編譯：王東亮來源：腫瘤資訊醫學的目的從來都是救治患者、而不僅僅是治病，所以就要求臨床醫生要多從患者的角度來考慮諸多問題。而虛弱的定義一直以來都是一個非常模糊的狀態，基本只能靠主觀定義，那麼就導致對患者治療的療效、併發症發生機率、近期及遠期生存無法進行準確評估。本文就虛弱與腫瘤患者的治療療效、治療相關副作用、無進展生存期、總生存期之間做一簡要綜述。
概述
過去一段時間，虛弱的概念已經被逐漸認知，尤其對健康護理及結果有著很重要的影響。隨著人口的不斷老齡化，虛弱的比例在逐年升高，而虛弱對腫瘤患者也有著非常重要的影響。眾所周知，老年患者佔了腫瘤患者總體的一大部分，並佔了腫瘤患者死亡例數的80%。腫瘤及其治療都會對患者的心理產生壓力，所以老年腫瘤患者的虛弱比例就非常之高，約一半以上的老年腫瘤患者同時、或早、或晚的存在虛弱，而這也會導致術後併發症、化療的不耐受、疾病進展甚至死亡的風險上升（表1）。本文將就腫瘤患者虛弱的定義、概念做一介紹，並探究虛弱對腫瘤患者接受手術或放化療效果的影響。
表1. 虛弱對健康的影響
虛弱的定義
關於虛弱的定義已經有所報道，儘管還沒有任何一個版本的定義得以被廣泛認同。但對於其定義的框架已經得以確認。簡單而言，虛弱是一種由於外在壓力造成的極度脆弱，並會導致健康狀態出現一系列症狀。實際當中，虛弱是一種複雜、多維度、反覆循環的抑制狀態，會導致機體反覆地對適應外界壓力的能力就更顯脆弱。
虛弱會導致多種生理機能減退，經常與年齡相關。處於功能障礙前期，可同時伴有慢性疾病及功能障礙，但與之又有顯著不同。而虛弱前期有時是用來代表患者虛弱的風險，儘管還未有明確定義，但這部分患者會有典型的一部分虛弱的表現，但還未達到虛弱的診斷標準（圖1）。
圖1為虛弱的一個定義模型。正常患者面對壓力時會有很強的適應及糾正能力，所以壓力不會對健康產生較大的影響。而虛弱前期的患者對於壓力的適應及糾正能力就較差了，而精神壓力對虛弱的患者則影響最大，這兩部分患者在接受放化療及手術後，其預後風險顯著增加。
虛弱的測量
對於70歲以上的人群，當由於慢性疾病導致體重下降超過5%時，推薦接受虛弱的篩查。而具體到哪種虛弱的篩查工具最好，還尚未明朗。因為現有70多種虛弱的評價方法，所以，具體到選用哪種方法來評估虛弱是一件非常具有挑戰的事情。
個人評估方法
用一種條目就能評估虛弱的方法肯定是具有最佳的可行性，最常見且可靠的方法為步行速度法（測量患者步行5米距離的所需要的時間）、站起法（測量患者從椅子上站起、走10步，轉身，再回到座位所需要的時間）、肌肉減少症（測量乏力肌肉的面積、體積及密度來估計肌肉減少的程度）等等。需要注意的是，這些簡易測量方法終歸是缺乏敏感性及特異性，而當它們單獨使用時，需要多加註意。
虛弱量表
虛弱量表由5個問題組成，由於這種量表可以由患者自我操作，並不嚴格需要面對面的詢問，所以這種方法即保證了一定的有效性，有可以以很低的支出就能篩查出大量患者的虛弱情況。所以，這個量表主要最常用於社區或初級護理單位，尚未在腫瘤患者的篩查中得以廣泛應用。
表2. 脆弱量表。0分為正常，1-2分為虛弱前期，3分為虛弱。
老年脆弱調查量表-13
這個量表是由13個項目組成，由年齡、健康、心理狀態，身體機能組成，並在腫瘤相關研究中得以驗證，但缺點是可能會由於患者的過度估計而導致最終結果的不準確。
表3. 老年脆弱調查量表-13。大於等於3分即可診斷虛弱。
虛弱表型量表
虛弱表型量表是腫瘤領域中應用範圍最廣的虛弱評價工具，也是被美國外科學院及美國老年學會認可的評價工具。虛弱表型與體徵一樣，都是基於虛弱是年齡相關的多系統改變，例如營養及能量代謝等等。這個量表的缺點是操作起來略繁瑣，且需要專業人員進行信息採集及評估。詳見表4.
表4，虛弱表型量表。0-1,1-3，大於4分，分別為正常，虛弱前期，虛弱。
虛弱與腫瘤手術
手術是腫瘤治療中的重要組成部分，並且是多種實體瘤得以治癒的必要手段。而決定一名患者是否“合適”接受手術，一般來說都靠醫生的主觀判斷，所以對患者術後併發症及死亡的發生機率的預測都不盡如人意。而腫瘤患者的異質性更強，無論是考慮手術還是腫瘤本身的治療，往往都會涉及到多個系統、多個方面考慮，而術前評估的重要性則得以凸顯。有研究表明，虛弱表型量表可以有效預測一些腹部及移植手術的術後結局。另有研究發現虛弱會影響腹部微創手術術後的併發症。儘管相關研究並不多，但已有趨勢表明，虛弱對於腫瘤手術的預測價值正在得以重視（表五）。
表4，虛弱表型量表。0-1,1-3，大於4分，分別為正常，虛弱前期，虛弱。
虛弱與腫瘤手術
手術是腫瘤治療中的重要組成部分，並且是多種實體瘤得以治癒的必要手段。而決定一名患者是否“合適”接受手術，一般來說都靠醫生的主觀判斷，所以對患者術後併發症及死亡的發生機率的預測都不盡如人意。而腫瘤患者的異質性更強，無論是考慮手術還是腫瘤本身的治療，往往都會涉及到多個系統、多個方面考慮，而術前評估的重要性則得以凸顯。有研究表明，虛弱表型量表可以有效預測一些腹部及移植手術的術後結局。另有研究發現虛弱會影響腹部微創手術術後的併發症。儘管相關研究並不多，但已有趨勢表明，虛弱對於腫瘤手術的預測價值正在得以重視（表五）。
表5. 虛弱與手術結局之間的相關研究彙總
虛弱與生存期
虛弱與多種腫瘤患者術後的長期及近期生存有關。在一項176名結腸癌患者的研究中，研究者發現應用虛弱表型量表診斷的虛弱與與更差的總生存相關（HR=2.67），其權重甚至超越了患者的年齡及疾病分期。也有一些研究應用肌肉減少症來作為虛弱的診斷方法，可以發現虛弱與與肝臟腫瘤切除或移植手術的術後的遠期生存更差有關。
虛弱是否應該改變外科的臨床實踐
虛弱已經不僅僅是一項術前的風險評估工具，而是潛在可以改善及改變外科臨床實踐的理念。近期有研究評估了9153名接受了虛弱評估的手術患者，如果這些患者中被診斷為虛弱，那麼專家團隊中的外科醫生、麻醉醫生、重症監護醫生及姑息治療專家則對這些患者的術前治療方案作出針對性優化，結果發現這樣的改變可以降低患者術後30天，6個月，1年死亡率，本研究確立了干預虛弱對於外科手術的潛在獲益價值。
虛弱與化療
化療是很多腫瘤的必須治療手段，化療一方面可以提升患者治癒的機率，還可以延緩轉移性腫瘤的疾病進展速度。ECOG-PS評分是臨床最常用的評估患者能否耐受治療的工具方法之一，PS評分值考慮患者的日常活動能力，而不考慮患者的年齡、併發疾病及是否存在虛弱等，因而存在弊端。而虛弱等相關信息可以有效彌補。有研究統計了500名腫瘤患者，從中分析出了一些虛弱的參數與老年患者接受化療發生3、4、5級不良反應相關。另有名為CRASH的前瞻性研究也得到了類似研究結果。表6為手術之外的治療手段，虛弱對術後結局的影響研究彙總。
表6. 虛弱與化療相關結局研究彙總
結論
虛弱是健康領域中日漸重要的決定性指標，儘管虛弱的涵蓋面很大，且其定義還在不斷的被更深層次的認知，但其對腫瘤患者的總生存期、疾病進展，化療無法耐受，術後併發症等均可能會有很強的預測能力。並且，在將來的臨床研究當中，具體採用哪種評估方法、哪些評估參數、閾值的設定及優化等等還有非常大的進步及展望空間。腫瘤專家及多學科會診團隊也會對這一理念進一步重視及拓展，進而優化腫瘤患者的治療效果、生活質量及生存期。
點評
虛弱的評估方法多種多樣，簡易可行的例如步行速度法，站起法及肌肉減少症等等，提示我們在臨床工作當中要多多注意這些簡單可行、而又具有很好指導意義的指標，而有相關條件的單位可以應用複雜量表對患者進行評估，爭取在患者治療前就掌握其虛弱狀態，而決定是否需要進入多學科會診決定提前干預與否，這樣可以為患者帶來更好的療效、耐受性及遠期生存。
參考文獻
Frailty and Cancer: Implications for Oncology Surgery,
Medical Oncology, and Radiation Oncology. doi: 10.3322/caac.21406.
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