來源：賽柏藍-基層醫師公社 特約撰稿人：蔡根譚
一說到加人，有人就要問了：“加人？錢在哪裡？”，誠然這也是個問題，但也應弱弱地設身處地地問一句：公衛人、村醫，你還扛得住嗎？你們在保障著轄區居民的健康，而你們的健康由誰來保障？！
家庭醫生簽約服務是深化醫改的重大部署和重要工作任務，是醫務人員轉變服務模式，擴大服務內涵的重要舉措。
醫生的職責由原來的坐堂看病轉變成全方位、全生命週期的健康管理。但在實際工作中卻出現了“政府熱心，醫生護士、轄區居民反應冷淡”的現象，這是為什麼，讓我們一探究竟。
沒出臺相應的績效考核方案與激勵機制
在現實工作中，有很多的醫生、護士對家庭醫生簽約工作認識不到位，團隊意識弱，履約情況不容樂觀。
這是因為醫生、護士的績效與看病開藥的多少相關聯，而與簽約服務不掛鉤，所以要想把簽約服務做實做細做好，就應儘早制定簽約服務激勵機制，把團隊成員的收入與簽約人數、重點人群簽約數、提供服務數、健康管理數等關聯起來，並把績效考核結果真正運用起來，對家庭醫生在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評先獎優等方面給予傾斜，並根據考核結果實施團隊成員差別化收入分配，這些都需要省、市或更高層面的機構去制定並督促落實。
“家醫簽約”大還是“公衛”大？
在實際服務中，公衛服務與家庭簽約“共享人員”，讓原本就忙得焦頭爛額的公衛人更加忙得不可開交。
我真怕有一天，會有一根“稻草”壓垮他們，因為他們並不是三頭六臂的哪吒，也不是拔根毫毛就能變成猴的孫悟空。
有的地方已將家庭醫生簽約服務納入基本公共衛生服務項目考核內容，考核評價結果與基本公共服務項目補助資金掛鉤，更是坐實了簽約服務要讓公衛人員牽頭去幹，而公衛人員並不是家庭醫生服務團隊的第一責任人。這容易造成家庭醫生（即鄉鎮衛生院的醫生）與公衛人員相互推諉。
而實際上家庭醫生簽約服務包含國家基本公共衛生、基本醫療、健康管理、上下轉診、個性化服務等，家庭醫生是第一責任人，公衛人員、註冊護士、村醫、義工等人員要大力配合，簽約服務考核對象應該是家庭醫生簽約服務團隊長而不是公衛服務項目負責人。
那麼國家基本公共衛生服務、家庭醫生籤的服務、健康扶貧雙簽約三者之間有何呢？
關聯如下：國家基本公共衛生服務對象是轄區內常住人口以及各類重點人群；家庭醫生簽約服務對家也是轄區內常住居民，目前簽約的重點對象是八類重點人群，到2020年實現全覆蓋。
健康扶貧是針對建檔立卡貧困人口的，雙簽約服務是針對建檔立卡貧困人口中因病致貧因病返貧人口的； 有的基層衛生機構負責人認為簽約服務是國家基本公衛的擴大版。健康扶貧雙簽約是家庭醫生簽約服務工作當前的重中之重。
考慮到這幾塊工作量都很大， 筆者建議上級主管部門應發文，明確規定這幾項工作應分別成立領導組， 分別設立分管領導和信息員。
這樣才能把工作幹好， 而不是掛靠在公衛下面，由公衛人員來具體承辦，如果由公衛人員來幹，他們幹得好嗎？幹得過來嗎？退一萬講，即使屬於公衛範疇，工作量加大了，不也得相應增加幹活的人嗎？
但目前的實際狀況是這樣的：家庭醫生簽約服務、國家基本公衛服務、健康扶貧工作的檢查考核都找分管公衛的負責人和公衛檔案管理員。
一說到加人，有人就要問了：“加人？錢在哪裡？”，誠然這也是個問題，但也應弱弱地設身處地地問一句：公衛人、村醫，你還扛得住嗎？你們在保障著轄區居民的健康，而你們的健康由誰來保障？！
儘快出臺“國標”，明確任務目標
家庭醫生簽約服務團隊成員各幹什麼工作？應該出臺文件明確團隊成員的職責，明確家庭醫生簽約服務團隊的“服務對象”、“服務內容”和“服務流程”；提出“服務要求”與“工作指標”；制定標準化的相關服務記錄表單，如預約就診登記表、健康評估表、協議書、簽約群眾滿意度調查問卷、（轉出、轉入）轉診單、轉診登記表、上門服務協議書以及各種服務表、統計表等。
付費包的制定也應該出個指導意見，而不是讓縣級衛計部門摸著石頭過河，自行設計有償服務包。因為有償服務包的付費涉及衛生計生、醫保、財政、扶貧等多個方面，不是衛生計生一家能敲定的。
現在就應該公佈簽約後各項服務工作標準和應得的補助，考慮資金如何分配等問題，否則就會在三兩個月後出現資金分配混亂的現象。如果簡單地按照人口數去撥付，而不顧及服務數量、質量，這顯然也是不合理的，但合理的撥付方法是什麼，應該儘快出臺一個指導意見，越詳細越好。
存在較多問題
家庭醫生服務團隊建設明確將二級及以上醫院醫師納入簽約團隊，指導開展簽約工作。
但二級及以上的醫院醫生連相關的政策都不太瞭解，對簽約服務的內容與流程尚不清楚，怎麼去指導鄉鎮衛生院醫生和村醫，故大多成了擺設，進村入戶去服務的次數更是屈指可數。
如何去激勵二級及以上醫院的專科醫生積極參與到簽約服務中來，這顯然需要二級及以上醫院與衛計部門去制定獎懲激勵管理辦法。
需要進行全方位地培訓
在簽約服務中，出現了很多新名詞與新問題：慢病長處方、延伸處方、健康管理規劃、健康評估表、預約門診、上轉下轉信息溝通交流渠道建設等，這些都需要層層培訓，以促進對相關知識的瞭解，同時也有利於提高家庭醫生對簽約群眾，尤其是簽約重點人群的健康管理水平，提高群眾滿意度和獲得感。
建議降低各種率
剛開始簽約工作時，好多媒體平臺都發聲不追求籤約率，後來明確簽約率要達到30%，重點人群簽約率要達到60%。
後來又提出重點人群簽約率要分別達到60%，這讓基層的醫務人員欲哭無淚，老百姓要忙著去掙錢養家，村醫忙著收新合療款並將信息錄入系統，公衛十三項也忙著考核督導，健康扶貧要入戶調查摸底從篩查疾病，錄入全國大網。
家庭醫生還要提高重點人群尤其是兒童、孕產婦、結核病患者、殘疾人的簽約率。這幾年，基層醫療衛生單位的工作量都在不斷新增，而原有的工作人員卻不斷流失，有的鄉鎮貧困人口上千人，工作量極大，卻沒有扶貧工作專幹，這怎麼能幹好工作呢？
有很多的公衛檔案管理員兼家庭醫生簽約服務信息上報員，還是某個團隊中的成員，工作量可想而知。
所以筆者建議暫時不要強調簽約率，而應該增加工作人員的數量，加強培訓督導，把好質量控制關，提高履約率和服務質量，讓簽約居民真正享受到簽約所帶來的好處，而不是急著全覆蓋。
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