醫保控費、藥佔比考核、藥品零差價等是主要因素
受訪專家：復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授 胡善聯
美國學者蘇珊·桑塔格說：“每個降臨世間的人都擁有雙重公民身份，其一屬於健康王國，另一則屬於疾病王國。”在疾病王國裡，魔王必是“神祕而凶殘”的癌症。不過，人類從未放棄鬥爭，近年來一些“抗癌神藥”陸續誕生，有些生物靶向藥對部分患者堪稱“特效”，確保用藥的情況下可獲得長期生存。政府為保障患者用藥，將一些抗癌藥納入醫保後，記者卻瞭解到，這些藥一度不容易買到，這是為什麼呢?
"醫保控費、藥佔比考核、藥品零差價等是主要因素
受訪專家：復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授 胡善聯
美國學者蘇珊·桑塔格說：“每個降臨世間的人都擁有雙重公民身份，其一屬於健康王國，另一則屬於疾病王國。”在疾病王國裡，魔王必是“神祕而凶殘”的癌症。不過，人類從未放棄鬥爭，近年來一些“抗癌神藥”陸續誕生，有些生物靶向藥對部分患者堪稱“特效”，確保用藥的情況下可獲得長期生存。政府為保障患者用藥，將一些抗癌藥納入醫保後，記者卻瞭解到，這些藥一度不容易買到，這是為什麼呢?
降價卻買不到了
2016年和2017年，通過兩輪醫保談判，39種藥品被納入國家醫保目錄，其中包括17種抗癌藥，價格平均降幅近50%。自2018年以來，國家又相繼打出一系列“組合拳”：自2018年5月起，以暫定稅率方式將包括抗癌藥在內的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物鹼類藥品及有實際進口的中成藥進口關稅降為零;2018年10月，國家醫療保障局(簡稱國家醫保局)組織第三次談判，醫保目錄中的抗癌藥又添17個。2018年11月以來，北京等11個試點城市集中採購藥品逐步推進，25種藥品的中選價平均降幅達52%，其中有不少抗癌藥。
然而，一些癌症患者仍然買不到藥。廣東省佛山市的張強(化名)在去年10月被診斷為非小細胞肺癌，醫生給他開了名為克唑替尼的靶向藥，每天吃兩片，一個月就要花費大概4.5萬元。其時，正好趕上新的“17種抗癌藥”入醫保，該藥藥價降到約1.3萬元，再經報銷，只需每月花費4千多元。“這真是不幸中的萬幸。”張強說。但等他到醫院開藥時，醫生卻表示，目前該藥沒庫存。之後半個多月，他又跑了廣州市、佛山市多家醫院，都買不到克唑替尼。
張強的情況並非個案。2019年3月，一個公益性癌友交流網站“與癌共舞”論壇做的調查顯示，504名來自全國各地的癌症患者中，54.9%的人買不到已納入醫保的抗癌藥。廣東省一位腫瘤科醫生透露：“醫院對腫瘤靶向藥有嚴格規定，只有住院治療才能享受報銷，我們開藥時就建議門診患者到所在治療醫院去住院拿藥。”當記者進一步詢問時，他只是說：“不能大量開藥。”
與三方面因素有關
記者為此採訪了復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授胡善聯和幾位醫生，聽了他們的分析之後，有三方面因素值得關注。
醫院控制醫保經費。簡單來說，醫保中心的錢若不加控制，隨便報銷，很快就會被消耗完，所以要推行“醫保控費”。不少醫院採用按病種或人頭的方式，結合醫保資金預算來控制支出。“醫保經費過度使用，醫院及相應的科室、醫生都會‘罰款’。腫瘤科涉及很多高價抗癌藥，這種情況更突出。這可能是醫生不願多開醫保內抗癌藥的原因。”一位腫瘤科醫生說。
藥佔比考核的負面後果。藥佔比指醫院通過患者購藥的收入佔總收入的比例。公式為：藥佔比=藥品收入÷(藥品收入+醫療收入+其他收入)。胡善聯表示，藥佔比可在短期內遏制過度醫療，但長期來看，它對降低醫療費用難以起到很大作用。比如，有的醫院為達到藥佔比考核指標，會把醫院總收入(分母)做大，雖然藥費降低，但掛號費、檢查費、耗材費增加了，反而加重患者負擔。抗癌藥難買也是藥佔比造成的負面後果之一，抗癌藥價格高(分子很大)，醫生“一開藥就易超標”。
藥品零差價造成壓力。藥品零差價是指醫院藥品多少錢購進就要多少錢售出，讓人們用到最“廉價”的藥。但在醫院推行過程中卻難題重重。一位藥劑師表示：“藥房沒了收益，還要承擔資金成本、庫存成本等，昂貴的抗癌藥一方面帶來資金佔用，一些生物類藥物還需付出冷藏倉儲成本等，給醫院帶來很大壓力，進而導致醫院也沒有動力引進這些藥，就可能會出現斷貨。”
抗癌藥應是醫保優先方向
有鑑於此，有關部門一直在採取措施解決。2018 年12月，國家醫保局辦公室等聯合發佈通知明確規定，醫療機構不得以費用總控、藥佔比和醫療機構基本用藥目錄等理由影響談判藥品的供應與合理用藥需求;2019年1月，國家衛生健康委員會等發佈通知，明確國家基本藥物不納入公立醫療機構的藥佔比考核指標;截至2019年1月底，全國24個省級行政單位已發佈“談判藥品不納入藥佔比或單獨核算”的文件。此外，抗癌藥研發、藥品一致性評價、仿製藥上市等也在推進。
截至發稿日，有些抗癌藥買不到的情況已有緩解。張強在廣東佛山市已能買到他需要的藥。記者在“與癌共舞”論壇上與20名癌症患者進行了交流，他們大多表示，“開藥難”已初步解決，只是在報銷額度上有限制。在佛山市，大病門診一年報銷8萬元，包括檢查和開藥。“基本上在五六個月後，門診就得全自費了。”張強說。新疆維吾爾自治區奎屯市的一位患者表示，他使用的貝伐珠單抗(治療轉移性癌症的藥物)，21天就要用4支，而當地醫保局報銷額度是一年不超過8支，超過後就要自費。
有專業人士算過一筆賬：貴州省新農合每人一年為600元左右，就算格列衛(一種白血病靶向藥)降一半的價，患者每月仍要動用1萬多元醫保資金，一年要十幾萬，這可以頂得上200多個農民新農合的資金。在第三輪醫保談判前夕，一位腫瘤專家在微博上表示：“這會令醫保負擔更重，少數癌症患者得利，大量患者無法得到醫保救助。”這一觀點引起熱議，贊同和反對者數量不分伯仲。
胡善聯則認為，我國醫保是普惠制度，重點在於‘保基本’，但我國平均每天都有超過1萬人被確診癌症，這些人動輒就要花費數萬元醫療費用，他們不是社會的累贅，而是更需要關懷的群體。已入醫保的抗癌藥不僅要能開能報，還要將其作為醫保的優先方向，不斷擴大保障和報銷範圍，使之惠及更多患者。
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