胡博士說中醫 | 《老中醫》裡面的中藥配伍是門大學問，得學！

《老中醫》一開篇，主人公翁泉海就惹上了人命官司，重病患者秦仲山因服用了兩服不同醫生開出的湯藥而身亡，其中一服是翁泉海所開出的安慰方，另一服則是由吳雪初和趙閩堂所開出的“猛烈之劑”，應了中藥的“十八反”，兩服藥方相剋，導致患者身亡。

這裡說的十八反是中醫裡的配藥禁忌，如果將不能合用的藥配在一起，其後果會產生各種副作用。“十八反”是指18種中草藥相互之間有相反的作用，它們如果相互配伍，則容易發生中毒或產生嚴重的不良反應。

具體內容指：甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻；烏頭反貝母、瓜蔞、半夏、白蘞、白芨；藜蘆反人蔘、沙蔘、玄蔘、丹蔘、苦蔘、細辛和芍藥。

十八反口訣

半(半夏) 蔞(瓜蔞) 貝(貝母) 蘞(白蘞) 及(白芨)攻擊或與烏(烏頭)相對；

藻(海藻) 戟(大戟 ) 遂(甘遂)芫(芫花)都與草(甘草)不和；

諸參(人蔘、丹蔘、沙蔘、玄蔘等所有的參)辛(細辛)芍(赤芍 白芍)與藜蘆相背叛。

另外，中藥配伍還講究“十九畏”，是指19種中草藥相互配伍後會使藥物的效力減弱或失效。具體是指：硫磺畏朴硝；水銀畏砒霜；狼毒畏密陀僧、巴豆畏牽牛；丁香畏牽牛；牙硝畏三稜；川草烏畏犀角；人蔘畏五靈脂；宮桂畏赤石脂。

十九畏口訣

硫黃原是火中精，朴硝一見便相爭。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。

巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與鬱金見，牙硝難合京三稜。

川烏草烏不順犀，人蔘最怕五靈脂。官桂善能調冷氣，若逢石脂便相欺。

大凡修合看順逆，炮爁炙煿莫相依。

不過，所謂的“十八反十九畏”也並不一定全都準確。比如《傷寒雜病論》中，張仲景經常把附子和半夏並用。業內人士指出，對十八反十九畏要辯證看，根據實際情況進行配伍應用。

值得注意的是，在用藥上，劑量的調整也十分關鍵。一些藥劑量很小的不同就可能會帶來效果的大不同。有的藥只能使用很少的劑量，比如細辛不過錢，就是說細辛作為散劑服用的時候一般不能超過3克，否則服用者會出現中毒症狀。

《老中醫》中有一個治療案例，同一個患者，趙閔堂和翁泉海開的藥方相差無幾，都是根據同一個古方開的，只有一味藥不同，趙閔堂用川芎，翁泉海增加了川牛膝，這兩種藥都有活氣血的作用，但加上川牛膝之後效果更佳，把患者的病治好了。有時候藥方的差別就在一點點上，療效可能就不一樣。

趙閔堂和翁泉海

實際上，中藥配伍是門大學問。除了配伍相剋的藥之外，很多藥材通過精準比例的調配，可以增強藥材功效。“君臣佐使”就是中醫進行復方配伍時遵循的一個重要原則。

最早見於《黃帝內經》，曰：“主病之為君，佐君之為臣，應臣之為使。”拆開來說就是：“君”——是複方中針對主症起主要治療作用的藥物；“臣”——指輔助君藥治療主症的藥物；“佐”——指配合君臣藥治療兼症或抑制君臣藥的毒性或起反佐作用的藥物；“使”——指引導諸藥直達病變部位或調和諸藥藥性的藥物。

圖片來源：網絡

君藥分量最多，臣藥次之，使藥又次之。

君藥不宜過多，多則藥力分散，而且互相牽制，影響療效。臣藥可多於君藥，佐藥常常多於臣藥，而使藥一般只需要一二味。藥物之間都有君，臣，佐，使的關係，用以互相發散與收攝，配合使用的方法一般會用：一君二臣三佐五使或者：一君三臣九佐使等用法。

總之，在一首方劑中，君藥是不可缺少的，而臣、佐、使是否均需具備，以及其藥味的多少，則應根據病情和治療的需要以及所選藥物的作用來決定。如果在處方中發現臣藥、佐藥用量遠遠大於君藥，這個方子就要慎用了。

另外，君臣佐使，不一定是指方中具體的藥味，而是中醫藥的結構描述，是一種格局。《神農本草經》上也提到：“上藥一百二十種為君，主養命；中藥一百二十種為臣，主養性；下藥一百二十種為佐使，主治病；用藥須配合合君臣佐使的組方。

近代四大名醫之一的施今墨，他的施氏對藥理論對中醫藥組方配伍影響深遠。其中“補固精氣神血方”就是遵循施氏對藥理論，綜合養生調補的需求創制的。這個方子所所使用的17味藥物配伍均衡，其中七對(14味)遵循對藥理論，如芡實對山藥、茯苓對黃芪，這四味藥通過兩兩對藥後，在調脾胃這方面可達到最大功效。

正所謂“用藥如用兵。”同一種藥物，用得好時它是“藥”，用得不好時它就是“毒”。“君臣佐使”的用藥原則仍是現代中醫用藥理論的核心所在，而“十八反十九畏”至今仍運用於臨床。

在醫院臨床藥師的工作要點中，藥物相互作用審查一項就提及“可以根據中藥十八反十九畏審查中藥與中藥的相互作用”。根據患者的實際情況，具體問題具體分析，具體情況具體對待，調節配方成分和劑量，也是這兩類理論流傳至今，仍然適用的原因。

版權說明

本文系原創稿，版權歸胡世雲主任醫學科普團隊所有，如需轉載，請與本團隊聯繫。部分圖片來源於網絡。

上喜馬拉雅FM收聽「胡說中醫」特輯，瞭解更多有趣、有料、有用的中醫知識！