來源：掌上醫訊

作者：駐馬店市第六人民醫院內科主任醫師 陳泉峰

近年來，隨著生活水平的提高和飲食結構的改變，我國高尿酸血癥及痛風的發病率快速增長。本文結合最新的國內外指南，將痛風診療過程中經常遇到並感到困惑的問題予以解答，希望對廣大基層醫師有所幫助。

問題1血尿酸高一定會患痛風嗎？

答：高尿酸血癥可以導致痛風，但不是必然會導致痛風。據統計，高尿酸血癥患者中大約有 10% 會發生痛風，其餘的只是長期處於高尿酸狀態而不會出現關節炎的症狀，即"高尿酸血癥"。而且也有少數痛風病人急性發作時測血尿酸並不高。因此高尿酸血癥和痛風不能完全劃等號。對於痛風的患者，千萬不能以單一的血尿酸值來肯定痛風診斷或者否定痛風診斷，一定要詳細地瞭解患者的病史和用藥史，以免造成誤診。

問題2 雖然血尿酸很高，但沒有痛風發作症狀，是否需要降尿酸治療？

答：高尿酸血癥患者如果沒有痛風發作，也沒有糖尿病、高血壓、代謝綜合徵及腎功能不全等疾病，在血尿酸＜540 μmol/L時，可以不用藥物治療。如果血尿酸＞540 μmol/L，不管有沒有症狀，都需要開始治療。

問題3究竟需要何時啟動藥物降尿酸治療？

答：符合下列條件之一者，均應給予降尿酸藥物治療。

（1）急性痛風性關節炎，每年發作次數 ≥ 2 次；

（2）已經出現慢性病變（如痛風石、關節骨質破壞、尿酸性腎結石等）的痛風患者；

（3）無症狀的單純高尿酸血癥患者，若同時合併心血管病危險因素或心血管病，則血尿酸＞420μmol/L，男（或＞360 μmol/L，女）即應給予降尿酸藥物治療；

(4)對於無心血管病危險因素、血尿酸在 420～540 μmol/L之間的男性（或 360～540 μmol/L之間的女性）單純高尿酸血癥患者，先給予生活方式干預3～6個月，如果血尿酸仍≥ 360μmol/L，則應啟動降尿酸藥物治療。

問題4血尿酸降到什麼程度比較理想？是不是降得越低越好

答：①對於有痛風石的患者，建議尿酸降到＜300μmol/L，因為這樣有利於痛風石的溶解；

②對於有痛風性關節炎、心腦疾病、糖尿病、高血壓、腎功能不全的患者，建議尿酸降到＜360μmol/L；

③對於無痛風性關節炎、心腦疾病、糖尿病、高血壓、腎功能不全的患者，建議尿酸降到＜420μmol/L。

高尿酸雖可引起痛風、腎臟、內分泌代謝、心腦血管等系統疾病，但對神經退行性疾病如阿爾茨海默病和帕金森病等疾病有保護作用。所以，不建議尿酸降到＜180μmol/L。

問題5降尿酸過程中痛風仍會發作，有時反而更明顯了，這是為什麼？

答：痛風急性發作是降尿酸治療過程中是最常見的併發症之一，原因如下：血尿酸驟然下降，血管中尿酸濃度急劇降低，關節腔及其周圍尿酸鹽晶體溶解，導致局部炎症的加重。

問題6降尿酸治療過程中如何預防痛風的急性發作？

答：預防降尿酸過程中痛風急性發作的措施主要有兩條：

（1）一是降尿酸藥物從小劑量起始，每隔2～3周根據血尿酸水平緩慢加量；

（2）二是降尿酸治療同時聯合小劑量的抗炎止痛藥物預防痛風發作。

預防痛風發作的藥物主要有秋水仙鹼、非甾體抗炎藥和糖皮質激素。最好在降尿酸治療開始前2周或降尿酸同時開始服用

問題7痛風急性期，"降尿酸藥物"到底用不用？

答：在痛風急性期如果加用降尿酸藥物（如別嘌醇和苯溴馬隆），可能因血尿酸會因為濃度差異而發生重分佈，在這個過程中，尿酸會對關節滑膜產生刺激導致病情反覆、症狀加重。2011 年我國指南推薦痛風急性發作緩解至少2周後再開始降尿酸藥物治療。但患者若此前一直用著降尿酸藥物，則不必停用，以免造成血尿酸波動，引起轉移性發作或使急性期時間延長。

2012年ACR指南則提出，在有效的抗炎藥物保護下，痛風急性發作期也可進行降尿酸治療，但證據級別不是太高（C 級證據），臨床尚存爭議。

問題8痛風急性期，為什麼不用抗菌藥物？

答：當痛風急性發作時，受累關節紅腫熱疼等炎症反應非常明顯，有不少人認為用抗菌藥物可以消炎。其實，痛風性關節炎是尿酸鹽結晶沉積在關節及周圍軟組織中引起的無菌性炎症，抗菌藥物治療根本無效。

問題9怎樣合理選擇降尿酸藥物？

答：血尿酸增高的原因歸納起來主要有：血尿酸自身合成增加；血尿酸經腎排洩減少；混合型，即兩者兼有。

如果患者屬於"尿酸合成增加"型，選擇抑制尿酸生成的藥物（如別嘌呤醇、非布司他）比較合適；如果患者屬於"尿酸排洩障礙"型，選擇促進尿酸排洩（如苯溴馬龍、丙磺舒）和促進尿酸分解（拉布立酶、聚乙醇尿酸酶）的藥物更加合理。對於混合型或難治性痛風，則宜採取聯合用藥（促尿酸排洩藥+抑制尿酸合成藥），如別嘌醇+苯溴馬隆。在選擇藥物時，除了前面提到的要針對發生機理之外，還要充分考慮藥物的副作用及患者的肝腎功能狀況，安全用藥。

問題10痛風治療，為什麼必須長期、規律地用藥？

答：痛風是一種慢性代謝性疾病，痛風之所以容易反反覆覆，歸根到底還是與治療不規範、尿酸控制不達標或達標不持久有關，只有把血尿酸長期控制在目標水平，才能有效防止它所帶來的各種慢性損害。因此，除非通過調整生活方式（如低嘌呤飲食、忌酒、減肥等）能使血尿酸維持正常，原則上都要長期用藥，即便是在發作間歇期也不宜停用，根據2012年ACR指南，為了有效控制痛風發作，建議所有痛風患者將血尿酸控制在360μmol/L以下(A 級證據)，而對有痛風石的患者血尿酸宜控制在300μmol/L以下，以利於痛風石的溶解。否則，很可能會導致血尿酸升高，痛風反覆發作。

問題11哪些藥物會影響血尿酸的排洩？有些藥物對尿酸有影響，是不是必須停用？

答：臨床上許多藥物，如速尿、氫氯噻嗪、阿斯匹林、某些抗結核藥物（如吡嗪酰胺、乙胺丁醇等）、酒精均會降低尿酸的排洩，使體內尿酸濃度明顯升高。因此，在臨床對痛風患者用藥時，這些藥物需慎用。老年患者常伴有心腦疾病，需要服用一些利尿劑、阿司匹林等藥物，是否要停用，需結合患者的整體病情，權衡利弊而定，切勿擅自停用。

問題12疼痛緩解了，降尿酸治療還要繼續嗎？

答：痛風發作時只要吃上止痛藥（如秋水仙鹼）後，症狀多半能很快緩解；即便什麼藥也不用，疼痛症狀在兩週內基本也能緩解。但是疼痛緩解不代表病已痊癒，如果不糾正高尿酸血癥，它對關節、腎臟以及心血管的的損害就不會停止，因此，痛風症狀緩解後的降尿酸治療是一場持久戰。

問題13用藥期間，為什麼不可放鬆定期監測肝腎功能？

答：降尿酸藥物都有一定的副作用，為了確保用藥安全，患者用藥須從小劑量開始，而且要定期複查肝腎功能、血常規及尿常規。舉例來說，別嘌呤醇對肝腎有一定影響，並可導致骨髓抑制，因此，患者需要定期檢測肝腎功能及血常規。再比如，促尿酸排洩藥（如苯溴馬龍）必須在腎功能良好的前提下使用，因此，用藥期間一定要注意監測腎功能；還有，服用碳酸氫鈉的患者，需要監測尿液pH 值，當尿液PH值超7.0，即應停藥，以防止形成草酸鈣或其他類結石。

問題15痛風初步緩解標準是什麼？

答：（1）過去12個月內至少2次血尿酸值低於360μmol/L；（2）沒有痛風石；（3）過去12個月內無復發；（4）痛風所致的疼痛值在過去12個月內至少2次<2分，且從未>2分（總分10分）；（5）疾病活動度評分在過去12個月內至少2次<2分，且從未>2分（總分10分）。

問題16可以長期服用消炎鎮痛藥來預防痛風發作嗎？

答：回答是否定的。導致痛風的罪魁禍首是高尿酸血癥。預防痛風發作，關鍵是要控制好血尿酸，除了低嘌呤飲食以外，必要時還要採取降尿酸治療。長期服用非甾體類消炎藥（消炎痛等）或秋水仙鹼，這樣不僅起不到預防作用，還可能會導致嚴重腎損害。非甾體類消炎藥、秋水仙鹼、糖皮質激素皆屬於控制痛風急性發作的藥物，具有快速消炎、緩解疼痛的作用。但此類藥既不影響尿酸代謝，也不增加尿酸排洩，純屬對症治療，而非對因治療，治標不治本。

參考資料：

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