作者：鄭於臻博士 廣州醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科（微信號：zhengyuzhendyl）來源：微信公眾號“鄭正有詞”

一、臻知

最近，<JAMA Oncology>發表了一項II期臨床研究，研究分析鞏固放療在穩定、侷限轉移非小細胞肺癌中的療效。

研究納入EGFR/ALK突變陰性的非小細胞肺癌患者，接受4-6程的以鉑類為基礎的化療，並在化療期間表現為“穩定/SD”或“部分緩解/PR”（RECIST標準）。而後，所有患者隨機分組，一組先行接受鞏固放療，在放療結束後接受維持化療；另一組則直接進入維持化療。

維持化療方案採用：厄洛替尼、培美曲塞、多西他賽、吉西他濱或貝伐單抗。放療則是以立體定向消融放療（stereotactic ablative radiotherapy，SAbR）對所有臨床可評估病灶開展。

在如何定義侷限轉移方面，作者指出納入所有患者的腦外狀態表現為原發瘤及≤5個可測量的轉移病灶，其中肺內或肝內病灶均≤3個。並將胃腸道轉移瘤及皮膚轉移的患者排除在外。

因為該研究以化療為基本治療，在腦內病灶方面並未做出明確指示，只是強調顱腦轉移灶在化療後一旦表現為進展即被排除在外。

最終，該研究納入29名患者，其中鞏固放療組14名、維持化療組15名。通過比較發現，鞏固放療組的PFS達9.7月，而維持化療組的PFS僅僅3.5月（HR=0.304，95%CI 0.113-0.815，p=0.01）（如下圖）。

二、拙見

該研究進一步強調了一種“穩定而侷限的”轉移狀態，並指出局部治療如立體消融放療在此患者群體中的治療意義。

在入組標準方面看，該研究其實代表了一種令人失望的處於頑固狀態的難治性NSCLC，即EGFR/ALK突變陰性的無法接受靶向治療的人群，值得注意的是，該群體中還有11個患者伴發腦轉移（37.9%）。

參照既往治療經驗，其最可能的治療模式應該是“聯合化療+維持化療”，而後進展後改用二線化療等依次推進的治療模式，而放療往往應用在化療無效後進展的孤立病灶上。但是在該研究中，作者大膽地將放療提前，並發現了一個有趣的現象：

“Nearly all patients who received maintenance chemotherapy alone had progression at known sites of original disease, whereas SAbR prevented any failures in original sites of gross disease.”

即接受鞏固放療的患者即便出現了病灶進展，但都不是原發灶的進展，而僅僅接受維持化療的患者大部分的進展病灶均為原發病灶。正如既往寡轉移非小細胞肺癌：一個可能從局部治療獲益的IV期患者群體所言，“對於轉移性NSCLC而言，其大部分的復發/進展都侷限於既往存在的基礎病灶，而非新發病灶”，局部加量的治療其意義正是在“全面轟炸”下的“重點突擊”。

而在患者入組方面，即認為何種人群適合接受此種局部加量的治療，其應該是一種“侷限而穩定”的轉移狀態。

在侷限方面，就是採用一線系統治療後至少能維持一段時間的穩定狀態，其時間期限在本研究中為3個月，與去年發表在Lancet Oncology的研究相同。

但其所不同的是關於其侷限轉移的定義：在該研究中，將侷限轉移定義為腦外病灶（包括原發瘤）≤6個，而忽略了顱內轉移灶的個數；但在既往研究中，往往將轉移總個數定義為≤5個。既然關於如何定義侷限轉移或寡轉移（oligometastatic disease）仍然沒有共識，那麼鄭醫生有理由相信，能否對這部分患者開展積極的局部治療往往與治療可能帶來的創傷有關，簡而言之，我們不能對多個器官轉移的患者開展激進的手術治療，因為其顯著增大的手術創傷可能帶來更大的危害；但是隨著精準放療技術的不斷進步，其指徵也在不斷放寬：如果副作用不大、風險可控，且有機會通過局部加量減瘤延緩復發，何樂而不為？

鄭醫生看來，腫瘤的綜合治療應該是融合多個治療學科的治療優勢的最優治療，只是其權重不同而已。在早期患者中，由於病灶侷限，採用以手術治療為主的綜合治療，只在高危患者/突變患者中採用術後的輔助治療手段；而在晚期患者中，則應該以系統治療為基礎，只在系統治療後表現為“侷限而穩定”的轉移狀態的優勢人群中開展針對性的局部治療。

專家介紹：

參考文獻

1. Iyengar P, Wardak Z, Gerber DE, Tumati V, Ahn C, Hughes RS, Dowell JE, Cheedella N, Nedzi L, Westover KD et al: Consolidative Radiotherapy for Limited Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA oncology 2017:e173501.

責任編輯：腫瘤資訊-Ruby