隨著日新月異的新藥和新技術的出現，肺癌領域在近二十年來迎來了變革性的進步，靶向治療、免疫治療在癌症治療上的出現，給患者打開了希望之窗。在非小細胞肺癌（NSCLC）領域，這兩者同樣改變了局部晚期和晚期患者的治療格局。因此，國內很多患者在確診後，往往一味追求最前沿的治療，認為放化療治療耐受性較差、療效不好，是無計可施之後的“姑息”治療。

對此，肺癌診療領域著名專家、廣東省人民醫院終身主任、廣東省肺癌研究所名譽所長吳一龍教授表示，對於III期非小細胞肺癌，放化療治療仍然是指南推薦、且能使大部分患者獲益的治療方式。放化療加上免疫治療鞏固，可以極大提升患者的生存期。

1. III期非小細胞肺癌：尷尬的“夾縫求生”

非小細胞肺癌（NSCLC）約佔所有肺癌的85%，其影響面大、破壞力強，是肺癌家族中最大的黑惡勢力。而在NSCLC患者中，約1/5的患者都為局部晚期（III期）。

III期非小細胞肺癌，又稱為局部晚期非小細胞肺癌，是指在位置上被限定在肺部原發灶附近，而在疾病進程上，腫瘤已通過淋巴轉移逐步浸潤，但沒有發生遠處轉移（如骨、肝、腎上腺、腦等臟器）。

肺癌分為I、II、III、IV期，III期被夾在早期和晚期之間，並進一步細分出IIIA、IIIB和IIIC期，5年生存率分別對應為36%、26%和13%^[1]。III期NSCLC患者的情況各不相同，治療方案的選擇取決於腫瘤是否“可切除”。對於可手術切除的III期NSCLC患者，標準治療是在術後配合輔助化療，進一步清掃腫瘤細胞，達到治癒目的，是否需要術後放療則視情況而定。而更多如IIIA-N2、IIIB、IIIC期患者，基本上沒有手術機會。某種程度上來說，III期不可切除NSCLC患者可謂是“夾縫求生”，但是這部分患者仍有治癒機會。

2. 放化療仍是III期NSCLC標準治療方案

在肺癌的各個不同時期，放化療都具有非常重要的作用，有時甚至是不可替代的作用。對於III期不可切除NSCLC，治療模式從1980年代的單純化療，發展到1990年代的放療聯合化療，直到2000年後，才正式確立了同步放化療為標準治療模式。

隨著2017年PACIFIC研究的發佈，III期肺癌的治療模式也迎來了新的變革。該研究針對不可切除、接受同步放化療後未進展的III期NSCLC患者，今年ASCO會議上公佈——患者3年生存率已經達到57%^[2]！根據最新美國國家綜合癌症網絡（NCCN）指南推薦，III期不可切除NSCLC患者可在標準治療——即同步放化療後，使用免疫治療進行鞏固，達到治癒目的。

然而，在中國的臨床實踐中，只有30%的III期不可切除NSCLC患者接受了同步放化療。這意味著如果按照PACIFIC臨床模式，半數以上III期不可切除NSCLC患者無法從中獲益。

吳一龍教授介紹，III期NSCLC在國外採取同步放化療比較多，在國內則臨床上仍多見序貫放化療。目前針對III期NSCLC，國內主要有兩個試驗在開展。除了針對不可手術切除的接受同步放化療患者的PACIFIC試驗外，還有針對不可手術切除的、接受同步放化療以及序貫放化療患者的GEMSTONE-301試驗。後者如果能成功，則會讓更多更廣的患者獲益。對於癌症患者，參與臨床試驗是接觸最前沿治療的最佳機會。

3. 放棄放化療不可取，肺癌治療需規範化

談到III期NSCLC的治療，吳一龍教授表示仍存在很多誤區。比如許多患者只聽到放化療的副作用和一些不實傳言，就懼怕接受放化療治療。事實上這幾年放療技術已經提升很多，現在放療技術可以非常精準地照腫瘤，把周圍的組織保護起來，減少副作用。在III期，進行標準同步放化療的患者中，有1/5是可以完全治癒的。放棄放化療，就可能放棄了治癒的機會。

此外，目前中國在NSCLC治療領域獲批的免疫治療，只有針對晚期（IV期）的K藥和O藥，在國內，針對III期尚無獲批藥物。許多患者在確診後，出於對放化療的恐懼而盲目相信免疫療法，有些即使並沒有獲批的藥物，也願意超適應證盲目使用。選擇不適合自己的治療方式，很可能會影響到後續的治療選擇和效果，甚至錯過最佳治療時機。

吳一龍教授強調，放化療治療目前仍然是III期NSCLC指南推薦，且能使大部分患者獲益的治療方式。對於基層醫生來說，應該清楚在這個階段的治療推薦，並且根據指南制定治療方案，對於患者來說，要克服盲目恐懼的心理，瞭解這一階段的治療目標和策略，積極與醫生討論自己的治療方式。這樣才能讓1/5的病人治癒，讓一半的患者可以長期生存。而這是通過醫生和患者一起努力可以做到的。

4. 肺癌十問：III期非小細胞肺癌患者可否不做放化療？

吳一龍教授

1）什麼是非小細胞肺癌？

吳一龍教授：非小細胞肺癌（NSCLC）約佔所有肺癌的85%^[3]，其影響面大、破壞力強，是肺癌家族中最大的黑惡勢力。非小細胞肺癌可以進一步細分為肺鱗癌、肺腺癌和肺大細胞癌，其中肺腺癌及肺鱗癌是最常見的類型，分別約佔肺癌的40%-50% 及30%-35%^[4]。

2）III期非小細胞肺癌，是不是也算是“晚期”了？大概能有多長的生存期？

吳一龍教授：肺癌分為I、II、III、IV期，I期我們稱為早期，IV期為晚期，III期則被夾在早期和晚期之間，稱為局部晚期。在NSCLC患者中，約1/5的患者都為III期。

之所以將III期非小細胞肺癌，稱為局部晚期，是指在位置上，腫瘤被限定在肺部原發灶附近；而在疾病進程上，腫瘤已通過淋巴轉移逐步浸潤，但還沒有發生遠處轉移（如骨、肝、腎上腺、腦等臟器）。III期非小細胞肺癌可以進一步細分為IIIA、IIIB和IIIC期，5年生存率分別對應為36%、26%和13%^[5]。

3）III期非小細胞患者目前有什麼有效的治療方式？還能手術嗎？

吳一龍教授：III期NSCLC患者的情況各不相同，治療方案的選擇取決於腫瘤是否“可切除”。

對於少數可手術切除的III期NSCLC患者，標準治療是在術後配合輔助化療，進一步清掃腫瘤細胞，達到治癒目的，是否需要輔助放療視情況而定。

而更多患者基本上已經沒有了手術機會，某種程度上來說，III期不可切除NSCLC患者可謂是“夾縫求生”，不過這並不意味著他們就失去了治癒機會。目前，無論是在中國CSCO的最新指南中還是美國NCCN的指南中，都推薦將同步放化療治療+免疫治療鞏固作為III期NSCLC的標準治療，這是全世界學術界公認的，能使大部分患者獲益的治療方式。

4）現在已經有靶向、免疫療法，為什麼III期NSCLC依舊推薦使用放化療，效果好嗎？

吳一龍教授：在肺癌的各個不同時期，放化療都具有非常重要的作用，有時甚至是不可替代的作用。在III期這個階段，不可手術的患者通過同步放化療，大約1/5的病人能夠實現治癒，加上免疫治療，則有半數以上可以活過3年，而未經過同步放化療的患者中，僅有不到5%能活過5年。

5）放化療副作用是不是很大？不耐受的患者怎麼辦?

吳一龍教授：放化療的毒副作用相較目前靶向、免疫治療而言更大，但如因恐懼副作用而放棄放化療，對III期不可切除NSCLC患者而言，就相當於放棄了可能治癒的機會。

患者如果擔憂放療副作用無法承受，一方面可以選擇有放療經驗和優勢的醫院，從而堅持療程，取得更好療效。另一方面，近幾年放療技術也已不斷進步，現在放療技術可以非常精準地照射腫瘤，把周圍的組織保護起來，副作用已大大減少了。

6）放化療建議同步做還是先化療、再放療？

吳一龍教授：建議可耐受的患者進行同步放化療。雖然序貫放化療（先化療、後放療）已經比單純放療的生存率提高了10%，但同步放化療則能達到讓1/5的患者實現五年以上生存的效果。在美國NCCN指南中所推薦的標準治療，也特指同步放化療，這是能讓更多患者生存獲益的治療方式。

7）放化療之後病情穩定了，以後還會復發嗎？如何鞏固療效？

吳一龍教授：儘管同步放化療已經能讓1/5的III期患者達到治癒，但仍有4/5的患者在1-2年內復發，且時間越長復發比例越高。

所幸的是，隨著2017年PACIFIC研究的發佈，III期NSCLC的治療模式也迎來了新的變革。根據最新美國NCCN指南推薦， III期不可切除NSCLC患者可在標準治療，即同步放化療後，使用免疫治療進行鞏固，達到治癒目的。

今年ASCO會議上公佈的PACIFIC研究顯示，針對不可切除、接受同步放化療後未進展的III期NSCLC患者，在同步放化療後使用免疫療法作為鞏固治療，3年生存率已經達到57%^[6]！相較沒有加免疫治療的患者生存率提高了近3倍。

8）為什麼放化療後使用免疫治療能達到更好的治療效果？

吳一龍教授：從機制上說，化療、放療和免疫治療具有協同作用。比如，通過放療後，部分腫瘤細胞被殺死，並崩解出一些細胞碎片出來。這些細胞碎片可以引起我們的免疫系統識別它，從而進一步清除腫瘤。要知道當腫瘤細胞未經放療殺傷、崩解之前，免疫機體無法識別多數的腫瘤細胞，所以說放射治療增加了免疫細胞識別腫瘤細胞的能力，兩相結合便能達到更好的療效。

9）PACIFIC研究要求的是同步放化療，但我是序貫放化療，加免疫療法還有效果嗎？

吳一龍教授：III期NSCLC在國外採取同步放化療比較多，但在國內臨床上大約只有30%患者使用同步放化療，70%還是用的序貫放化療。因此，如果在國內照搬PACIFIC臨床模式，約半數以上III期不可切除NSCLC患者無法從中獲益。

不過，目前國內針對III期不可切除NSCLC患者的臨床試驗，除了PACIFIC之外，還有一個GEMSTONE-301試驗，目前病人入組正在進行中。該試驗和PACIFIC的區別之一就在於將接受同步放化療以及序貫放化療的患者都納入其中，如果能取得成功，會讓更多更廣的III期NSCLC患者獲益。

10）我是否可以跳過放化療，直接“搏一搏”免疫療法？

吳一龍教授：目前中國在NSCLC治療領域獲批的免疫治療，只有針對晚期（IV期）的K藥和O藥，而在III期尚無獲批藥物，並且免疫治療也不是III期患者的標準療法，如果不經過放化療就直接使用免疫治療，生存率和生存時間都比目前指南推薦的要差。

此外在III期治療這個階段，我們希望有1/5的患者可以通過同步放化療治癒，有半數以上的患者能長期生存，這是目前的標準治療做得到的，通過普及專業知識使基層醫生和患者肺癌知識的提高，我們希望能達到這個目標。但是如果在這個階段去盲目使用免疫療法，有時候甚至會出現超發展，獲益與風險不成正比，因此不做推薦。

參考文獻：

[1] Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC lungcancer staging project: proposals for revision of the TNM stage groupings inthe forthcoming (eighth) edition of the TNM classification for lung cancer[J].Journal of Thoracic Oncology, 2016, 11(1): 39-51.

[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Non-SmallCell Lung Cancer, Version 3.2019.

[3] NCCN Clinical Practice Guidelines inOncology, Non-Small Cell Lung Cancer, Version 3.2019.

[4] 原發性肺癌診療規範（2018年版）

[5] Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. TheIASLC lung cancer staging project: proposals for revision of the TNM stagegroupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM classification forlung cancer[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2016, 11(1): 39-51.

[6] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Non-Small Cell LungCancer, Version 3.2019.