​2019年臨床執業醫師

考試複習筆記

消化系統考點總結（一）

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消化性潰瘍的輔助檢查

胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查——確診首選。

X線鋇餐檢查適用於胃鏡檢查有禁忌或不接受胃鏡檢查者。

潰瘍的X線徵象：①直接徵象：龕影，有確診價值；②間接徵象：局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側痙攣性切跡，僅提示可能有潰瘍。

急性胃炎的治療

1.對症治療、去除病因。

2.常規治療：抑酸藥，降低胃內酸度，減少胃黏膜損傷。

質子泵抑制劑；H₂受體拮抗劑。

3.保護胃黏膜：硫糖鋁。

消化性潰瘍的主要手術目的、方法及術後併發症

（一）治療目的：治癒潰瘍、消滅症狀、防止復發。

（二）主要手術方法：

1.胃大部切除術：這是我國最常用的方法。切除範圍是：胃遠側2/3～3/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。

胃大部切除有兩類：①畢I式胃大部切除術；②畢Ⅱ式胃大部切除術。

2.胃迷走神經切斷術：①迷走神經幹切斷術；②選擇性迷走神經切斷術；③高選擇性迷走神經切斷術。

3.手術方法：①胃潰瘍用胃大部切除術，首選畢I式胃大部切除術；②十二指腸潰瘍用畢Ⅱ式胃大部切除術、高選擇性或選擇性迷走神經切斷加引流手術。

（三）術後併發症

1.胃大部切除後併發症

1）術後胃出血：術後24小時，術中止血不確切；術後4～6天，吻合口黏膜壞死；術後10～20天，縫線感染，腐蝕血管所致。

2）十二指腸殘端破裂：似潰瘍穿孔，需立即手術治療。

3）胃腸吻合口破裂或瘻：術後5～7天，吻合口破裂需立即手術修補；形成外瘻應引流、胃腸減壓，必要時手術。

4）術後梗阻：①輸入段梗阻；②吻合口梗阻；③輸出段梗阻。

5）傾倒綜合徵：心悸、噁心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉等。

6）鹼性反流性胃炎：臨床三聯徵：劍突下持續燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕。

7）吻合口潰瘍：術後2年內發病，疼痛更劇，出血，宜手術治療。

8）營養性併發症：①營養不足，體重減輕；②貧血；③腹瀉與脂肪瀉；④骨病。

9）殘胃癌：需再次手術做根治切除。

2.迷走神經切斷術後併發症：不必手術，禁食、胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補鉀、肌注新斯的明有效。

胃癌的治療與預防

1.治療原則：早發現，早診斷，早治療。

2.方法：

(1)首選手術：①胃癌根治術→早期治療的根本方法；②胃癌擴大根治術→胃癌根治術+切除胰體、尾及脾；若有肝，腹膜，腸繫膜轉移→不能行根治手術；③聯合臟器切除術：有肝、結腸等鄰近臟器浸潤可行聯合臟器切除術；④姑息性手術：姑息性胃切除術、胃空腸吻合術、空腸造口術。適用於年高體弱或併發大出血、穿孔、梗阻，病情嚴重不能耐受根治術者；⑤微創手術：胃鏡下胃黏膜切除和腹腔鏡下胃楔形切除、胃部分切除甚至全胃切除。

(2)其他治療：化療、放療、熱療、免疫治療、中醫中藥等。

1)化療適應證：

早期胃癌根治術後出現下列情況者需輔助化療：①病理惡性程度高；②癌灶面積大於5cm²；③多發癌灶；④年齡低於40歲；⑤進展期胃癌根治術後、姑息手術後、根治術後復發者需化療。

2)給藥方法：①常用胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動脈插管區域灌注給藥等；②常用口服化療藥物有替加氟（哺氟啶）、優福定（複方喃氟啶）、脫氧氟尿苷（氟鐵龍）等；③常用靜脈化療藥有氟尿嘧啶（5-Fu）、絲裂黴素（MMC）、順鉑（CDDP）、阿黴索（ADM）、依託泊苷（VP-16）、亞葉酸鈣（甲酰四氫葉酸鈣，CF）等。

3)臨床常用的化療方案：FAM方案、MF方案、ELP方案。

胃癌的診斷

1.X線鋇餐檢查---銀標準

2.纖維胃鏡檢查---確診

胃癌的臨床表現

1.好發於胃竇部小彎側（50％），其次為賁門。

2.淋巴轉移為主要途徑

3.早期無症狀

4.併發症：出血、穿孔、幽門梗阻。

特別注意：中老年＋上腹不適＋消瘦＋嘔血便血=胃癌

胃癌的病理

1.病理：好發部位→胃竇部，死亡率最高。

2.分型

①早期胃癌：病變（不論大小和有無轉移）位置→黏膜和黏膜下層，分I型—隆起型，Ⅱ型—表淺型，Ⅲ型—潰瘍型。

微小胃癌→直徑<0.5cm；

一點癌→僅在胃鏡黏膜活檢時發現；

小胃癌→直徑0.6～1.0cm。

②進展期胃癌：中晚期胃癌的統稱

中期胃癌：癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌層。

晚期胃癌：病變達漿膜下層或超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器，或有轉移。

皮革胃：胃癌累及全胃致胃腔縮，胃壁僵硬如革囊狀。

Borrmann分型

Ⅰ：結節型

Ⅱ：潰瘍侷限型

Ⅲ：潰瘍浸潤型

Ⅳ：瀰漫浸潤型

消化性潰瘍的併發症

1.上消化道出血─最常見：最常見病因是消化性潰瘍，出血50～100ml→黑便；﹥1000ml循環障礙眩暈、出汗、血壓下降和心率加速；半小時內﹥1500ml休克。

2.穿孔：DU好發於十二指腸前壁，GU多發於小彎。表現為突發持續劇烈腹痛延及全腹，腹壁板樣僵直（板狀腹），壓痛和反跳痛，肌緊張。半數有氣腹症，部分有休克。肝濁音區消失─最特異表現。確診→立位腹平片--隔下游離氣體，引起瀰漫性腹膜炎。

3.幽門梗阻：DU或幽門管潰瘍，表現為上腹脹滿不適，餐後疼痛加重，伴蠕動波，噁心嘔吐，嘔吐物含發酵酸性宿食，不含膽汁。嚴重嘔吐致失水和低氯低鉀性鹼中毒，營養不良和體重減輕。確診---胃鏡。晨空腹檢查胃內震水聲(震水音陽性)插管抽胃液量>200ml可診斷。

4.癌變：少數GU可癌變，DU無。好發於潰瘍邊緣，有長期慢性GU病史，年齡﹥45歲，潰瘍頑固不愈，需胃鏡檢查及活檢至潰瘍全愈。

胃食管反流病的輔助檢查

1.內鏡檢查(確診)：診斷GERD的金標準。但NERD一般無特異性變化或極輕微的變化。

2.24小時食管pH監測（內鏡無效者）：確診酸反流的重要手段--銀標準，pH﹤4的百分時間對診斷病理性反流最具價值。但陰性結果不能除外GERD的診斷。

3.食管測壓：診斷食管動力異常的重要手段。食管下段靜息壓﹤6mmHg時易致反流。

4.食管滴酸試驗：主要用於確定症狀是否與酸敏感有關。15分鐘內（+）→活動性食管炎。

5.質子泵抑制劑試驗性治療：治療有效→診斷GERD.

6.X線吞鋇：是否合併食管裂孔疝、賁門失弛緩症及食管腫瘤。

消化性潰瘍急性穿孔的診斷､治療､手術指徵

1.診斷 十二指腸潰瘍→男性球部前壁，胃穿孔→老年婦女的近幽門胃壁，小彎側。90％的DU穿孔穿孔→球部前壁，大出血→後壁。

(1)潰瘍病史：穿孔前症狀加劇。突發上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹；

(2)輕度休克，病人平臥，不能翻動。全腹壓痛、反跳痛，肌緊張─板狀腹。肝濁音界縮小或消失(最有價值)，腸鳴消失；

(3)立位腹部X線─隔下游離氣體─首選檢查。

2.治療原則：首選手術治療─胃大部切除術。

記憶方法：輕保，重補（胃修補），不輕不重胃大切.

出現急性穿孔一定選手術治療，最理想的手術是胃大部切除術。

如果腹腔抽出較多液體，考慮為穿孔破損很大，要儘早手術。

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