來源：心關注
急性冠狀動脈綜合徵（ACS）是 20 世紀 80 年代提出的診斷概念，指冠狀動脈內不穩定的動脈粥樣斑破裂或糜爛引起血栓形成所致的心臟急性缺血綜合徵即指急性心肌缺血引起的一組臨床症狀，包括 ST 段高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）與非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myoc-ardial infarction，NSTEMI）以及不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）。由於 NSTEMI 和 UA 有時在臨床上難以鑑別，而治療上並不需要嚴格區別，故合併為一個概念被提出。
ACS 的病理基礎是冠狀動脈內不穩定斑塊的存在，繼而發生了痙攣、破裂、出血和血栓形成，臨床上很多患者會進展為明確的 AMI，甚至發生心臟性猝死。
危險分層
（1）低危患者 ：
①既往無心絞痛發作，入院後心絞痛自動消失 ；
②未應用或很少應用抗缺血治療 ；
③心電圖正常 ；
④心肌酶正常 ；
⑤年齡＜ 40 歲的年輕患者。
（2）中危患者 ：
①新出現並進行性加重的心絞痛 ；
②靜息狀態下出現的心絞痛或持續超過 20 分鐘的心絞痛 ；
③心電圖顯示無 ST 段改變 ；
④無心肌酶的改變。
（3）高危患者 ：
①靜息性、持續超過 20 分鐘的心絞痛 ；
②心肌梗死後出現的心絞痛 ；
③既往應用過積極的抗缺血治療 ；
④高齡患者 ；
⑤缺血性ST 段改變 ；
⑥肌酸激酶同工酶（CK-MB）和（或）肌鈣蛋白（c Tn）T 水平升高；
⑦血流動力學不穩定。
診斷和鑑別
診斷：
提示 ACS 的胸痛特徵 ：
①胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感 ；
②無法解釋的上腹痛或腹脹；
③放射至頸部、下頜、肩部、背部、左臂或雙上臂 ；
④胃灼熱，胸部不適伴噁心和（或）嘔吐 ；
⑤伴持續性氣短或呼吸困難 ；
⑥伴無力、眩暈、頭暈或意識喪失 ；
⑦伴大汗。
提示非典型心絞痛的特徵 ：
①胸痛為銳痛，與呼吸或咳嗽有關 ；
②胸痛與轉動身體或按壓身體局部有關 ；
③持續時間很短（＜ 15秒）。
ACS 病情發展過程中心電圖的變化 ：
超急性期發生於冠狀動脈閉塞 10 分鐘至數小時內，ACS的典型改變是巨大高聳的 T 波或 ST 段呈直立型升高，此時易出現室性心動過速或心室顫動，若處置不當極易發生猝死。急性期歷時數小時至數天，由ST 段弓背向上抬高呈單向曲線至出現壞死性 Q 波，最後至 ST 段恢復到等電線而 T 波倒置。亞急性期在發病數天至數週後，表現為病理性 Q 波，T 波逐漸恢復或表現為慢性冠狀動脈供血不足，如 ST段升高持續 6 個月以上，可能合併心室壁瘤。
鑑別診斷：
（1）非缺血性心血管源性胸痛（如主動脈夾層、主動脈瘤擴大、心包炎、肺栓塞等）。
（2）源於胸部、背部或上腹部不適的非心血管性病因包括：
①肺源性（如肺炎、胸膜炎、氣胸等）；
②胃腸道源性（如胃食管反流、食管痙攣、消化道潰瘍、胰腺炎、膽道疾病等）；
③肌肉骨骼源性（肋骨軟骨炎、頸椎神經根病變）；
④精神障礙 ；⑤其他病因（鏈狀細胞危象、帶狀皰疹等）。
治療策略
治療原則和目標：
UA 和 NSTEMI 的治療原則為 ：迅速緩解症狀，避免發生心肌梗死和死亡，改善預後和提高患者生活質量。
AMI 的治療原則為 ：
①儘快再灌注缺血心肌，防止梗死範圍擴大，縮小心肌缺血範圍；
②及時處理惡性心律失常、心力衰竭、休克及各種併發症，防止猝死 ；
③保護和維持心臟功能，提高患者的生活質量。
急救措施 ：發生疑似急性缺血性胸痛症狀時應立即停止活動、休息，並儘早向急救中心呼救。無禁忌證的 ACS 患者應立即舌下含服硝酸甘油 0.3 ～ 0.6 mg，每 5 分鐘重複 1次，總量不超過 1.5mg。對於STEMI 患者，採用 PCI 儘早開通梗死相關動脈，可明顯降低死亡率，減少併發症，改善患者預後。
STEMI的治療：
住院後初始處理
所有 STEMI 患者入院後應立即給予吸氧、心電圖、血壓和血氧飽和度監測，伴嚴重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管並機械通氣 ；鎮痛治療。STEMI 發生時，劇烈胸痛使患者交感神經過度興奮，導致心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，增加心肌耗氧量，並易誘發快速性室性心律失常，應迅速給予有效鎮痛劑，如嗎啡 3 mg 靜脈注射，必要時每 5 分鐘重複1 次，總量不宜超過 15 mg。不良反應包括噁心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4 mg拮抗（最多3次）。
溶栓治療
STEMI 急性期行直接 PCI 已成為首選方法，但由於能夠開展直接
PCI 的醫院不多，當前尚難以普遍應用。溶栓治療具有快速、簡便、經濟、易操作的特點，靜脈溶栓仍然是較好的選擇，不能開展急診 PCI 的基層醫院或存在急診 PCI 禁忌的患者可首選靜脈溶栓。
溶栓劑使用方法
臨床溶栓治療應用促纖溶劑，降解冠狀動脈內新鮮血栓中的纖維蛋白，溶解血栓，使閉塞的冠狀動脈和缺血心肌恢復血流再灌注，以挽救瀕死心肌。常用的溶栓藥物包括 ：尿激酶、鏈激酶、rt-PA、尿激酶原和瑞替普酶。
抗栓治療
（1）抗血小板治療
①阿司匹林 ：阿司匹林通過不可逆地抑制血小板內環氧化酶 -1 防止血栓烷A2形成，從而阻斷血小板聚集，為首選抗血小板藥物。對不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作為替代治療。所有患者如無禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林 300 mg，繼以 100 mg/d 長期維持。
②氯吡格雷 ：為第二代抗血小板聚集藥物，主要通過選擇性地與血小板表面的 ADP 受體結合而不可逆地抑制血小板聚集。
③替格瑞洛 ：是一種新型的環戊基三唑嘧啶類（CPTP）口服抗血小板藥物，替格瑞洛為非前體藥，無需經肝臟代謝激活即可直接起效，與P2Y12ADP 受體可逆性結合。
④ GP Ⅱ b/ Ⅲa受體拮抗劑 ：為強效抗血小板聚集藥物，主要通過阻斷血小板表面的 GP Ⅱb/ Ⅲa受體，抑制其與纖維蛋白原的交聯，從而抑制血小板聚集。對於高危患者或準備行介入治療的患者，目前主張三聯抗血小板治療，即阿司匹林＋氯吡格雷＋GP Ⅱ
b/ Ⅲ a 受體拮抗劑。
我國臨床常用 GP Ⅱ b/ Ⅲa受體拮抗劑為替羅非班，可選擇性用於血栓負荷重的患者和噻吩並吡啶類藥物未給予適當負荷劑量的患者。
⑤加用西洛他唑的三聯抗血小板治療 ：PCI 術後患者，即使按照指南進行標準的 DAPT，仍有 10% ～ 15% 的患者發生血栓事件，在高危患者中該比例更高。實驗室檢查發現此類患者往往對常規抗血小板治療藥物反應低，血小板活化及聚集得不到充分抑制，臨床習慣將這一現象稱為抗血小板藥物抵抗。據此，在更加廣譜、強效、安全的抗栓藥物（如替格瑞洛）於國內上市前，尋找強化抗血小板治療策略可能是解決抗血小板藥物抵抗的最有效手段之一。
（2）抗凝治療
①普通肝素（unfractionated heparin，UFH）：為常用抗凝藥物，主要通過激活抗凝血酶而發揮抗凝作用。使用中需要監測APTT。
②低分子量肝素（LMWH）：是從 UFH 中衍生出的小分子複合物，可以皮下注射，無需監測APTT，使用方便，其療效等於或優於 UFH。臨床常用製劑包括達肝素、依諾肝素和那屈肝素。
③直接凝血酶抑制劑 ：不依賴於抗凝血酶Ⅲ，直接抑制溶解狀態或與血栓結合的凝血酶發揮抗凝作用。臨床常用製劑包括水蛭素衍生物（比伐盧定）和合成的凝血酶抑制劑（阿加曲班）。
④磺達肝癸鈉是一種人工合成的、活化因子Ⅹ選擇性抑制劑。其抗栓活性是抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）介導的對因子Ⅹ a 選擇性抑制的結果。通過選擇性結合於 AT Ⅲ，磺達肝癸鈉增強了（約 300 倍）AT Ⅲ對因子Ⅹ a 原來的中和活性，而對因子Ⅹ a 的中和作用阻斷了凝血級聯反應，並抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。磺達肝癸鈉不能滅活凝血酶（活化因子Ⅱ），並對血小板沒有作用。但在 OASIS 研究中，直接 PCI 中，Fondaparinux 與普通肝素相比增加了導管內血栓形成的風險。因此當直接 PCI 作為再灌注策略時，不宜選擇 Fondaparinux 抗凝。
⑤口服抗凝藥物治療 ：STEMI 急性期後，下述情況需口服抗凝藥物治療 ：超聲心動圖提示心腔內有活動性血栓，口服華法林3 ～ 6 個月 ；合併心房顫動者 ；不能耐受阿司匹林
和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持 INR 2 ～ 3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎上加用華法林時，需注意出血的風險，嚴密監測 INR，縮短監測間隔。
抗心肌缺血：
（1）硝酸酯類藥物 ：為首選抗心肌缺血的血管擴張劑。
作用機制：①擴張靜脈血管、動脈阻力血管、減輕心臟前後負荷，有利於保護心臟功能，對心室重構產生有益作用 ；②擴張冠狀動脈，增加缺血區心肌供血量，早期應用可明顯縮小心肌梗死範圍 ；③降低心力衰竭發生率和心室顫動發生率。
（2）β 受體阻滯劑 ：通過負性肌力和負性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，因而有抗缺血作用。因此在硝酸酯類藥物治療效果不佳時，若無禁忌證，應早期使用，優先選用無內
源性擬交感活性的 β 受體阻滯劑，但劑量應個體化。高危及進行性靜息性疼痛患者，先靜脈使用，然後改為口服。中低危患者可口服
β 受體阻滯劑。
（3）CCB ：對緩解 CAS 有良好效果，為變異型心絞痛的首選用藥，也可作為持續性心肌缺血治療的次選藥物。
地爾硫 ：對於無左心衰竭臨床表現的非 Q波 AMI 患者，服用地爾硫 可以降低再梗死率，有一定的臨床益處。
對於 AMI 合併左心室功能不全、房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩及低血壓（≤ 90 mm Hg）者，該藥為禁忌。
維拉帕米 ：在降低 AMI 病死率方面無益處，但對於不適合使用 β 受體阻滯劑者，若左心室功能尚好，無左心衰竭的證據，在 AMI
數天後開始服用該藥，可降低此類患者的死亡和再梗死複合終點的發生率。該藥的禁忌證同地爾硫 。
調脂治療：
他 汀 類 藥 物 除 可 降 低 TC、LDL-C、TG 和升高 HDL-C 水平外，還能穩定斑塊，減輕斑塊炎症，改善內皮功能，減少血小板性血栓沉積，降低基質金屬蛋白酶（metrix metal proteinase，MMPs）活性，減少斑塊血栓因子產生，防止組織因子釋放。
其他治療：
（1）ACEI 和 ARB
（2）醛固酮受體拮抗劑
（3）洋地黃類藥物
（4）心肌代謝藥物
（5）極化液
UA 及非 ST 段抬高急性
冠狀動脈綜合徵（NSTE-ACS）的治療
一般治療
UA 急性期臥床休息 1 ～ 3 天，吸氧、持續心電監護。對於低危患者留院觀察期間未再發生心絞痛，心電圖無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據，留院觀察 12 ～ 24 小時未發生CK-MB 水平升高，c Tn 正常，可留院觀察 24 ～ 48小時出院。對於中危或高危患者，特別是 c Tn T 或c Tn I 水平升高者，住院時間相對延長，內科治療也應強化。
抗缺血治療
抗血小板藥物治療
抗凝治療
（1）急性期抗凝治療 ：抗凝藥物可抑制血栓生成及活性，減少血栓事件。當聯用抗血小板藥物時，會產生更強大的抗栓效應。
① UFH ：UFH 藥代動力學表現為個體差異大，治療窗窄。
② LMWH:相對於UFH, LMWH具有更好的量效曲線以及更好的安全性。
③磺達肝癸鈉 ：磺達肝癸鈉是人工合成的戊糖，可選擇性抑制Ⅹa 因子，其作用機制為可逆的非共價結合，以此抑制血栓形成。
④比伐盧定 ：比伐盧定可以直接與凝血酶結合，抑制凝血酶相關的纖維蛋白原轉換為纖維蛋白。
（2）長期抗凝患者的抗血小板管理 ：NSTEMI患者支架術後抗血小板治療需要聯合抗凝。
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