腫瘤和心臟病是一對難兄難弟
無論惡性腫瘤還是心血管病，都涉及巨大的人口基數。我國癌症發病率約為千分之三，平均每分鐘就有6個人確診為癌症。而心血管病的危害更加不容小覷，我國現有冠心病、高血壓等患者近3億，每10個因病致死的人中就有4個心血管病患者，可謂“每家都有心臟病”。
在老百姓的印象裡，癌症和心血管疾病是兩種毫不相關的病變。但實際上，它們狼狽為奸，很多人因為心臟原因而對腫瘤束手無策，甚至只能眼睜睜地任由病變肆虐!這是因為，隨著腫瘤診治水平的提高，腫瘤患者生存期不斷延長，既往視為洪水猛獸的癌症，也逐漸變成一種能夠長期存活的“慢性病”。譬如，中國腫瘤登記材料顯示，我國城市乳腺癌患者5年生存率gt;70%，上海地區的乳腺癌患者5年生存率已經超過91%。變成“慢性病”的癌症，與心血管疾病之間“剪不斷，理還亂”，不但同樣聲名狼藉，其實還是一對難兄難弟。
復旦大學附屬中山醫院心內科這個月全科大討論了一個病例。一位70歲的江蘇患者因心力衰竭來到我院，在診治過程中，發現他同時罹患心臟瓣膜病、冠心病以及胃癌。
胃癌必須儘快手術切除、並採用化療藥物加以控制。但是，面對病人衰退的心臟功能，外科醫生考慮再三，依然躊躇猶豫。眾所周知，外科手術過程，尤其是全身麻醉，對心肺功能是很大的挑戰。這個病人同時合併多種心血管病變，萬一在臺上發生意外，那可怎麼辦？而且，病人由於冠心病植入支架，一直在服用拮抗血小板凝集的藥物，而腫瘤開刀強調止血，這兩者如何協調？
但癌症如同洪水猛獸，這例患者的CT檢查提示胃部腫塊附近已經有淋巴結轉移，腫瘤治療刻不容緩。如何打開進退維谷的局面？
其實，在現實生活中，這樣的病例十分常見。現在，在這個基礎上，應運而生了一門新的交叉學科——腫瘤心臟病學。國內很多醫學中心，也逐漸開設腫瘤心臟病學聯合門診。這個學科，就是要給合併罹患腫瘤和心血管病的患者，打開一扇嶄新的窗戶。
這個學科涵蓋的內容包括四個方面：
第一，針對惡性腫瘤的化療、放療以及當前非常熱門的靶向治療，都不可避免會引發心臟毒性。譬如，有些化療藥會誘發難以控制的高血壓，有些會引起重症心肌炎，有些會導致心力衰竭，有些則會引起不同程度的心律失常。而放療會損傷心臟冠狀動脈血管，使得病人的冠心病發病率遠遠高於正常人群。而這些因為治療腫瘤而帶來的副作用，大部分人、甚至醫務工作者也沒有充分認識到，因此很難進行有效監測和採取保護措施。
第二，隨著人口老齡化，原本就有心臟病的人發現惡性腫瘤的情況屢見不鮮。比如上述已有冠心病又發現得了胃癌的病人，他們在治療的時候難度大大增加。尤其是冠心病患者植入支架之後，還需要繼續服藥。因為冠狀動脈支架只是解決狹窄最嚴重的血管問題，病人本身仍然存在引發動脈粥樣硬化的因素，所以哪怕放了支架，還需要繼續進行藥物治療，其中有一類藥物就是拮抗血小板凝集的，使得凝血過程變慢。但如果這時因為惡性腫瘤做手術需要止血，就要停服拮抗血小板的藥物。而停服心臟藥，心肌缺血甚至再次發生心肌梗死的風險又會增加。這時候，該如何權衡和考量？
第三，心血管病和惡性腫瘤這一對“黑風雙煞”具有不少共同的發病因素，比如吸菸、不良飲食習慣、抑鬱情緒等，可以聯手進行防禦。
第四，心臟本身發生腫瘤雖然比較少見，但也需要提高認識。
總而言之，腫瘤和心血管疾病已經進入到“臨床交匯”的時代。
腫瘤患者為什麼容易“傷心”
俗話說，是藥三分毒。治療腫瘤的藥物和射線，難免殺敵一千、自損八百。而心肌細胞與身體其他部位的絕大部分細胞不太一樣，心肌細胞是終末分化細胞。這是啥意思呢？舉個例子，我們的皮膚細胞，壞死了之後能夠再生，重新長出新的細胞。但是，心肌細胞卻不行，基本不具備再生的能力。
也就是說，人體心臟的細胞幾乎是恆定的，心肌細胞壞死之後只能形成疤痕，而疤痕就喪失了收縮和舒張的能力。這也就是為什麼心肌梗死是非常凶險的危急重症，因為沒有儲備和代償。因此，各種腫瘤治療藥物和放療的射線造成的心血管毒性，特別需要關注。
化療藥物導致心損傷
不同類別的化療藥物，都會引起輕重不一的心臟損傷。
以多柔比星、表柔比星等為代表的蒽環類化療藥，廣泛用於控制白血病、乳腺癌、淋巴瘤和胃腸道腫瘤。但這種化療藥有可能引起心力衰竭，而且，引發的心肌細胞損傷無法逆轉，即便在化療結束之後，心衰的症狀也會逐步惡化。
以氟尿嘧啶、卡培他濱等為代表的抗代謝類化療藥，經常用於控制消化道腫瘤和乳腺癌。其心臟毒性雖然相對少見，但卻是潛在致命的。這類化療藥會引起胸痛、呼吸困難以及血壓改變，尤其是會引發隱匿的心肌缺血。
以長春新鹼、紫杉醇等為代表的植物類化療藥，是婦科腫瘤、乳腺癌、食管癌以及鼻咽癌等的常用藥物。這類藥物有可能導致心律失常、心肌心包炎、心力衰竭等。研究發現，紫杉醇導致的心律失常發生率約為3%，主要表現為心動過緩。
以順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等為代表的鉑類藥物，抗腫瘤作用十分明顯，能夠有效控制肝癌、胃腸道惡性腫瘤等。但是，這類藥物會引起心律失常、心絞痛、高血壓、心肌病、血栓栓塞等。值得注意的是，鉑類藥物導致的高血壓相對隱匿，大多表現為延遲性高血壓。
以環磷酰胺等為代表的烷化劑，對淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌、骨肉瘤等療效良好。不過這類藥物具有潛在的心肌細胞壞死、心包炎以及心臟瓣膜損害的危險性。
三氧化二砷也就是砒霜，控制某些白血病立竿見影。但是，在治療腫瘤的同時，這類藥物會導致心電圖異常，有些會引起致命性的惡性心律失常。
靶向治療藥物導致心損傷
近年來，惡性腫瘤的治療進入“精準醫學時代”。新型靶向藥物，能夠特異性殺傷腫瘤細胞，同時最大限度地降低對正常組織的損傷，應用日趨廣泛。然而，這類藥物也不可避免地會對心臟造成損傷。比如曲妥珠單抗、貝伐單抗、阿帕替尼等，會致使血壓升高、心功能下降等。有些甚至會引發極其危險的重症心肌炎。
腫瘤內分泌治療導致心損傷
對於乳腺癌、前列腺癌等，他莫昔芬、來曲唑、依西美坦等激素類藥物，有可能影響腫瘤患者的血脂和血壓情況，繼而誘發動脈粥樣硬化等病症。
腫瘤放射治療的心血管毒性
很多胸部腫瘤需要進行放療，通過電離輻射殺傷腫瘤細胞，有效控制食管癌、乳腺癌、縱隔淋巴瘤等。放射性心臟損傷大多在治療後比較長的時間才出現症狀，尤其是會引起急性心包損傷和慢性心包炎、心肌細胞纖維化、心臟瓣膜功能障礙、緩慢型心律失常以及冠心病等。
腫瘤治療中定期查查心功能
眾所周知，隨著醫學的發展，我們現在每個學科都更專更細。只有認真聚焦，才能在某一個方面有所建樹。但這樣也不可避免帶來負面影響，那就是不同專科之間相互獨立，譬如腫瘤科的醫生只關心如何控制癌症，心內科醫生只會看心血管病變。
而對於腫瘤患者，如果化療、放療引起心肌損傷，或者心血管病人突然發現惡性腫瘤，可能就會出現求醫無門的現象。一方面，腫瘤科醫生對心血管副作用的觀察和診治不夠到位。另一方面，心臟科醫生對各種化療藥物的機理及不良反應理解不夠，按照目前的常規方法處理起來往往力不從心。因為這些病變的診治，不僅僅要針對高血壓、高脂血症和心力衰竭本身，而且一定要密切結合患者的腫瘤治療史，要對不同化療和靶向藥物的特點和機制瞭然在胸，才能制定出最佳治療方案。
這無論對於腫瘤科醫生，還是對於心血管醫生，都是前所未有的挑戰。在不斷研發的基礎上，目前，包括復旦大學附屬中山醫院在內的多家綜合性醫院和心臟中心，均開設了腫瘤心臟病學多學科聯合門診，讓這些既往“三不管”的病人終於能夠“找到組織”。
在這樣的聯合門診，病人在診室面對的不是一位醫生，而是一個團隊為他們協同作戰。心內科、腫瘤科、藥劑科、放射科甚至心理醫學科的醫生從不同角度分工合作，給患者帶來縝密的個體化診療方案。
在我們的聯合門診中，有一位罹患乳腺癌，同時合併化療藥物誘發的心力衰竭的病人，曾經動容地說：“人們總說，當上帝關上門的時候，總會打開一扇窗。但對我們這些人，因為腫瘤專科醫生對靶向藥物的心肌毒性瞭解不夠，往往會用‘你腫瘤已經治好了’、‘生病總會不舒服’、‘胸悶多休息休息應該就沒事’這樣的話語應付過去，而拖延了對心血管病變的治療。有些病友就這樣孤獨痛苦地一直蜷縮在黑暗中等待，有些永遠都等不到窗戶打開的那一天，永遠地消失在黑暗中……”
這位患者的藥物性心臟損傷也曾被忽視，甚至為此患上了輕度抑鬱症，最終在腫瘤心臟病學聯合門診得到了有效救治。因此，腫瘤患者一定要意識到，放化療不但會引起脫髮、嘔吐、消瘦，更得關注心臟健康，別讓腫瘤治療“傷了心”!
早期監測是王道
對於合併癌症和心臟病的患者，不能只關注一種疾病。對於他們，從來不存在所謂最好的治療方法，只有對於特定患者最適合的治療方案，需要醫生和患者及家屬，在診治過程中根據具體情況不斷觀察、調整。
目前，世界各國的專家，已經對腫瘤放化療造成的心臟損傷有了明確的研究結果。比如乳腺癌等患者普遍應用的蒽環類化療藥物，會讓57%的人會出現心功能損害；而且，這種藥物導致的心肌損害無法逆轉，最終導致心血管相關疾病死亡率增加8倍。一項美國的大樣本臨床隨訪研究對乳腺癌患者最後的死亡原因分析顯示，這些病人最後死於心血管疾病的甚至多於死於腫瘤本身。因此，有人感嘆，生了腫瘤，死於心臟。這些病人如果不能及時發現和控制腫瘤化療和放療引發的心血管併發症，後果將不堪設想。
對於腫瘤化療、放療等引起的心臟毒性，不同人有不同的反應，差異性很明顯。已有心血管病變的人，進行腫瘤防治時，反應也各不相同。同樣的化療藥物，有些會損害心血管，需要及時調整化療方案，在控制腫瘤和減輕心肌毒性之間進行權衡和調整，而有些人則不會出現明顯的心血管毒性，完全可以按照既定的腫瘤治療方案繼續進行。這麼一來，如何早期甄別化療以及放療的心血管副作用至關重要。
根據目前專家共識，對於腫瘤患者的心臟病變進行精細監測，必須綜合血液學和影像學等多個參數，同時結合病人的臨床表現和體徵，才能給出客觀的診斷。這就需要臨床多個學科密切合作，對於很多病例，甚至需要多學科疑難病例討論才能得出最佳方案。尤其是對於已經患有冠心病、高血壓等，又新發惡性腫瘤的患者，傳統的檢查指標可能力不從心，需要新的方法進行評估。
根據國內外指南，對於腫瘤患者的心臟監護，需要全面涵蓋這些指標：
1.心電圖：心電圖是心血管病變的首選診斷方法，別看它只是一些彎彎曲曲的線條，在醫生的眼裡，它們包含的信息層次豐富、跌宕起伏，能迅速幫助發現疾病的線索。
2.心臟超聲：能客觀反映心臟的結構和功能，尤其是評估左心室收縮功能的射血分數(LVEF)，是腫瘤患者必須重點關注的一個指標；而且，心臟超聲的新指標，會在最早期察覺心肌細胞的損害。
3.心肌損傷標誌物：人體由無窮多個細胞組成。當細胞受損時，細胞內的物質釋放出來進入血液。不同種類的細胞，其內容物也不相同。因此，通過檢測血液中某種特別的成分，能幫助診斷疾病。對於腫瘤患者的心肌損傷，常用的指標有肌鈣蛋白、腦鈉肽等。以肌鈣蛋白為例，人體的肌肉分為三種，分別是骨骼肌、平滑肌和心肌。所有的肌肉細胞中都含有肌鈣蛋白，而心肌肌鈣蛋白僅存在於心肌細胞中。因此，如果血液循環中的心肌肌鈣蛋白含量升高，那就提示可能發生了心肌病變。所以，腫瘤病人千萬別不把醫生開的這些檢查不放在眼裡。
4.其他檢查：腫瘤治療的心血管毒性還會引發心力衰竭、心律失常、動脈粥樣硬化、高血壓、血栓栓塞、血脂異常、肺動脈高壓乃至心臟瓣膜病、心包病變等，這就需要在治療和隨訪過程中，根據不同的表現選用不同的監測方法，譬如24小時動態血壓監測、冠狀動脈CT、心臟磁共振、心肌核素檢查等。
心血管健康管理怎麼做
癌症和心臟病多數都是基於不良生活方式基礎之上。除了正規診療方案，患者自己也必須做好長期的健康管理，徹底摒棄吸菸等不健康的習慣，飲食控制和運動管理相當重要。
飲食控制
研究結果表明，腫瘤病人的食物選擇確實與疾病進展存在關聯。富含蔬菜水果、穀物等合理健康的膳食結構，與經常食用精製穀物、紅肉和加工肉、高脂及油炸類食品相比，前者可使乳腺癌患者的總體死亡率降低43%。另外，飲食中減少食鹽攝入、增加蔬果類、海魚和穀物，可明顯降低導致心血管疾病的危險因素。世界衛生組織推薦膳食結構中糖鹽油：魚肉蛋奶∶水果蔬菜：米麵主食的比例為1∶2∶3∶4，腫瘤患者更應如此。
運動管理
控制體重超標，是降低慢性病發病率和死亡率的一個關鍵因素。研究顯示，肥胖能使心血管病死亡率增加2倍～3倍。同時，肥胖還會導致癌症的發病率和死亡率顯著升高。即便並不肥胖，久坐不動的生活方式，也會增加心血管死亡風險。因此，運動會讓人從心血管和惡性腫瘤兩方面大大獲益。因此，腫瘤病人必須積極運動，保持健康的體重；規律運動，儘量每週運動150分鐘。
健康監測
腫瘤患者無論是否發生了心臟問題，都應該做好健康監測。對於還沒發現高血壓的中老年患者，至少每年監測一次血壓，已有高血壓的腫瘤患者在治療腫瘤期間，每天至少監測兩次血壓，血壓平穩後調整為每週至少監測兩次。所有合併高血壓者都必須在醫生的指導下，採用合理的降壓方案，將血壓控制在140/90毫米汞柱以下。此外，研究表明，糖尿病患者中腫瘤發病率超過1/4，遠遠高於普通人群。因此，既往沒有糖尿病的腫瘤患者，每年也應至少檢查一次空腹血糖；合併血糖異常的腫瘤患者，必須進行嚴密的血糖監測和治療。對血脂的監測同等重要。相當多的人對自己的血脂異常毫不知情；即使知道，也不以為然，不當回事。某些腫瘤患者進行激素治療時，會引發血脂驟升，因此，千萬不要忽視對血脂的監控。
定期體檢
腫瘤患者出現心臟毒性的時間變化很大，有些腫瘤治療誘發的心血管副作用出現很早，而有些當時沒問題，但會導致遠期併發症。而且，腫瘤患者往往接受多種藥物治療，不同治療藥物對心血管可能導致潛在交互作用，因此，這些病人必須定期體檢，及時發現問題。也就是說，腫瘤病人不但在抗腫瘤治療前、治療期間和治療結束時監測心臟功能，還要在抗癌治療後的時間裡，不斷定期複查。
心理健康
在腫瘤和心臟病的雙重打擊之下，患者經常哀嘆自己“福無雙至，禍不單行”。根據統計，這類患者100%存在不同程度的心理障礙。而心理疾病跟軀體疾病一樣，應該正確認識並進行治療。我們在臨床工作中，遇到了太多已經發生心理病變、卻一直沒有得到有效診治的腫瘤患者，個別甚至走上不應該的絕路。腫瘤合併心臟病的患者往往焦慮和抑鬱，病人自己和家屬可以通過焦慮和抑鬱的表格進行初步評估，如果確實存在問題，應該及時到心理醫學科求助。
總而言之，腫瘤與心血管疾病之間密不可分。隨著治療方式不斷髮展，很多腫瘤患者能夠長期存活，癌症逐漸變成了一種“慢性病”。對於這些患者，必須提高長期存活的健康質量，腫瘤患者和家屬在關注癌症治療的同時，千萬不可忽視對心臟的監測!