造影：把碘劑直接注入椎間盤內，根據顯影的變化做出腰椎間盤突出的診斷。準確判斷椎間盤的“膨出”、“突出”、“脫出”、“遊離”。
（二）證候分類
1、風溼痺阻：腰腿痺痛重著，轉側不利，反覆發作，陰雨天加重，痛處遊走不定，惡風，得溫則減，舌質淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊，弦緩。
2、寒溼痺阻：腰腿部冷痛重著，轉側不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便塘，舌質胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。
3、溼熱痺阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便裡急後重，舌質紅，苔黃膩，脈濡數或滑數。
4、氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀。
5、腎陽虛衰：腰腿痛纏綿日久，反覆發作，腰腿發涼，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色蒼白，自汗，口淡不渴，毛髮脫落或早白，齒鬆或脫落，小便頻數，男子陽疾，女子月經後衍量少，舌質淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無力。
6、肝腎陰虛：腰腿痠痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，面色潮紅，心煩失眠，口乾，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細數。
三、治療方案
（一）中醫辨證治療
1、風溼痺阻
治法：祛風除溼，益痺止痛。
代表方劑：獨活寄生湯加減；獨活、 桑寄生、杜仲、 牛膝、黨蔘、當歸、 熟地黃、 白芍、 川芎、桂枝、茯苓、細辛、防風、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
2、寒溼痺阻
治法：溫經散寒，祛溼通絡。
代表方劑：附子湯加減；熟附子、桂枝、白朮、黃蔑、 白芍藥、杜仲、 狗脊、 獲荃、鹿角、當歸、 仙茅、 烏梢蛇。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
3、溼熱痺阻
治法：清利溼熱，通絡止痛。
代表方劑：清火利溼湯加減 ，羚羊角、龍膽草、山桅、 黃柏、車前草、茵陳篙、薏苡仁、防己、桑枝、桃仁、蒼朮、蠶沙、木通。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
4、氣滯血瘀
治法：行氣活血，通絡止痛。
代表方劑：復元活血湯加減；大黃、 桃仁、當歸、紅花、穿山甲、柴胡、天花粉、甘草。
5、腎陽虛衰
治法：溫補腎陽，溫陽通痺。
代表方劑：溫腎壯陽方加減；熟附子、骨碎補、巴戟天、仙茅、杜仲、黃芪、白朮、烏梢蛇、血竭、桂枝。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
6、肝腎陰虛
治法：滋陰補腎，強筋壯骨。
代表方劑：養陰通絡方加減；熟地黃、何首烏、女貞子、 白芍、 牡丹皮、 知母、 木瓜、牛膝、 蜂房、烏梢蛇、全蠍、五靈脂、地骨皮。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
除按上六種分型辨證用藥之外，還根據其症狀的演變提出腰腿痛疾病的三期論治。
1、急性發作期有明顯外傷史，腰腿痛劇烈，活動受限明顯，肌肉痙攣，治當活血祛疲，通絡止痛。
2、症狀緩解期腰腿疼痛緩解，活動好轉，但仍有痺痛，不耐勞，治當舒筋活絡，強筋壯骨。
（二）其他中醫外治法
1、針刺治療
主穴：腎俞、腰夾脊、委中、阿是穴。
隨證配穴：風寒溼阻滯證配關元、腰陽關；氣滯血瘀證者配血海；肝腎虧虛證配命門、三陰交、太溪。
隨症配穴：大腿、小腿的前側痛配伏兔、足三裡；外側痛配環跳、陽陵泉、懸鐘；後外側配承扶、委中、承山、崑崙。
操作：患者取俯臥位或側臥位，依據病情采用補瀉手法。腰夾脊、腎俞為直刺並微斜向椎體，深1.5寸，使腰部酸脹感或有麻電感向臀部及下肢放射；腰陽關、命門為直刺針尖稍向上斜刺0.5～1寸，局部酸脹或麻電感向兩下肢擴散；關元直刺1～2寸，局部酸脹，有時可擴散至外生殖器；環跳穴直刺，針尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；承扶直刺2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；扶兔直刺1～2寸，酸脹感並可擴散到膝部；血海直刺1～1.5寸，局部酸脹，有時向髖部擴散；委中直刺1～1.5寸，使局部酸脹或麻電感向足底放散；足三裡直刺，（稍偏向脛骨方向）1～2寸，有麻電感向足背擴散，有時可向上擴散至膝；陽陵泉直刺，向脛骨後緣斜下刺入，深1寸，使酸脹感向下擴散；承山直刺1～2寸，局部酸脹，有時擴散至膕窩；懸鐘直刺1～1.5寸，局部酸脹或向足底放射；三陰交直刺1～1.5寸，局部酸脹，並可向足底或膝、股部擴散；崑崙直刺，可透太溪0.5～0.8寸，局部酸脹，並可向小趾擴散；太溪直刺0.5～1寸，局部酸脹，有時放散至足底。每日針1次，7次為1療程，療程間隔2日。
留針：留針40分鐘，TDP照射。
2、艾灸療法
取穴：病變壓痛點（阿是穴）、腎俞、腰陽關、環跳、秩邊、承扶、風市、委中、陽陵泉、足三裡、承山、崑崙、絕骨、足臨泣。
操作：每次選用5個穴位，連續施灸20分鐘，至局部皮膚髮紅為止，每日灸1次，7次為1療程，療程間隔2日。
3、推拿療法
操作：①患者取俯臥位，術者先立於患者的一側，雙手拇指自胸腰段開始自上而下擠壓華佗夾脊穴至腰骶部為一遍，往復做3～5遍；後沿豎脊肌用滾法，手法輕柔有滲透性，約3～5min，再於對側用同樣手法。②掌壓法：兩手相疊，左手在上，右手在下，從下胸段開始自上而下按壓脊柱至骶椎，同法治療2遍。③局部取腎俞、關元俞、大腸俞、上髎、次髎、環跳、承扶、委中、陽陵泉等穴上分別用一指禪推法和拿法，約5～7min。④脊柱微調法：患者取側臥位，行腰椎定位旋轉扳法時，根據不同的腰椎病變節段，調整患者的體位，一手固定於調整椎體的位置，向相反方向輕輕用力，先健側，後患側，通常有“咔噠”的聲響。⑤患者取俯臥位，再兩側腰骶段豎脊肌行擦法，以透熱為度。以上手法一日一次，7次為一療程。
注意事項：中央型突出較大者，有明顯的骨質疏鬆者，突出物有鈣化者，伴有嚴重的椎管狹窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脫症者、脊柱有器質性病變者禁用此法。
4、腰椎牽引
目的是減輕椎間盤的壓力，促使髓核不同程度的回納；牽引可解除腰椎後關節的負載，同時可以解除肌肉痙攣。常用的牽引式有手法牽引，骨盆牽引等
5、拔罐療法
有疏通氣血，消散疲滯，溫通經絡，祛溼驅風，散寒活血，舒筋止痛等作用，有留罐、閃罐、走罐、針罐等方式。
6、理療
一般都有改善血液循環，增強組織的代謝和營養，促進炎性水腫吸收及血腫消散，鬆解粘連的作用，並可緩解肌肉痙攣、改善小關節功能。
常用方法有：電療法、超聲波療法、光療法、激光療法、頻譜治療儀、磁療法、蠟療法、中藥離子導入等。還有鍼灸治療等
（三）食療
1、海帶25g，荔枝15g，小茴香15g。加水共煮，每日飲服一次。
2、生韭菜（或根）500g，搗汁溫服，每次500ml，每日2次。
3、淡菜300g。烘乾研末，與黑芝麻150g炒熟，拌勻，早晚各服一匙。
4、芝麻15g，大米100g，將芝麻用水淘淨，輕微炒黃後研成泥狀，加大米煮粥。每日一劑，供早餐食用
（四）西醫治療
1、激素硬膜外注射：皮質激素是一種長效抗炎劑，可以減輕及消除神經根周圍的炎症
2、痛點封閉療法：適用於腰部有明確的侷限性壓痛的腰椎問盤突出症的病人，常用利多卡因施行痛點封閉。
3、髓核化學溶解：將膠原蛋白酶注人椎間盤內，或注人硬脊膜與突出的髓核之間。該酶能選擇性溶解髓核和纖維環，但不損傷神經根，使椎間盤內壓降低，使突出的髓核縮小。以達到緩解症狀的目的。
4、手術治療
手術指徵：①腰椎間盤突出症病史超過半年，經過嚴格保守治療無效；或保守治療有效，經常復發且疼痛較重者；②首次發作的腰椎間盤突出症疼痛劇烈，尤以下肢症狀者，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處於屈膝側臥位，甚至跪位；③出現單根神經麻痺或馬尾神經受壓麻痺症狀和體徵；④患者中年，病史較長，影響工作或和生活；⑤病史雖不典型，經影像學檢查，CT或MRT或造影證實椎間盤對神經或硬膜囊有明顯嚴重壓迫；⑥椎間盤突出並有腰椎椎管狹窄。
手術療法禁忌證：①腰椎間盤突出症不影響生活工作者；②首次發作或多次發作，未經保守冶療；③腰椎間盤突出症並有較廣泛的纖維組織炎、風溼症等症狀；④臨床疑診為腰椎間盤突出症，但X線特殊檢查未見有特殊徵象。
常用的手術方法：①後路髓核摘除術；②內鏡下髓核摘除術；③人工髓核置換術；④側路經皮髓核摘除術。
手術後中醫辨證治療
(1)功能鍛鍊：術前應學會臥床腰背肌功能鍛鍊的幾種方式。術後第一天起，開始適度鍛鍊，逐漸加大運動強度。
(2)術後出現便祕者，予麻仁丸等中成藥口服，此時患者術後體質虛弱，不宜使用峻下劑。
(3)疼痛：術後常規給予田七膠囊化瘀通絡止痛，對於痛覺敏感者對症使用嗎啡類止痛藥。
(4)術後早期(1-7天)：由於手術、麻醉對人體的創傷，耗損機體之元氣，影響氣血之關係，故常見的證型為氣虛夾瘀，表現為：神疲乏力，少氣懶言，傷口刺痛，夜間為甚，舌質淡暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈細澀。治宜健脾益氣、行氣活血。方用歸脾湯加減。
術後中期（7-14天)：術後恢復早期，患者對營養物質的需求較多，脾胃的攝納及運化功能相對不足，常見的證型為脾虛夾溼證，表現為：口乾不欲飲，納呆，大便稀塘，面色萎黃。舌質淡胖或邊緣有齒印，脈濡。治宜健脾益氣，行氣化溼。方用三仁湯加減。
術後晚期（15-3天)：術後恢復中晚期，由於“腰為腎之府”，腰部疾患多與肝腎之關係密切，故此時多見肝腎不足的證型，表現為：腰膝痠軟，口淡不渴，毛髮脫落，小便頻數，舌質淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無力。治宜補肝腎、強筋骨。偏腎陽虛者，以金匱腎氣丸加減；偏腎陰虛者，以六味地黃丸加減。
四、注意事項
腰椎間盤突出症患者有首次發作時並未治癒，只減輕了症狀，病者就終止了治療，或者又從事以腰部受力為主的勞動，如搬運工作等，或是做體育活動，或是日常生活中再次扭傷腰部，致使症狀復發，所以，腰椎間盤突出症治癒後防止復發應注意如下三項：①首次發作應徹底治癒，愈後3個月至半年內，應避免重體力勞動，劇烈體育運動和日常生活中彎腰搬提重物；②堅持腰背肌練功和逐步進行較輕柔的、有規律的體育鍛煉，如做廣播操、打太極拳、慢跑等；③常服用補腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對鞏固療效有裨益。
五、難點分析及解題思路、措施
難點之一、在早期的系統治療困難
如早期能做出準確的診斷，在醫師的指導下進行系統的治療（或門診服藥、理療牽引、休息、加強腰部功能保護，或住院持續牽引等)，對於初發的患者是可以治癒的。但是很多患者在此階段由於症狀較輕，沒有引起重視或工作的關係等原因未能進行系統治療，使病情加重或延誤最佳的治療時機，椎間盤突出症狀越加嚴重，表現為神經損害才來就診，使治療變得複雜和困難。因此對於腰椎間盤突出症患者，初發者或症狀較輕者，積極早期中醫保守治療效果是肯定的。
難點之二、難於控制復發
腰椎間盤突出症患者有首次發作時並未治癒，只減輕了症狀，病者就終止了治療，或者又從事以腰部受力為主的勞動，如搬運工作等，或是做體育活動，或是日常生活中再次扭傷腰部，致使症狀復發，所以，腰椎間盤突出症治癒後防止復發應注意如下三項；①首次發作應徹底治癒，愈後3個月至半年內，應避免重體力勞動，劇烈體育運動和日常生活中彎腰搬提重物；②堅持腰背肌練功和逐步進行較輕柔的、有規律的體育鍛煉，如做廣播操、打太極拳、慢跑等；③常服用補腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對鞏固療效有裨益。
術後常規用藥，加強腰部的保護(帶腰圍活動)辨證使用中藥，同時應循序漸進地進行腰背肌功能鍛鍊，以促使腰部功能的恢復。
六、療效評價
1、治癒：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復原工作，能行走2公里以上。
2、好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。不能恢復原來的工作和生活
3、未愈：治療無效，或症狀加重;有關體徵無改善。
聲明：內容來源於“中醫科常見病診療規範”。
編輯：竹葉
審核：蟲哥