文章來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會．心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2019，11（7）：1-78．
組織編寫：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會
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血脂異常
慢性心衰合併血脂異常是否啟動或調整治療需要結合心衰的基本病因和危險因素分層綜合分析，目前國人有關研究較少，治療建議主要參考《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》。
1 動脈粥樣硬化性心血管疾病合併心衰
（1）危險分層 ：根據《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，需首先對患者進行動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險分層。按照低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或總膽固醇（TC）水平、有無高血壓及其他ASCVD危險因素個數分成21種組合，並按照10年發病平均危險＜ 5%、5% ～ 9%及≥ 10%分別定義低危、中危及高危。
在進行危險評估時，已診斷ASCVD者直接列為極高危人群 ；符合如下條件之一者直接列為高危人群 ：
①LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）；
②1.8 mmol/L（70 mg/dl）≤ LDL-C ＜4.9 mmol/L（190 mg/dl）且年齡≥ 40歲的糖尿病患者。
符合上述條件的極高危和高危人群不需按危險因素個數進行ASCVD危險分層。不符合上述條件者，應按照圖9進行未來10年ASCVD總體發病危險的評估。
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血脂異常
慢性心衰合併血脂異常是否啟動或調整治療需要結合心衰的基本病因和危險因素分層綜合分析，目前國人有關研究較少，治療建議主要參考《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》。
1 動脈粥樣硬化性心血管疾病合併心衰
（1）危險分層 ：根據《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，需首先對患者進行動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險分層。按照低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或總膽固醇（TC）水平、有無高血壓及其他ASCVD危險因素個數分成21種組合，並按照10年發病平均危險＜ 5%、5% ～ 9%及≥ 10%分別定義低危、中危及高危。
在進行危險評估時，已診斷ASCVD者直接列為極高危人群 ；符合如下條件之一者直接列為高危人群 ：
①LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）；
②1.8 mmol/L（70 mg/dl）≤ LDL-C ＜4.9 mmol/L（190 mg/dl）且年齡≥ 40歲的糖尿病患者。
符合上述條件的極高危和高危人群不需按危險因素個數進行ASCVD危險分層。不符合上述條件者，應按照圖9進行未來10年ASCVD總體發病危險的評估。
（2）調脂治療目標 ：血脂異常治療的宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管疾病臨床事件發生危險。由於遺傳背景和生活環境不同，個體罹患ASCVD危險程度顯著不同，調脂治療能使ASCVD患者或高危人群獲益。臨床應根據個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療。
凡臨床上診斷為ASCVD（ACS、穩定性冠心病、血運重建術後、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病等）患者均屬極高危人群。而在非ASCVD人群中則需由個體心血管疾病發病危險程度決定需要降低LDL-C的目標值。不同危險人群需要達到的LDL-C/非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）目標值有很大不同（表21）。
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慢性心衰合併血脂異常是否啟動或調整治療需要結合心衰的基本病因和危險因素分層綜合分析，目前國人有關研究較少，治療建議主要參考《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》。
1 動脈粥樣硬化性心血管疾病合併心衰
（1）危險分層 ：根據《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，需首先對患者進行動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險分層。按照低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或總膽固醇（TC）水平、有無高血壓及其他ASCVD危險因素個數分成21種組合，並按照10年發病平均危險＜ 5%、5% ～ 9%及≥ 10%分別定義低危、中危及高危。
在進行危險評估時，已診斷ASCVD者直接列為極高危人群 ；符合如下條件之一者直接列為高危人群 ：
①LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）；
②1.8 mmol/L（70 mg/dl）≤ LDL-C ＜4.9 mmol/L（190 mg/dl）且年齡≥ 40歲的糖尿病患者。
符合上述條件的極高危和高危人群不需按危險因素個數進行ASCVD危險分層。不符合上述條件者，應按照圖9進行未來10年ASCVD總體發病危險的評估。
（2）調脂治療目標 ：血脂異常治療的宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管疾病臨床事件發生危險。由於遺傳背景和生活環境不同，個體罹患ASCVD危險程度顯著不同，調脂治療能使ASCVD患者或高危人群獲益。臨床應根據個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療。
凡臨床上診斷為ASCVD（ACS、穩定性冠心病、血運重建術後、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病等）患者均屬極高危人群。而在非ASCVD人群中則需由個體心血管疾病發病危險程度決定需要降低LDL-C的目標值。不同危險人群需要達到的LDL-C/非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）目標值有很大不同（表21）。
所有強化他汀治療的臨床研究結果均顯示，數倍增量他汀確實可使ASCVD事件發生危險有所降低，但獲益的絕對值小，且全因死亡率並未下降。在他汀聯合依折麥布的研究中也得出相似的結果，將LDL-C從1.8 mmol/L降至1.4 mmol/L，能夠使心血管事件的絕對危險進一步降低2.0%，相對危險降低6.4%，但心血管死亡或全因死亡危險未降低。提示將LDL-C降至更低，雖然存在臨床獲益空間，但絕對獲益幅度已趨縮小。如果LDL-C基線值較高，現有調脂藥物標準治療3個月後，難以使LDL-C降至基本目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標。臨床上也有部分極高危患者LDL-C基線值已在基本目標值內，此時可將其LDL-C從基線值降低30%左右。
（3）調整生活方式 ：
①飲食結構調整，在滿足每日必需營養和總能量需要的基礎上，當攝入飽和脂肪酸和反式脂肪酸的總量超過規定上限時，應以不飽和脂肪酸來替代。建議每日攝入膽固醇少於300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，攝入脂肪不應超過總能量的20% ～ 30%。一般人群攝入飽和脂肪酸應少於總能量的10% ；而高膽固醇血癥者飽和脂肪酸攝入量應少於總能量的7%，反式脂肪酸攝入量應少於總能量的1%。高甘油三酯（TG）血癥者更應儘可能減少每日攝入脂肪總量，每日烹調油應少於30 g。脂肪攝入應優先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚、魚油、植物油）。
②控制體重，減少每日食物總能量（每日減少300 ～ 500 kcal，1 kcal ＝ 4.184 kJ），改善飲食結構，增加身體活動，可使超重和肥胖者體重減少10%以上。維持健康體重，即BMI 20.0 ～ 23.9 kg/m2，有利於控制血脂。
③適當運動，建議每週5 ～ 7 d、每次30 min中等強度代謝運動。合併心衰者應充分評估心功能後決定運動強度。
④戒菸，完全戒菸和有效避免吸入二手菸，有利於預防ASCVD，並升高HDL-C水平。
⑤限制飲酒，中等量飲酒（ 男性每日20 ～ 30 g乙醇，女性每日10 ～ 20 g乙醇）能升高HDL-C水平。但即使少量飲酒也可使高TG血癥患者TG水平進一步升高。飲酒對於心血管事件的影響尚無確切證據，提倡限制飲酒。
（4）調脂藥物
1）降低LDL藥物 ：
①他汀類藥物 ：適用於高膽固醇血癥、混合性高脂血症及ASCVD患者。目前國內臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀類藥物劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀療效6%效應”。他汀類類藥物可使TG水平降低7% ～ 30%，HDL-C水平升高5% ～ 15%。他汀類藥物可在任何時間段每日服用1次，但在晚上服用時LDL-C降低幅度可稍有增大。他汀類藥物取得預期療效後應繼續長期應用，如能耐受應避免停用。有研究提示，停用他汀類藥物有可能增加心血管事件的發生。絕大多數人對他汀類藥物的耐受性良好，其不良反應多見於接受大劑量他汀類藥物治療者，肝功能異常、轉氨酶水平升高，發生率為0.5% ～ 3.0%，呈劑量依賴性。血清谷丙轉氨酶和（或）穀草轉氨酶水平升高達正常值上限3倍以上及合併總膽紅素水平升高患者，應減量或停藥。對於轉氨酶水平升高在正常值上限3倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者經此處理後轉氨酶水平可恢復正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證。他汀類藥物相關肌肉不良反應包括肌痛、肌炎及橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和（或）無力，且連續檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應減少他汀類藥物劑量或停藥。長期服用他汀類藥物有增加新發糖尿病的危險，發生率為10% ～ 12%，屬他汀類效應。
②膽固醇吸收抑制劑 ：依折麥布能有效抑制腸道內膽固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明，ACS患者在辛伐他汀基礎上加用依折麥布能夠進一步減少心血管事件。SHARP研究顯示，依折麥布和辛伐他汀聯合治療對改善CKD患者的心血管疾病預後具有良好作用。依折麥布推薦劑量為10 mg/d，安全性和耐受性良好，其不良反應輕微且多為一過性，主要表現為頭痛和消化道症狀，與他汀聯用也可發生轉氨酶水平增高和肌痛等不良反應，禁用於妊娠期和哺乳期女性。
③普羅布考 ：通過摻入低密度脂蛋白（LDL）顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。普羅布考常用劑量為每次0.5 g，2次/d。主要適用於高膽固醇血癥，尤其是家族性高膽固醇血癥純合子及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。常見不良反應為胃腸道反應，也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等 ；極為少見的嚴重不良反應為QT間期延長。室性心律失常、QT間期延長、血鉀過低者禁用。
④膽酸螯合劑 ：為鹼性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內膽汁酸中膽固醇的重吸收。臨床用法 ：考來烯胺，每次5 g，3次/d ；考來替泊，每次5 g，3次/d ；考來維侖，每次1.875 g，2次/d。膽酸螯合劑與他汀類藥物聯用，可明顯提高調脂療效。常見不良反應有胃腸道不適、便祕及影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血清TG ＞ 4.5 mmol/L（400 mg/dl）。
2）降低TG藥物 ：
①貝特類 ：通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和激活脂蛋白脂酶（LPL）而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用的貝特類藥物有 ：非諾貝特片，每次0.1 g，3次/d ；微粒化非諾貝特，每次0.2 g，l次/d ；吉非貝齊，每次0.6 g，2次/d；苯扎貝特，每次0.2 g， 3次/d。常見不良反應與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉及腎毒性等，血清肌酸激酶和穀草轉氨酶水平升高的發生率均＜ 1%。臨床試驗結果薈萃分析提示，貝特類藥物能使高TG伴低HDL-C人群心血管事件風險降低10%左右，以降低非致死性心肌梗死和冠狀動脈血運重建術為主，對心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中無明顯影響。
②煙酸 ：也稱為維生素B3，屬人體必需維生素。大劑量時具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。調脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感脂酶活性、減少遊離脂肪酸進入肝臟和降低極低密度脂蛋白膽固醇分泌有關。煙酸有普通和緩釋2種劑型，以緩釋劑型更為常用。緩釋片常用量為每次1 ～ 2 g，1次/d。建議從小劑量（0.375 ～ 0.5 g/d）開始，睡前服用 ；4周後逐漸加量至最大常用劑量。最常見的不良反應是顏面潮紅，其他不良反應有肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮症及消化道不適等，慢性活動性肝病、活動性消化性潰瘍及嚴重痛風者禁用。早期臨床試驗結果薈萃分析發現，煙酸無論是單用或與其他調脂藥物聯用均可改善心血管預後，心血管事件減少34%，冠狀動脈事件減少25%。臨床研究提示，與單用他汀類藥物相比，在他汀類藥物基礎上聯合煙酸無心血管保護作用，歐美多國已將煙酸類藥物淡出調脂藥物市場。
③高純度魚油製劑 ：魚油主要成分為n-3脂肪酸，即ω-3脂肪酸。常用劑量為每次0.5 ～ 1.0 g，3次/d，主要用於治療高TG血癥。不良反應少見，發生率為2% ～ 3%，包括消化道症狀，少數病例出現轉氨酶或肌酸激酶水平輕度升高，偶見出血傾向。早期有臨床研究顯示，高純度魚油製劑可減少心血管事件，但未被隨後的臨床試驗證實。
④新型調脂藥物 ：近年來，國外已有3種新型調脂藥物被批准在臨床應用。
a．微粒體TG轉移蛋白抑制劑，可使LDL-C水平降低約40%。該藥不良反應發生率較高，主要表現為轉氨酶水平升高或脂肪肝。
b．載脂蛋白B100合成抑制劑，可使LDL-C水平降低25%。該藥最常見的不良反應為注射部位反應，包括局部紅疹、腫脹、瘙癢、疼痛，絕大多數不良反應屬於輕中度。
c．前蛋白轉化酶枯草溶菌素9/kexin9型（PCSK9）抑制劑。初步臨床研究結果表明，該藥可使LDL-C水平降低40% ～70%，並可減少心血管事件。至今尚無嚴重或危及生命的不良反應報道。國內尚處於臨床試驗階段。
2 其他原因心衰合併血脂代謝異常
（1）主動脈瓣狹窄增加心血管事件發生風險和病死率 ：有研究顯示，主動脈瓣狹窄、LDL-C和脂蛋白a之間以及膽固醇與生物瓣鈣化風險增加相關，積極降脂能有效減慢主動脈狹窄進展，但在隨機臨床對照試驗中未能證實。
（2）右心衰竭後肝淤血導致外源性血脂吸收和肝臟內源性血脂合成減少，心衰患者的TC和LDL-C水平低於無心衰患者。與無心衰患者相比，低TC預示著心衰預後不良。
（3）不推薦心衰患者常規使用他汀類藥物 ：在2項大型研究中（主要為收縮性心衰患者），儘管使用他汀類藥物後住院率降低，LDL-C和高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平顯著降低，但硬終點如心血管病死率和非致命性心肌梗死和卒中無獲益。在所有病例中，無證據表明發生心衰後用他汀類藥物會對患者造成損害，因此，如患者已使用這種藥物則無須停藥。
《心力衰竭合理用藥指南》第2版作為《心血管疾病合理用藥系列指南叢書》之一，由霍勇教授擔任總主編，全文已發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2019年第7期，截至2019年8月5日，圖書版發行31600冊，《中國醫學前沿雜誌（電子版）》官網累計下載9000餘次。
新版指南以心力衰竭的病因及病理生理機制，心力衰竭的診斷與評估為基礎，規定了慢性射血分數降低性心力衰竭、射血分數保留性心力衰竭、右心衰竭、終末期心力衰竭治、心力衰竭併發症、急性心力衰竭等多種心衰形式的合理用藥，對於心衰的規範化診療具有重要意義。希望第2版指南能夠幫助醫生根據患者的病情，基於循證醫學證據，制定恰當的診療策略和方案，選擇恰當、合理的藥物及劑量，改善患者的症狀，減少住院和死亡風險，從而提高我國心衰的整體防控水平，優化醫療資源的使用。
未來，還將通過線上、線下兩種方式將《心力衰竭合理用藥指南》第2版全方位覆蓋到更廣大的基層，造福更多的基層醫生和患者。
文章來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會．心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2019，11（7）：1-78．
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1 動脈粥樣硬化性心血管疾病合併心衰
（1）危險分層 ：根據《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，需首先對患者進行動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險分層。按照低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或總膽固醇（TC）水平、有無高血壓及其他ASCVD危險因素個數分成21種組合，並按照10年發病平均危險＜ 5%、5% ～ 9%及≥ 10%分別定義低危、中危及高危。
在進行危險評估時，已診斷ASCVD者直接列為極高危人群 ；符合如下條件之一者直接列為高危人群 ：
①LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）；
②1.8 mmol/L（70 mg/dl）≤ LDL-C ＜4.9 mmol/L（190 mg/dl）且年齡≥ 40歲的糖尿病患者。
符合上述條件的極高危和高危人群不需按危險因素個數進行ASCVD危險分層。不符合上述條件者，應按照圖9進行未來10年ASCVD總體發病危險的評估。
（2）調脂治療目標 ：血脂異常治療的宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管疾病臨床事件發生危險。由於遺傳背景和生活環境不同，個體罹患ASCVD危險程度顯著不同，調脂治療能使ASCVD患者或高危人群獲益。臨床應根據個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療。
凡臨床上診斷為ASCVD（ACS、穩定性冠心病、血運重建術後、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病等）患者均屬極高危人群。而在非ASCVD人群中則需由個體心血管疾病發病危險程度決定需要降低LDL-C的目標值。不同危險人群需要達到的LDL-C/非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）目標值有很大不同（表21）。
所有強化他汀治療的臨床研究結果均顯示，數倍增量他汀確實可使ASCVD事件發生危險有所降低，但獲益的絕對值小，且全因死亡率並未下降。在他汀聯合依折麥布的研究中也得出相似的結果，將LDL-C從1.8 mmol/L降至1.4 mmol/L，能夠使心血管事件的絕對危險進一步降低2.0%，相對危險降低6.4%，但心血管死亡或全因死亡危險未降低。提示將LDL-C降至更低，雖然存在臨床獲益空間，但絕對獲益幅度已趨縮小。如果LDL-C基線值較高，現有調脂藥物標準治療3個月後，難以使LDL-C降至基本目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標。臨床上也有部分極高危患者LDL-C基線值已在基本目標值內，此時可將其LDL-C從基線值降低30%左右。
（3）調整生活方式 ：
①飲食結構調整，在滿足每日必需營養和總能量需要的基礎上，當攝入飽和脂肪酸和反式脂肪酸的總量超過規定上限時，應以不飽和脂肪酸來替代。建議每日攝入膽固醇少於300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，攝入脂肪不應超過總能量的20% ～ 30%。一般人群攝入飽和脂肪酸應少於總能量的10% ；而高膽固醇血癥者飽和脂肪酸攝入量應少於總能量的7%，反式脂肪酸攝入量應少於總能量的1%。高甘油三酯（TG）血癥者更應儘可能減少每日攝入脂肪總量，每日烹調油應少於30 g。脂肪攝入應優先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚、魚油、植物油）。
②控制體重，減少每日食物總能量（每日減少300 ～ 500 kcal，1 kcal ＝ 4.184 kJ），改善飲食結構，增加身體活動，可使超重和肥胖者體重減少10%以上。維持健康體重，即BMI 20.0 ～ 23.9 kg/m2，有利於控制血脂。
③適當運動，建議每週5 ～ 7 d、每次30 min中等強度代謝運動。合併心衰者應充分評估心功能後決定運動強度。
④戒菸，完全戒菸和有效避免吸入二手菸，有利於預防ASCVD，並升高HDL-C水平。
⑤限制飲酒，中等量飲酒（ 男性每日20 ～ 30 g乙醇，女性每日10 ～ 20 g乙醇）能升高HDL-C水平。但即使少量飲酒也可使高TG血癥患者TG水平進一步升高。飲酒對於心血管事件的影響尚無確切證據，提倡限制飲酒。
（4）調脂藥物
1）降低LDL藥物 ：
①他汀類藥物 ：適用於高膽固醇血癥、混合性高脂血症及ASCVD患者。目前國內臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀類藥物劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀療效6%效應”。他汀類類藥物可使TG水平降低7% ～ 30%，HDL-C水平升高5% ～ 15%。他汀類藥物可在任何時間段每日服用1次，但在晚上服用時LDL-C降低幅度可稍有增大。他汀類藥物取得預期療效後應繼續長期應用，如能耐受應避免停用。有研究提示，停用他汀類藥物有可能增加心血管事件的發生。絕大多數人對他汀類藥物的耐受性良好，其不良反應多見於接受大劑量他汀類藥物治療者，肝功能異常、轉氨酶水平升高，發生率為0.5% ～ 3.0%，呈劑量依賴性。血清谷丙轉氨酶和（或）穀草轉氨酶水平升高達正常值上限3倍以上及合併總膽紅素水平升高患者，應減量或停藥。對於轉氨酶水平升高在正常值上限3倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者經此處理後轉氨酶水平可恢復正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證。他汀類藥物相關肌肉不良反應包括肌痛、肌炎及橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和（或）無力，且連續檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應減少他汀類藥物劑量或停藥。長期服用他汀類藥物有增加新發糖尿病的危險，發生率為10% ～ 12%，屬他汀類效應。
②膽固醇吸收抑制劑 ：依折麥布能有效抑制腸道內膽固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明，ACS患者在辛伐他汀基礎上加用依折麥布能夠進一步減少心血管事件。SHARP研究顯示，依折麥布和辛伐他汀聯合治療對改善CKD患者的心血管疾病預後具有良好作用。依折麥布推薦劑量為10 mg/d，安全性和耐受性良好，其不良反應輕微且多為一過性，主要表現為頭痛和消化道症狀，與他汀聯用也可發生轉氨酶水平增高和肌痛等不良反應，禁用於妊娠期和哺乳期女性。
③普羅布考 ：通過摻入低密度脂蛋白（LDL）顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。普羅布考常用劑量為每次0.5 g，2次/d。主要適用於高膽固醇血癥，尤其是家族性高膽固醇血癥純合子及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。常見不良反應為胃腸道反應，也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等 ；極為少見的嚴重不良反應為QT間期延長。室性心律失常、QT間期延長、血鉀過低者禁用。
④膽酸螯合劑 ：為鹼性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內膽汁酸中膽固醇的重吸收。臨床用法 ：考來烯胺，每次5 g，3次/d ；考來替泊，每次5 g，3次/d ；考來維侖，每次1.875 g，2次/d。膽酸螯合劑與他汀類藥物聯用，可明顯提高調脂療效。常見不良反應有胃腸道不適、便祕及影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血清TG ＞ 4.5 mmol/L（400 mg/dl）。
2）降低TG藥物 ：
①貝特類 ：通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和激活脂蛋白脂酶（LPL）而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用的貝特類藥物有 ：非諾貝特片，每次0.1 g，3次/d ；微粒化非諾貝特，每次0.2 g，l次/d ；吉非貝齊，每次0.6 g，2次/d；苯扎貝特，每次0.2 g， 3次/d。常見不良反應與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉及腎毒性等，血清肌酸激酶和穀草轉氨酶水平升高的發生率均＜ 1%。臨床試驗結果薈萃分析提示，貝特類藥物能使高TG伴低HDL-C人群心血管事件風險降低10%左右，以降低非致死性心肌梗死和冠狀動脈血運重建術為主，對心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中無明顯影響。
②煙酸 ：也稱為維生素B3，屬人體必需維生素。大劑量時具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。調脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感脂酶活性、減少遊離脂肪酸進入肝臟和降低極低密度脂蛋白膽固醇分泌有關。煙酸有普通和緩釋2種劑型，以緩釋劑型更為常用。緩釋片常用量為每次1 ～ 2 g，1次/d。建議從小劑量（0.375 ～ 0.5 g/d）開始，睡前服用 ；4周後逐漸加量至最大常用劑量。最常見的不良反應是顏面潮紅，其他不良反應有肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮症及消化道不適等，慢性活動性肝病、活動性消化性潰瘍及嚴重痛風者禁用。早期臨床試驗結果薈萃分析發現，煙酸無論是單用或與其他調脂藥物聯用均可改善心血管預後，心血管事件減少34%，冠狀動脈事件減少25%。臨床研究提示，與單用他汀類藥物相比，在他汀類藥物基礎上聯合煙酸無心血管保護作用，歐美多國已將煙酸類藥物淡出調脂藥物市場。
③高純度魚油製劑 ：魚油主要成分為n-3脂肪酸，即ω-3脂肪酸。常用劑量為每次0.5 ～ 1.0 g，3次/d，主要用於治療高TG血癥。不良反應少見，發生率為2% ～ 3%，包括消化道症狀，少數病例出現轉氨酶或肌酸激酶水平輕度升高，偶見出血傾向。早期有臨床研究顯示，高純度魚油製劑可減少心血管事件，但未被隨後的臨床試驗證實。
④新型調脂藥物 ：近年來，國外已有3種新型調脂藥物被批准在臨床應用。
a．微粒體TG轉移蛋白抑制劑，可使LDL-C水平降低約40%。該藥不良反應發生率較高，主要表現為轉氨酶水平升高或脂肪肝。
b．載脂蛋白B100合成抑制劑，可使LDL-C水平降低25%。該藥最常見的不良反應為注射部位反應，包括局部紅疹、腫脹、瘙癢、疼痛，絕大多數不良反應屬於輕中度。
c．前蛋白轉化酶枯草溶菌素9/kexin9型（PCSK9）抑制劑。初步臨床研究結果表明，該藥可使LDL-C水平降低40% ～70%，並可減少心血管事件。至今尚無嚴重或危及生命的不良反應報道。國內尚處於臨床試驗階段。
2 其他原因心衰合併血脂代謝異常
（1）主動脈瓣狹窄增加心血管事件發生風險和病死率 ：有研究顯示，主動脈瓣狹窄、LDL-C和脂蛋白a之間以及膽固醇與生物瓣鈣化風險增加相關，積極降脂能有效減慢主動脈狹窄進展，但在隨機臨床對照試驗中未能證實。
（2）右心衰竭後肝淤血導致外源性血脂吸收和肝臟內源性血脂合成減少，心衰患者的TC和LDL-C水平低於無心衰患者。與無心衰患者相比，低TC預示著心衰預後不良。
（3）不推薦心衰患者常規使用他汀類藥物 ：在2項大型研究中（主要為收縮性心衰患者），儘管使用他汀類藥物後住院率降低，LDL-C和高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平顯著降低，但硬終點如心血管病死率和非致命性心肌梗死和卒中無獲益。在所有病例中，無證據表明發生心衰後用他汀類藥物會對患者造成損害，因此，如患者已使用這種藥物則無須停藥。
《心力衰竭合理用藥指南》第2版作為《心血管疾病合理用藥系列指南叢書》之一，由霍勇教授擔任總主編，全文已發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2019年第7期，截至2019年8月5日，圖書版發行31600冊，《中國醫學前沿雜誌（電子版）》官網累計下載9000餘次。
新版指南以心力衰竭的病因及病理生理機制，心力衰竭的診斷與評估為基礎，規定了慢性射血分數降低性心力衰竭、射血分數保留性心力衰竭、右心衰竭、終末期心力衰竭治、心力衰竭併發症、急性心力衰竭等多種心衰形式的合理用藥，對於心衰的規範化診療具有重要意義。希望第2版指南能夠幫助醫生根據患者的病情，基於循證醫學證據，制定恰當的診療策略和方案，選擇恰當、合理的藥物及劑量，改善患者的症狀，減少住院和死亡風險，從而提高我國心衰的整體防控水平，優化醫療資源的使用。
未來，還將通過線上、線下兩種方式將《心力衰竭合理用藥指南》第2版全方位覆蓋到更廣大的基層，造福更多的基層醫生和患者。
文章來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會．心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2019，11（7）：1-78．
組織編寫：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會
指南全文下載鏈接：
http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2019/V11/I7/1
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血脂異常
慢性心衰合併血脂異常是否啟動或調整治療需要結合心衰的基本病因和危險因素分層綜合分析，目前國人有關研究較少，治療建議主要參考《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》。
1 動脈粥樣硬化性心血管疾病合併心衰
（1）危險分層 ：根據《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，需首先對患者進行動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險分層。按照低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或總膽固醇（TC）水平、有無高血壓及其他ASCVD危險因素個數分成21種組合，並按照10年發病平均危險＜ 5%、5% ～ 9%及≥ 10%分別定義低危、中危及高危。
在進行危險評估時，已診斷ASCVD者直接列為極高危人群 ；符合如下條件之一者直接列為高危人群 ：
①LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）；
②1.8 mmol/L（70 mg/dl）≤ LDL-C ＜4.9 mmol/L（190 mg/dl）且年齡≥ 40歲的糖尿病患者。
符合上述條件的極高危和高危人群不需按危險因素個數進行ASCVD危險分層。不符合上述條件者，應按照圖9進行未來10年ASCVD總體發病危險的評估。
（2）調脂治療目標 ：血脂異常治療的宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管疾病臨床事件發生危險。由於遺傳背景和生活環境不同，個體罹患ASCVD危險程度顯著不同，調脂治療能使ASCVD患者或高危人群獲益。臨床應根據個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療。
凡臨床上診斷為ASCVD（ACS、穩定性冠心病、血運重建術後、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病等）患者均屬極高危人群。而在非ASCVD人群中則需由個體心血管疾病發病危險程度決定需要降低LDL-C的目標值。不同危險人群需要達到的LDL-C/非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）目標值有很大不同（表21）。
所有強化他汀治療的臨床研究結果均顯示，數倍增量他汀確實可使ASCVD事件發生危險有所降低，但獲益的絕對值小，且全因死亡率並未下降。在他汀聯合依折麥布的研究中也得出相似的結果，將LDL-C從1.8 mmol/L降至1.4 mmol/L，能夠使心血管事件的絕對危險進一步降低2.0%，相對危險降低6.4%，但心血管死亡或全因死亡危險未降低。提示將LDL-C降至更低，雖然存在臨床獲益空間，但絕對獲益幅度已趨縮小。如果LDL-C基線值較高，現有調脂藥物標準治療3個月後，難以使LDL-C降至基本目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標。臨床上也有部分極高危患者LDL-C基線值已在基本目標值內，此時可將其LDL-C從基線值降低30%左右。
（3）調整生活方式 ：
①飲食結構調整，在滿足每日必需營養和總能量需要的基礎上，當攝入飽和脂肪酸和反式脂肪酸的總量超過規定上限時，應以不飽和脂肪酸來替代。建議每日攝入膽固醇少於300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，攝入脂肪不應超過總能量的20% ～ 30%。一般人群攝入飽和脂肪酸應少於總能量的10% ；而高膽固醇血癥者飽和脂肪酸攝入量應少於總能量的7%，反式脂肪酸攝入量應少於總能量的1%。高甘油三酯（TG）血癥者更應儘可能減少每日攝入脂肪總量，每日烹調油應少於30 g。脂肪攝入應優先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚、魚油、植物油）。
②控制體重，減少每日食物總能量（每日減少300 ～ 500 kcal，1 kcal ＝ 4.184 kJ），改善飲食結構，增加身體活動，可使超重和肥胖者體重減少10%以上。維持健康體重，即BMI 20.0 ～ 23.9 kg/m2，有利於控制血脂。
③適當運動，建議每週5 ～ 7 d、每次30 min中等強度代謝運動。合併心衰者應充分評估心功能後決定運動強度。
④戒菸，完全戒菸和有效避免吸入二手菸，有利於預防ASCVD，並升高HDL-C水平。
⑤限制飲酒，中等量飲酒（ 男性每日20 ～ 30 g乙醇，女性每日10 ～ 20 g乙醇）能升高HDL-C水平。但即使少量飲酒也可使高TG血癥患者TG水平進一步升高。飲酒對於心血管事件的影響尚無確切證據，提倡限制飲酒。
（4）調脂藥物
1）降低LDL藥物 ：
①他汀類藥物 ：適用於高膽固醇血癥、混合性高脂血症及ASCVD患者。目前國內臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀類藥物劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀療效6%效應”。他汀類類藥物可使TG水平降低7% ～ 30%，HDL-C水平升高5% ～ 15%。他汀類藥物可在任何時間段每日服用1次，但在晚上服用時LDL-C降低幅度可稍有增大。他汀類藥物取得預期療效後應繼續長期應用，如能耐受應避免停用。有研究提示，停用他汀類藥物有可能增加心血管事件的發生。絕大多數人對他汀類藥物的耐受性良好，其不良反應多見於接受大劑量他汀類藥物治療者，肝功能異常、轉氨酶水平升高，發生率為0.5% ～ 3.0%，呈劑量依賴性。血清谷丙轉氨酶和（或）穀草轉氨酶水平升高達正常值上限3倍以上及合併總膽紅素水平升高患者，應減量或停藥。對於轉氨酶水平升高在正常值上限3倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者經此處理後轉氨酶水平可恢復正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證。他汀類藥物相關肌肉不良反應包括肌痛、肌炎及橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和（或）無力，且連續檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應減少他汀類藥物劑量或停藥。長期服用他汀類藥物有增加新發糖尿病的危險，發生率為10% ～ 12%，屬他汀類效應。
②膽固醇吸收抑制劑 ：依折麥布能有效抑制腸道內膽固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明，ACS患者在辛伐他汀基礎上加用依折麥布能夠進一步減少心血管事件。SHARP研究顯示，依折麥布和辛伐他汀聯合治療對改善CKD患者的心血管疾病預後具有良好作用。依折麥布推薦劑量為10 mg/d，安全性和耐受性良好，其不良反應輕微且多為一過性，主要表現為頭痛和消化道症狀，與他汀聯用也可發生轉氨酶水平增高和肌痛等不良反應，禁用於妊娠期和哺乳期女性。
③普羅布考 ：通過摻入低密度脂蛋白（LDL）顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。普羅布考常用劑量為每次0.5 g，2次/d。主要適用於高膽固醇血癥，尤其是家族性高膽固醇血癥純合子及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。常見不良反應為胃腸道反應，也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等 ；極為少見的嚴重不良反應為QT間期延長。室性心律失常、QT間期延長、血鉀過低者禁用。
④膽酸螯合劑 ：為鹼性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內膽汁酸中膽固醇的重吸收。臨床用法 ：考來烯胺，每次5 g，3次/d ；考來替泊，每次5 g，3次/d ；考來維侖，每次1.875 g，2次/d。膽酸螯合劑與他汀類藥物聯用，可明顯提高調脂療效。常見不良反應有胃腸道不適、便祕及影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血清TG ＞ 4.5 mmol/L（400 mg/dl）。
2）降低TG藥物 ：
①貝特類 ：通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和激活脂蛋白脂酶（LPL）而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用的貝特類藥物有 ：非諾貝特片，每次0.1 g，3次/d ；微粒化非諾貝特，每次0.2 g，l次/d ；吉非貝齊，每次0.6 g，2次/d；苯扎貝特，每次0.2 g， 3次/d。常見不良反應與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉及腎毒性等，血清肌酸激酶和穀草轉氨酶水平升高的發生率均＜ 1%。臨床試驗結果薈萃分析提示，貝特類藥物能使高TG伴低HDL-C人群心血管事件風險降低10%左右，以降低非致死性心肌梗死和冠狀動脈血運重建術為主，對心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中無明顯影響。
②煙酸 ：也稱為維生素B3，屬人體必需維生素。大劑量時具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。調脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感脂酶活性、減少遊離脂肪酸進入肝臟和降低極低密度脂蛋白膽固醇分泌有關。煙酸有普通和緩釋2種劑型，以緩釋劑型更為常用。緩釋片常用量為每次1 ～ 2 g，1次/d。建議從小劑量（0.375 ～ 0.5 g/d）開始，睡前服用 ；4周後逐漸加量至最大常用劑量。最常見的不良反應是顏面潮紅，其他不良反應有肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮症及消化道不適等，慢性活動性肝病、活動性消化性潰瘍及嚴重痛風者禁用。早期臨床試驗結果薈萃分析發現，煙酸無論是單用或與其他調脂藥物聯用均可改善心血管預後，心血管事件減少34%，冠狀動脈事件減少25%。臨床研究提示，與單用他汀類藥物相比，在他汀類藥物基礎上聯合煙酸無心血管保護作用，歐美多國已將煙酸類藥物淡出調脂藥物市場。
③高純度魚油製劑 ：魚油主要成分為n-3脂肪酸，即ω-3脂肪酸。常用劑量為每次0.5 ～ 1.0 g，3次/d，主要用於治療高TG血癥。不良反應少見，發生率為2% ～ 3%，包括消化道症狀，少數病例出現轉氨酶或肌酸激酶水平輕度升高，偶見出血傾向。早期有臨床研究顯示，高純度魚油製劑可減少心血管事件，但未被隨後的臨床試驗證實。
④新型調脂藥物 ：近年來，國外已有3種新型調脂藥物被批准在臨床應用。
a．微粒體TG轉移蛋白抑制劑，可使LDL-C水平降低約40%。該藥不良反應發生率較高，主要表現為轉氨酶水平升高或脂肪肝。
b．載脂蛋白B100合成抑制劑，可使LDL-C水平降低25%。該藥最常見的不良反應為注射部位反應，包括局部紅疹、腫脹、瘙癢、疼痛，絕大多數不良反應屬於輕中度。
c．前蛋白轉化酶枯草溶菌素9/kexin9型（PCSK9）抑制劑。初步臨床研究結果表明，該藥可使LDL-C水平降低40% ～70%，並可減少心血管事件。至今尚無嚴重或危及生命的不良反應報道。國內尚處於臨床試驗階段。
2 其他原因心衰合併血脂代謝異常
（1）主動脈瓣狹窄增加心血管事件發生風險和病死率 ：有研究顯示，主動脈瓣狹窄、LDL-C和脂蛋白a之間以及膽固醇與生物瓣鈣化風險增加相關，積極降脂能有效減慢主動脈狹窄進展，但在隨機臨床對照試驗中未能證實。
（2）右心衰竭後肝淤血導致外源性血脂吸收和肝臟內源性血脂合成減少，心衰患者的TC和LDL-C水平低於無心衰患者。與無心衰患者相比，低TC預示著心衰預後不良。
（3）不推薦心衰患者常規使用他汀類藥物 ：在2項大型研究中（主要為收縮性心衰患者），儘管使用他汀類藥物後住院率降低，LDL-C和高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平顯著降低，但硬終點如心血管病死率和非致命性心肌梗死和卒中無獲益。在所有病例中，無證據表明發生心衰後用他汀類藥物會對患者造成損害，因此，如患者已使用這種藥物則無須停藥。
《心力衰竭合理用藥指南》第2版作為《心血管疾病合理用藥系列指南叢書》之一，由霍勇教授擔任總主編，全文已發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2019年第7期，截至2019年8月5日，圖書版發行31600冊，《中國醫學前沿雜誌（電子版）》官網累計下載9000餘次。
新版指南以心力衰竭的病因及病理生理機制，心力衰竭的診斷與評估為基礎，規定了慢性射血分數降低性心力衰竭、射血分數保留性心力衰竭、右心衰竭、終末期心力衰竭治、心力衰竭併發症、急性心力衰竭等多種心衰形式的合理用藥，對於心衰的規範化診療具有重要意義。希望第2版指南能夠幫助醫生根據患者的病情，基於循證醫學證據，制定恰當的診療策略和方案，選擇恰當、合理的藥物及劑量，改善患者的症狀，減少住院和死亡風險，從而提高我國心衰的整體防控水平，優化醫療資源的使用。
未來，還將通過線上、線下兩種方式將《心力衰竭合理用藥指南》第2版全方位覆蓋到更廣大的基層，造福更多的基層醫生和患者。
文章來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會．心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2019，11（7）：1-78．
組織編寫：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會
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急性心衰是＞65歲患者住院的主要原因，一文讀懂7種藥物治療選擇
熱點分享：妊娠心衰患者如何管理？如何及早識別心衰高危風險妊娠
80歲以上人群心衰患病率接近12%，如何做好老年心衰患者的管理？
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血脂異常
慢性心衰合併血脂異常是否啟動或調整治療需要結合心衰的基本病因和危險因素分層綜合分析，目前國人有關研究較少，治療建議主要參考《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》。
1 動脈粥樣硬化性心血管疾病合併心衰
（1）危險分層 ：根據《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，需首先對患者進行動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險分層。按照低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或總膽固醇（TC）水平、有無高血壓及其他ASCVD危險因素個數分成21種組合，並按照10年發病平均危險＜ 5%、5% ～ 9%及≥ 10%分別定義低危、中危及高危。
在進行危險評估時，已診斷ASCVD者直接列為極高危人群 ；符合如下條件之一者直接列為高危人群 ：
①LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）；
②1.8 mmol/L（70 mg/dl）≤ LDL-C ＜4.9 mmol/L（190 mg/dl）且年齡≥ 40歲的糖尿病患者。
符合上述條件的極高危和高危人群不需按危險因素個數進行ASCVD危險分層。不符合上述條件者，應按照圖9進行未來10年ASCVD總體發病危險的評估。
（2）調脂治療目標 ：血脂異常治療的宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管疾病臨床事件發生危險。由於遺傳背景和生活環境不同，個體罹患ASCVD危險程度顯著不同，調脂治療能使ASCVD患者或高危人群獲益。臨床應根據個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療。
凡臨床上診斷為ASCVD（ACS、穩定性冠心病、血運重建術後、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病等）患者均屬極高危人群。而在非ASCVD人群中則需由個體心血管疾病發病危險程度決定需要降低LDL-C的目標值。不同危險人群需要達到的LDL-C/非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）目標值有很大不同（表21）。
所有強化他汀治療的臨床研究結果均顯示，數倍增量他汀確實可使ASCVD事件發生危險有所降低，但獲益的絕對值小，且全因死亡率並未下降。在他汀聯合依折麥布的研究中也得出相似的結果，將LDL-C從1.8 mmol/L降至1.4 mmol/L，能夠使心血管事件的絕對危險進一步降低2.0%，相對危險降低6.4%，但心血管死亡或全因死亡危險未降低。提示將LDL-C降至更低，雖然存在臨床獲益空間，但絕對獲益幅度已趨縮小。如果LDL-C基線值較高，現有調脂藥物標準治療3個月後，難以使LDL-C降至基本目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標。臨床上也有部分極高危患者LDL-C基線值已在基本目標值內，此時可將其LDL-C從基線值降低30%左右。
（3）調整生活方式 ：
①飲食結構調整，在滿足每日必需營養和總能量需要的基礎上，當攝入飽和脂肪酸和反式脂肪酸的總量超過規定上限時，應以不飽和脂肪酸來替代。建議每日攝入膽固醇少於300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，攝入脂肪不應超過總能量的20% ～ 30%。一般人群攝入飽和脂肪酸應少於總能量的10% ；而高膽固醇血癥者飽和脂肪酸攝入量應少於總能量的7%，反式脂肪酸攝入量應少於總能量的1%。高甘油三酯（TG）血癥者更應儘可能減少每日攝入脂肪總量，每日烹調油應少於30 g。脂肪攝入應優先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚、魚油、植物油）。
②控制體重，減少每日食物總能量（每日減少300 ～ 500 kcal，1 kcal ＝ 4.184 kJ），改善飲食結構，增加身體活動，可使超重和肥胖者體重減少10%以上。維持健康體重，即BMI 20.0 ～ 23.9 kg/m2，有利於控制血脂。
③適當運動，建議每週5 ～ 7 d、每次30 min中等強度代謝運動。合併心衰者應充分評估心功能後決定運動強度。
④戒菸，完全戒菸和有效避免吸入二手菸，有利於預防ASCVD，並升高HDL-C水平。
⑤限制飲酒，中等量飲酒（ 男性每日20 ～ 30 g乙醇，女性每日10 ～ 20 g乙醇）能升高HDL-C水平。但即使少量飲酒也可使高TG血癥患者TG水平進一步升高。飲酒對於心血管事件的影響尚無確切證據，提倡限制飲酒。
（4）調脂藥物
1）降低LDL藥物 ：
①他汀類藥物 ：適用於高膽固醇血癥、混合性高脂血症及ASCVD患者。目前國內臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀類藥物劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀療效6%效應”。他汀類類藥物可使TG水平降低7% ～ 30%，HDL-C水平升高5% ～ 15%。他汀類藥物可在任何時間段每日服用1次，但在晚上服用時LDL-C降低幅度可稍有增大。他汀類藥物取得預期療效後應繼續長期應用，如能耐受應避免停用。有研究提示，停用他汀類藥物有可能增加心血管事件的發生。絕大多數人對他汀類藥物的耐受性良好，其不良反應多見於接受大劑量他汀類藥物治療者，肝功能異常、轉氨酶水平升高，發生率為0.5% ～ 3.0%，呈劑量依賴性。血清谷丙轉氨酶和（或）穀草轉氨酶水平升高達正常值上限3倍以上及合併總膽紅素水平升高患者，應減量或停藥。對於轉氨酶水平升高在正常值上限3倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者經此處理後轉氨酶水平可恢復正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證。他汀類藥物相關肌肉不良反應包括肌痛、肌炎及橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和（或）無力，且連續檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應減少他汀類藥物劑量或停藥。長期服用他汀類藥物有增加新發糖尿病的危險，發生率為10% ～ 12%，屬他汀類效應。
②膽固醇吸收抑制劑 ：依折麥布能有效抑制腸道內膽固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明，ACS患者在辛伐他汀基礎上加用依折麥布能夠進一步減少心血管事件。SHARP研究顯示，依折麥布和辛伐他汀聯合治療對改善CKD患者的心血管疾病預後具有良好作用。依折麥布推薦劑量為10 mg/d，安全性和耐受性良好，其不良反應輕微且多為一過性，主要表現為頭痛和消化道症狀，與他汀聯用也可發生轉氨酶水平增高和肌痛等不良反應，禁用於妊娠期和哺乳期女性。
③普羅布考 ：通過摻入低密度脂蛋白（LDL）顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。普羅布考常用劑量為每次0.5 g，2次/d。主要適用於高膽固醇血癥，尤其是家族性高膽固醇血癥純合子及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。常見不良反應為胃腸道反應，也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等 ；極為少見的嚴重不良反應為QT間期延長。室性心律失常、QT間期延長、血鉀過低者禁用。
④膽酸螯合劑 ：為鹼性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內膽汁酸中膽固醇的重吸收。臨床用法 ：考來烯胺，每次5 g，3次/d ；考來替泊，每次5 g，3次/d ；考來維侖，每次1.875 g，2次/d。膽酸螯合劑與他汀類藥物聯用，可明顯提高調脂療效。常見不良反應有胃腸道不適、便祕及影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血清TG ＞ 4.5 mmol/L（400 mg/dl）。
2）降低TG藥物 ：
①貝特類 ：通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和激活脂蛋白脂酶（LPL）而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用的貝特類藥物有 ：非諾貝特片，每次0.1 g，3次/d ；微粒化非諾貝特，每次0.2 g，l次/d ；吉非貝齊，每次0.6 g，2次/d；苯扎貝特，每次0.2 g， 3次/d。常見不良反應與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉及腎毒性等，血清肌酸激酶和穀草轉氨酶水平升高的發生率均＜ 1%。臨床試驗結果薈萃分析提示，貝特類藥物能使高TG伴低HDL-C人群心血管事件風險降低10%左右，以降低非致死性心肌梗死和冠狀動脈血運重建術為主，對心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中無明顯影響。
②煙酸 ：也稱為維生素B3，屬人體必需維生素。大劑量時具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。調脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感脂酶活性、減少遊離脂肪酸進入肝臟和降低極低密度脂蛋白膽固醇分泌有關。煙酸有普通和緩釋2種劑型，以緩釋劑型更為常用。緩釋片常用量為每次1 ～ 2 g，1次/d。建議從小劑量（0.375 ～ 0.5 g/d）開始，睡前服用 ；4周後逐漸加量至最大常用劑量。最常見的不良反應是顏面潮紅，其他不良反應有肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮症及消化道不適等，慢性活動性肝病、活動性消化性潰瘍及嚴重痛風者禁用。早期臨床試驗結果薈萃分析發現，煙酸無論是單用或與其他調脂藥物聯用均可改善心血管預後，心血管事件減少34%，冠狀動脈事件減少25%。臨床研究提示，與單用他汀類藥物相比，在他汀類藥物基礎上聯合煙酸無心血管保護作用，歐美多國已將煙酸類藥物淡出調脂藥物市場。
③高純度魚油製劑 ：魚油主要成分為n-3脂肪酸，即ω-3脂肪酸。常用劑量為每次0.5 ～ 1.0 g，3次/d，主要用於治療高TG血癥。不良反應少見，發生率為2% ～ 3%，包括消化道症狀，少數病例出現轉氨酶或肌酸激酶水平輕度升高，偶見出血傾向。早期有臨床研究顯示，高純度魚油製劑可減少心血管事件，但未被隨後的臨床試驗證實。
④新型調脂藥物 ：近年來，國外已有3種新型調脂藥物被批准在臨床應用。
a．微粒體TG轉移蛋白抑制劑，可使LDL-C水平降低約40%。該藥不良反應發生率較高，主要表現為轉氨酶水平升高或脂肪肝。
b．載脂蛋白B100合成抑制劑，可使LDL-C水平降低25%。該藥最常見的不良反應為注射部位反應，包括局部紅疹、腫脹、瘙癢、疼痛，絕大多數不良反應屬於輕中度。
c．前蛋白轉化酶枯草溶菌素9/kexin9型（PCSK9）抑制劑。初步臨床研究結果表明，該藥可使LDL-C水平降低40% ～70%，並可減少心血管事件。至今尚無嚴重或危及生命的不良反應報道。國內尚處於臨床試驗階段。
2 其他原因心衰合併血脂代謝異常
（1）主動脈瓣狹窄增加心血管事件發生風險和病死率 ：有研究顯示，主動脈瓣狹窄、LDL-C和脂蛋白a之間以及膽固醇與生物瓣鈣化風險增加相關，積極降脂能有效減慢主動脈狹窄進展，但在隨機臨床對照試驗中未能證實。
（2）右心衰竭後肝淤血導致外源性血脂吸收和肝臟內源性血脂合成減少，心衰患者的TC和LDL-C水平低於無心衰患者。與無心衰患者相比，低TC預示著心衰預後不良。
（3）不推薦心衰患者常規使用他汀類藥物 ：在2項大型研究中（主要為收縮性心衰患者），儘管使用他汀類藥物後住院率降低，LDL-C和高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平顯著降低，但硬終點如心血管病死率和非致命性心肌梗死和卒中無獲益。在所有病例中，無證據表明發生心衰後用他汀類藥物會對患者造成損害，因此，如患者已使用這種藥物則無須停藥。
《心力衰竭合理用藥指南》第2版作為《心血管疾病合理用藥系列指南叢書》之一，由霍勇教授擔任總主編，全文已發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2019年第7期，截至2019年8月5日，圖書版發行31600冊，《中國醫學前沿雜誌（電子版）》官網累計下載9000餘次。
新版指南以心力衰竭的病因及病理生理機制，心力衰竭的診斷與評估為基礎，規定了慢性射血分數降低性心力衰竭、射血分數保留性心力衰竭、右心衰竭、終末期心力衰竭治、心力衰竭併發症、急性心力衰竭等多種心衰形式的合理用藥，對於心衰的規範化診療具有重要意義。希望第2版指南能夠幫助醫生根據患者的病情，基於循證醫學證據，制定恰當的診療策略和方案，選擇恰當、合理的藥物及劑量，改善患者的症狀，減少住院和死亡風險，從而提高我國心衰的整體防控水平，優化醫療資源的使用。
未來，還將通過線上、線下兩種方式將《心力衰竭合理用藥指南》第2版全方位覆蓋到更廣大的基層，造福更多的基層醫生和患者。
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