雙相情感障礙(BD)是一種主要的情緒障礙，其中複發性抑鬱症是複發性躁狂(35%對14%)的兩倍。雙相抑鬱症常因發作性和慢性疾病、心理社會功能受損、總體健康狀況不佳、生活質量下降和自殺風險增加而複雜化。雙相抑鬱症的治療表明，只有38%的患者接受抗躁狂藥物治療，32.4%的患者使用抗抑鬱藥物治療。
光療法(LT)是一種天然的、低風險的干預措施，它對季節性情感障礙(SAD)、非季節性嚴重抑鬱、妊娠期抑鬱都有快速、強勁、持續的抗抑鬱作用。在雙相情感障礙中經常描述的季節性情緒惡化和非典型情緒症狀，能高度預測光治療的積極反應。鑑於雙相情感障礙藥物治療的侷限性和複雜性，強光療法和時間治療學（是指根據一個人的每日、每月、季節或每年的生物鐘來治療病人，以最大限度地提高健康效益和減少副作用）有望成為治療雙相情感障礙的非藥物選擇。本文就雙相障礙的背景和診斷進行綜述，描述強光治療雙相抑鬱症潛在的晝夜節律和神經機制，並探討光療法在臨床實踐中的應用。
雙相情感障礙：背景與診斷
雙相情感障礙的終生患病率為1-2%，雙相情感障礙譜系障礙為3.7-6.4%。患者有持續症狀高達47%的時間和復發的高風險，在1年和5年的復發比率分別為40%和87%。功能喪失的累積影響是巨大的，患有雙相障礙的人每年給社會造成的損失高達240億美元。雙相障礙的特徵是躁狂或輕躁狂。伴有躁狂或輕躁狂的重度抑鬱症發作是BD-I型的最典型特徵，它對女性和男性的影響是一樣的。雙相障礙的亞型還包括II型(重度抑鬱發作和輕躁狂)、混合發作(同時出現躁狂和抑鬱症狀)和快速循環(1年內出現4次或4次以上極性相反的發作)，在女性中比男性更常見。
BD患者可以具有冬季季節性抑鬱症或SAD，通常在秋季或冬季發作，到春季時自行復發，並根據DSM-5標準分類為“有季節性模式”。SAD和雙相情感障礙患者對改變晝夜節律並引起復發的環境因素越來越敏感。患者不一定會增加季節性情緒變化的風險，但仍可能對諸如強光之類的晝夜節律調節劑產生更強烈的反應。強光可以通過這一機制或另一種胸腺肽效應來調節晝夜節律，改善情緒症狀。
強光的病理生理學和假定機制：神經傳遞與光
人們越來越關注強光對神經功能的影響以及光對5-羥色胺神經傳遞的影響。廣譜光療法增強了健康志願者和SAD患者5-羥色胺能的傳遞。相比之下，5-羥色胺和多巴胺前體(色氨酸和兒茶酚胺)的消耗迅速逆轉了光療法的抗抑鬱作用，並導致近期SAD緩解患者復發、情緒低落和快感缺乏。冬季強光處理顯著增加了前扣帶皮層的5-羥色胺活性，但在秋季卻沒有效果。在前額皮質中也觀察到明亮光的5-羥色胺能作用，在中腦中也觀察到較小程度的影響。5-羥色胺能系統還將中腦中縫的投射分佈到SCN，併為晝夜節律提供調節輸入。5-羥色胺1A受體的激活產生了較大的晝夜節律相位變化，並抑制了與晝夜節律惰性相關的5-羥色胺1A活性(來自延長的光脈衝)。
儘管強光能增強5-羥色胺能的傳遞，但與有反應的人相比，那些對強光沒有反應、同時睡眠不足的人，顯示出5-羥色胺的治療前水平更低。因此，在5-羥色胺嚴重缺乏的患者中，這些時間治療法可能不能提供足夠的反應，並且可能指示其他治療方式。
5-羥色胺轉運蛋白(SERT)基因的變異與5-羥色胺信號傳導、情緒障礙風險和治療反應的差異有關。與長(L)等位基因相比，短(S)等位基因變異與5-羥色胺信號傳導減少有關，並增加患SAD和非典型抑鬱症的風險。在雙相障礙患者中，L等位基因的攜帶者對強光的反應具有明顯的預測作用。無症狀的S等位基因攜帶者在每日接受強光照射3周後，在負性刺激下，杏仁核和內側前額皮質(mPFC)活性降低，與情緒改善有關。總之，令人信服的試點數據發現表明，SERT基因變異是光治療反應的調節因子，但需要進一步的研究來複制和驗證這些發現。
光療法對神經功能的影響
為了瞭解光療法的神經效應，大多數研究檢測了皮質血流和功能活動的變化。功能活動的研究表明，皮質功能有顯著改善，主要在額葉和邊緣區域，腦垂體體積也有一些變化。使用功能磁共振成像(fMRI)方法，強光可以增加健康男性的大腦反應，增強前額皮質和杏仁核之間的耦合。強光的影響也改善了健康患者腦幹和皮層下區域的功能。冬季抑鬱症狀的嚴重程度與腦垂體體積呈正相關，但並不一定與光治療後症狀的減輕有關。易受睡眠缺失負面影響的患者，在腹外側前額葉皮層(PFC)、背外側PFC和頂內溝的fMRI信號中，藍色信號較綠色信號有改善。藍光特別增強了對不受綠光影響的顳葉皮層和海馬區中情緒刺激的反應。情緒症狀的改善表明，強光會導致神經功能的改變，但是需要複製才能證實他們的發現。
神經功能研究開始區分對光療法有反應的患者和沒有反應的患者。響應者通過正電子發射斷層掃描(PET)測量顯示，額扣帶皮層和丘腦皮質血流增加，PFC、前扣帶皮層和島葉之間的連接增加，這與聯合光治療和睡眠剝奪治療後的症狀減輕有關。那些對治療沒有反應的患者，在基線和治療後表現出較低的連通性。對光療法和睡眠剝奪有反應的抑鬱症患者，他們的神經興奮性比那些沒有反應的患者表現出更大的增加。與無反應者相比，對光治療反應者的腦電信號，如α、θ和δ的功率有所改善。對睡眠剝奪和晨光聯合治療的應答者也顯示，PFC、前扣帶回和胼胝體下回的血流增加，他們基線時內側PFC和額極的血流減少。
總之，強光可能會對抑鬱症的神經通路產生影響。這些數據為神經功能的差異反應提供了線索，這可能是治療反應的預測因素，但還需要進一步的研究來確定其在治療計劃中的潛在作用。
如何實施光療法
決定強光療效和副作用的重要因素與時間、強度、持續時間、波長和光源的距離密切相關。大多數光源在12-13英寸的距離內以10,000 lx(照度)的強度提供。雖然對SAD的治療建議是每日30分鐘，晨光劑量為10,000 lx，但早期的文獻並沒有為BD提供具體的指導方針。小型試驗研究每天早晨用2500lx 2 h，400 lx 2 h，400 lx綠燈加睡眠剝奪，和10000 lx 45-60分鐘每天兩次改善BD的抑鬱症狀。最近的研究表明，在中午使用7000 lx廣譜光30-60分鐘有一定療效。雖然最佳的療效可能歸因於藍色波長，但廣譜白光設備更可取，因為它們最容易被患者購買，並且具有確定的眼科安全記錄。
建議患者在接受光治療前先接受抗躁狂治療，並在接受強光治療期間定期接受臨床醫生的監測和指導。推薦的裝置是廣譜燈箱單元，可發出7000 lx, 4000 K的藍色富光白光，符合設計和生產的高標準(www.cet.org)。首選尺寸是12英寸×14英寸，並提供廣闊的視野照明，從上方照明，以避免眩光和最大限度的紫外線過濾。該裝置的最佳放置位於距離眼睛12英寸的桌面支架上，在日常的光線治療過程中，患者要求面對燈箱而不直接盯著燈箱（以儘量減少不適）。
建議患者每天在家或工作時使用燈箱治療。初始治療可在中午12點至下午2：30之間，每天15分鐘。此後每週的持續時間增加15分鐘，達到每天60分鐘的目標劑量，或直到情緒症狀完全緩解。增加光照劑量取決於耐受性、副作用和任何輕躁/混合症狀。早期緩解(最小至無症狀和正常功能)預計需要4-6周的治療。對於對正午強光有部分或最小反應的患者，下一步是將LT的時間移到早晨，並滴定至45-60分鐘/天的劑量。
光療法的不良反應
標準的7000-10000 lx，紫外光阻隔的白色熒光燈箱，出現不良後果的風險最小。光是一種獨特靈活的治療方法，其快速起效和抵消效應可用於臨床效果。不良反應通常在減少光劑量後迅速消退。副作用可能包括頭痛，眼睛疲勞，激動，噁心和失眠，在女性中，有月經紊亂和功能失調性子宮出血的報告。5年後未觀察到眼部效應。
在強光治療期間，經歷過抑鬱惡化、自殺意念或突發輕躁症的患者應與臨床醫生聯繫，以便立即進行適當的臨床管理。自殺意念可能在輕度治療開始後2周內出現，更可能出現在抗躁狂治療不足、有快速循環病史的患者中，且發生在完全抗抑鬱作用之前。雖然我們預計在6周後會有持續的改善，但目前還沒有關於反應持久性以及患者應該繼續使用燈箱多長時間的證據。鑑於停止維持治療的雙相抑鬱症患者復發的頻率是1年後繼續治療的患者的兩倍（70％對36％），所以，經過強光治療緩解的患者可在同一時間繼續光療以防止復發，並考慮增加光照劑量或從中午過度到早晨強光以增強其反應。
結論
到目前為止的發現顯示，晨光是所有情緒障礙最廣泛測試的光治療形式。臨床試驗報告表明，正午或早晨的強光治療和新型時間治療干預措施對雙相抑鬱症是有效的。其反應機制可能與晝夜節律系統的影響和神經功能的其他變化有關。研究一種有效的，可見的軀體干預對光治療研究人員提出了主要的挑戰。因此，成功完成研究和發表的報告可能是非常重要的貢獻。
使用強光治療雙相障礙的抑鬱症狀是合理的，但同時需要進行抗躁狂治療，並對響應性、安全性和情緒極性轉換進行仔細的臨床監測。是繼續全年使用強光來防止復發(我們還沒有數據)，還是停止對有誘發躁狂風險的個人的治療，需要制定個性化的計劃和明智的決策。