肺移植：重新開始自由地呼吸
撰文 陳文慧
編輯 保健君
年僅30歲的小陳3年內雙側氣胸反覆發作9次，多次因呼吸衰竭住進ICU（重症監護室），隨時面臨死亡。進行肺移植手術後，他終於又重新開始自由地呼吸，年輕的生命重新煥發了青春的活力。
這是中日醫院2018年完成的第101例肺移植手術。
肺移植是多種終末期肺病的最終治療決策，而且具有確切改善預後或潛在治癒的價值。我國接受肺移植手術的患者，大都是瀕危狀態才選擇肺移植。其實，與其他器官移植患者相比，肺移植患者最大的不同在於不缺少供體。慢阻肺、肺氣腫、肺纖維化等患者，如果等到疾病終末期才考慮肺移植，很可能錯過手術的最佳時機。
關於肺移植手術，大眾可能還相對比較陌生，現在就帶您瞭解一下肺移植手術的相關問題。
什麼樣的病情需要做肺移植？
肺移植的適應證主要包括以下幾項。
1、慢性阻塞性肺疾病
· BODE指數（體重指數BMI、氣流受限程度、呼吸困難及運動能力）≥7
· 吸入支氣管擴張劑後FEV1＜15%～20%預計值
· 在前一年有3次或3次以上嚴重的急性加重
· 1次急性加重伴有急性高碳酸血癥的呼吸衰竭
2 、間質性肺疾病
· 6個月隨訪中肺功能FVC降低10%或更多
· 6個月的隨訪中DLCO降低15%
· 6分鐘步行試驗中指脈氧飽和度（SpO2）降至88%以下或步行距離＜250米或6個月隨訪中步行距離下降＞50米
· 右心漂浮導管或二維心臟彩超證實的肺動脈高壓
· 因呼吸功能下降、氣胸、急性加重住院
3 、肺動脈高壓
· 儘管經過至少3個月的三聯聯合治療（包括前列環素類藥物），心功能仍然在（NYHA分級）Ⅲ級或Ⅳ級
· 6分鐘步行距離<350米
· 心臟指數＜2L/（min·m2）
· 右心房壓＜15mmHg
· 發生嚴重咯血、心包積液，或出現進行性右心功能衰竭的徵象（腎功能不全、膽紅素、腦鈉肽升高或反覆腹水）
4、支氣管擴張或囊性肺纖維化
· 只有缺氧的慢性呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg）
· 高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg）
· 長期無創機械通氣
· 肺動脈高壓
· 頻繁住院
· 肺功能快速下降
· WHO心功能Ⅳ級
5、肺淋巴管肌瘤病
· 嚴重肺功能受損和運動耐力下降（VO2max＜50%預計值）
· 靜息狀態下低氧血癥
6、結節病
運動耐力下降（NYHA心功能Ⅲ級或Ⅳ級），符合下列任一項：
· 靜息狀態下低氧血癥
· 肺動脈高壓
· 右心房壓＞15mmHg
7、肺惡性腫瘤
· 終末期肺疾病伴有肺癌，術前PET-CT排除遠處轉移
· 明確的肺泡細胞癌，僅限兩肺內播散，沒有遠處轉移
· 雙側原發性肺癌，沒有遠處轉移，不能手術切除時，可行雙肺移植
8、其他原因引起的終末期肺疾病
什麼樣的患者不適合做肺移植？
· 肺外急性感染者
· 禁用免疫抑制劑者
· 肝腎功能不好的患者
· 全身狀況極差的患者
· 其他器官功能衰竭患者
何時需要到醫院進行肺移植評估？
符合肺移植適應證的患者，預計生存期不足兩年，內科治療無效，肺部病情進展加速，氧氣依賴或需要呼吸機輔助呼吸，活動耐受度明顯下降，生活質量差，如臥床不起、動則胸悶氣喘，更須儘早進行移植評估。
為何患者選擇肺移植時機不能太晚？
國外患者選擇肺移植是為了改善生活質量、享受生活，而我國的患者選擇肺移植是為了救命。目前國內外肺移植受者的理念不同，所以導致的結果也不一樣。患者經過肺移植評估後進入等待名單，供肺等待時間平均約為3～6個月，若患者肺移植時機太晚，等待時的死亡率高達20%以上。另外患者由於基礎條件差，移植後恢復慢，費用高，短期內死亡率高，長期生存也受影響。
肺移植患者就診需要準備什麼材料？
應該準備患者既往疾病診治的相關資料，病歷複印件，胸部CT、心臟B超、血型等所有輔助檢查結果，既往用藥情況。患者最好到場，若患者缺席，應報告目前患者的生活狀態，還應準備患者近期的照片和視頻資料。
選擇單肺移植還是雙肺移植？
需要肺移植的患者往往兩側肺的功能都不好。單肺移植是指將其中的一側肺切除後，換上新的肺，一般選擇肺功能相對較差的一側。但是對於感染性的終末期肺部疾病，單肺移植後的全身免疫抑制，將導致另一側自體肺的感染播散，而這往往是致命性的，因此必須接受雙肺移植。即使是非感染性的疾病，在有些情況下也應該接受雙肺移植，其手術更為安全，手術後處理相對簡單，效果更好。
雖然雙肺移植的技術更為複雜，但隨著技術的發展，目前與單肺移植相比，其手術成功率和費用無明顯區別，而其遠期肺功能的改善和長期生存率均優於單肺移植。
因此，在國外有經驗的肺移植中心，雙肺移植幾乎取代了單肺移植。
雙肺移植的適應證如下。
適合所有單肺移植的患者，年齡小於60歲（可根據患者實際情況適當放寬年齡限制）。相對年輕的患者，選擇雙肺移植效果更佳。
終末期感染性的肺部疾病（如囊性纖維化、瀰漫性支氣管擴張徵等）。
嚴重的阻塞性肺部疾病，伴有明顯的肺動脈壓力增高和右心功能不全。
供體質量欠佳時，雙肺移植有助於安全渡過手術關。
非感染性的終末期肺部疾病患者，有反覆的繼發性感染病史，如肺內有耐藥菌（如洋蔥伯克霍爾德菌、綠膿桿菌等）定植，應接受雙肺移植。
原發性肺動脈高壓患者，如接受單肺移植，圍手術期處理困難，死亡率較高，術後生活質量只得到有限的改善，因此，雙肺移植是更佳選擇。
陳文慧
副主任醫師，中日友好醫院肺移植科副主任。2016年在美國杜克大學習肺移植。國家衛健委肺移植專業質控中心副主任，中華醫學會器官移植分會肺移植學組副組長，中國康復醫學會呼吸康復專業委員會委員、圍手術期學組副組長，中國醫師協會呼吸醫師分會肺癌工作委員會委員，中華醫學會呼吸危重症學組委員，THORAX中文版副主編。
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