你會鑑別嗎？
作者丨泌密花園
來源丨醫學界內分泌頻道
甲狀腺功能的解讀一直是一個令許多科室的醫生大大和實習同學們頭疼的難題——
如果T3輕度降低，T4和TSH都正常是甲減嗎？
如果T3、T4輕度降低，TSH正常是甲減嗎？
如果T3、T4和TSH都輕度降低是甲減嗎？
這一連串的問題禁不住讓人問一句：一個甲減，怎麼就這麼麻煩……而且不僅僅是內分泌科，ICU、心內、神內、腫瘤、外科等一些重症患者，往往也都有甲功異常改變。
在這些甲功異常中，有一部分為低T3綜合徵（LT3S），臨床上對它的認識較少，常常誤診為甲減進行甲狀腺激素替代治療，殊不知甲減和LT3S的治療方法完全不同，患者預後也大不相同，所以有人說它其實就是個“假減”！
今天我們就來聊聊這個在臨床中常見卻又有些陌生的綜合徵~
“假減”是怎麼被發現的？
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1963年Oppenheimer首次發現非甲狀腺疾病患者的甲狀腺功能改變；
2
10年後Reichlin 和Protnay發現，在部分非甲狀腺疾病的重症疾病患者血清甲狀腺激素水平降低；
3直到1982年美國華盛頓醫院的Leonard Wartofsky和Bunnan正式提出低T3綜合徵的概念。
這種病的實驗室檢查的特徵是血清FT3、TT3減低，rT3增高，TSH正常。它並非是甲狀腺本身病變，而是由於嚴重疾病等導致的甲狀腺激素的血清學異常，是機體對系統性疾病或疾病所導致的氧化應激的一種反應，屬於保護性反應。
在進行甲功解讀時，應充分考慮患者的全身情況！不應把LT3S看做一種單獨的病理變化，而應作為機體為適應疾病所產生的免疫和內分泌系統反應的代償反應的一個部分，是生理性代償和病理性改變的結合。
“假減”的發病機制是什麼？
LT3S的發生機制並不十分明確的，目前研究較多的包括以下四個方面——
向上滑動
1. 脫碘酶活性的變化
脫碘酶是促甲狀腺激素激活或滅活的氧化還原酶，包括D1、D2、D3，其中D1和D2將T4轉化為T3同時讓反T3降解，D3將T4轉化為反T3。在LT3S患者中，D1及D2活性受抑制，D3活性增強，因此，T3減少，而反T3增加。如D1活性受抑制（如種急慢性疾病、熱量缺乏、應用糖皮質激素等），則可能造成LT3S的發生。
2. 下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂
甲狀腺是下丘腦-垂體-甲狀腺軸的靶腺體，因此下丘腦或垂體分泌激素水平也影響著LT3S的發生。瘦素是一種由脂肪細胞分泌，由ob基因編碼的激素，在維持身體能量代謝方面起重要作用。瘦素能直接調節TRH水平，並且瘦素和TSH水平直接相關。有研究表明，在LT3S早期，瘦素水平下降，導致TSH水平也下降。若TSH分泌受抑制，則可能導致LT3S的發生。
3.甲狀腺相關蛋白的異常
大部分甲狀腺激素和血漿中蛋白結合，進而被運輸或發揮作用。這些結合蛋白主要包括甲狀腺結合球蛋白和白蛋白。因此，影響這些蛋白的因素也將影響甲狀腺激素水平。
4. 細胞因子
細胞因子在機體的免疫系統中發揮重要作用，其中IL-6及TNF-α均被認為參與了LT3S的發生。機制可能與其誘導氧化應激，使D1及D2活性降低，D3活性升高相關。
“假減”如何診斷？
在LT3S的不同時期血中甲狀腺激素水平是不斷變化的，下圖顯示了這種變化趨勢：
配圖選自Douqlas S Ross, MD. Thyroid function in nonthyroidal illness Uptodate Feb 2017.
在最早期，各激素水平在正常範圍，隨著病情進展，T3逐漸降低，反T3逐漸升高，T4、TSH也輕度降低。
目前認為，伴LT3S的重症患者常伴有短暫的中樞性甲減，但這種甲減為一過性，且TSH為輕度降低。當原發疾病逐漸好轉之後，甲功將逐漸恢復。
因此在臨床工作中，若患者本身存在比較危重的原發疾病，同時甲功出現上述血清學變化，在與甲減進行鑑別之後，即可考慮診斷。
雖然很多醫院不能進行反T3的檢測，在除外檢驗誤差後，在見到單獨T3降低，而T4和TSH均在正常範圍或TSH、T3、T4均輕度下降時，也應考慮LT3S的診斷。
鑑別診斷很重要！
在解讀這些患者甲功的時候，需注意進行鑑別。
LT3S伴隨的中樞性甲減，TSH通常輕度下降，在0.05-0.3 mU/L之間。
若甲功結果顯示TSH明顯下降 <0.01 mU/L，需考慮是否存在與機體營養狀況無關的中樞性甲減；若甲功結果顯示TSH明顯升高 >20 mU/L，需考慮是否存在原發性甲減。
這裡值得注意的是，在原發性甲亢、原發性甲減、與機體營養狀況無關的中樞性甲減中，TSH可以見到比較明顯的下降或升高。
“假減”如何治療？
關於LT3S的治療，目前仍然存在爭議。如上所述，LT3S是機體對疾病的一種代償和保護，待基礎疾病恢復後，甲功可逐漸恢復。因此，積極治療原發病是治療LT3S的根本。
目前針對LT3S更傾向於不進行甲狀腺激素替代治療。因為甲狀腺激素會提高機體代謝率，而在危重症時提高基礎代謝率是不適當的，可能加重心肌、腦組織等組織耗氧量，破壞機體的適應性變化，從而帶來不良反應。
另外有研究表明，氧化應激參與LT3S的發生和發展，抗氧化治療，如應用N-乙酰半胱氨酸可能對恢復甲功有效。但具體效果還有待大樣本臨床研究證實。
參考文獻
1、Sun Lee and Alan P.Farwell.Euthyroid Sick Syndrome. Compr Physiol 6:1071-1080, 2016.
2、Haddady S, Farwell AP. Non-thyroidal illness and the management of thyroid disorders in the Intensive Care Unit. In: Irwin RS, Rippe JM, editors. Intensive Care Medicine. Philadelphia, PA: LippincottWilliams & Wilkins, 2011, pp. 1182-1194.
3、Bianco AC, Kim BW. Intracellular pathways of iodothyronine metabolism/ implications of deiodination for thyorid hormone action. In: Braverman LE, Cooper DS, editors. Werner and Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. Philadelphia, PA: LippincottWilliams & Wilkins, 2013, pp. 103-126.
4、Douqlas S Ross, MD. Thyroid function in nonthyroidal illness Uptodate Feb 2017.
5、Sun Lee and Alan P.Farwell.Euthyroid Sick Syndrome. Compr Physiol 6:1071-1080, 2016.
6、Boelen A, Wiersinga WM, Fliers E. Fasting-induced changes in the hypothalamus-pituitary-thyroid axis. Thyroid 18: 123-129, 2008.
7、Corsonello A, BuemiM,Artemisia A, Giorgianni G, Mauro VN, Corica F. Plasma leptin concentrations in relation to sick euthyroid syndrome in elderly patients with nonthyroidal illnesses. Gerontology 46: 64-70, 2000.
8、Wajner SM，Goemann IM，Bueno ALJ et a1．IL-6 promotes nonthyroidal illness syndrome by blocking thyroxine activation while promoting thyroid hormone inactivation in human cells[J]．J Clin Invest,2011，121(s)：1834-1845．
9、Karga H，Giagourta I，Papaioannou GJ et a1．Transient changes in thyroid functions tests after zoledronic acid infusion[J]．Endocr J， 2011，58(11)：969—977．
10、中華醫學會內分泌學分會. 成人甲狀腺功能減退診治指南. 中華內分泌代謝雜誌, 2017, 33(02):167-180
11、Vidart J,Wajner SM，Leite RS，et a1．N-acetylcysteine administration prevents nonthyroidal illness syndrome in patients with acute myocardial infarction：a randomized clinical trial[J]-J Clin Endocrinol Metab,2014,99(12)：4537-4545．