本文來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會．《冠心病合理用藥指南（第2版）》[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2018，10（6）：1-130．

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《冠心病合理用藥指南(第2版)》特殊合併症篇：冠心病合併高血壓

《冠心病合理用藥指南(第2版)》特殊合併症篇：冠心病合併心力衰竭

《冠心病合理用藥指南(第2版)》特殊合併症篇：冠心病合併心房顫動

冠心病合理用藥指南(第2版)特殊合併症篇：冠心病合併瓣膜性心臟病

《冠心病合理用藥指南(第2版)》特殊合併症篇：冠心病合併肺栓塞

冠心病合理用藥指南(第2版)特殊合併症篇：冠心病合併消化道出血

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7.14　冠心病合併外科手術

7.14.1　概述

在世界範圍內，非心臟外科手術相關的併發症每年總髮生率為7%～11%，死亡率為0.8%～1.5%，這些併發症中高達42%屬於心臟併發症。因此，對於冠心病合併外科手術患者，合理用藥至關重要。

冠心病合併外科手術患者圍術期併發症的發生風險取決於多種因素，包括患者術前的一般情況、合併的臨床情況、實施外科手術的緊要性、外科手術的大小、手術類型及其持續時間等。ESC依據外科手術類型評估風險，並劃分為低風險、中等風險、高風險（表7-33）。下列患者心臟併發症發生風險明顯升高：明確診斷或無症狀缺血性心臟病、左心室功能不全、心臟瓣膜病、心律失常、既往有較長時間的血流動力學不穩定及心臟負荷狀態的外科手術患者。

對於冠心病合併外科手術患者，外科手術及麻醉時會增加患者的心肌耗氧、減少心肌氧供，可能誘發心肌缺血，引發不良心血管事件。大部分病情穩定患者能夠耐受低危和中危手術，不需額外評估，但某些患者則需多學科專家團隊會診進行綜合評估（包括麻醉師、心內科醫師、外科醫師及其他必要人員）。優化術前及術後的藥物治療可以明顯減少患者圍術期併發症的發生。

7.14.2　藥物選擇

7.14.2.1　β受體阻滯劑

冠心病合併外科手術患者圍術期應用β受體阻滯劑的主要目的在於通過減慢心率、降低心肌收縮力來減少心肌耗氧，延長舒張期供血，同時β受體阻滯劑對於冠心病患者還有心血管保護作用，可降低患者死亡率。

（1）治療啟動時機：冠心病患者若近期正在服用β受體阻滯劑，推薦圍術期繼續使用；冠心病或有明確心肌缺血證據的高危患者，如尚未使用β受體阻滯劑，在擇期外科手術前可考慮根據心率和血壓使用β受體阻滯劑，注意劑量調整；不推薦手術前短時間內不經劑量調整而直接應用大劑量β受體阻滯劑治療。

（2）治療目標：擇期外科手術患者如考慮進行β受體阻滯劑治療，應在術前至少2天（爭取l周）起始，由較小劑量開始，按心率和血壓逐步上調劑量，圍術期目標心率為60～80次/分，同時收縮壓＞100 mmHg，術後繼續應用。

（3）藥物推薦：推薦使用阿替洛爾或比索洛爾作為非心臟外科手術患者的術前口服用藥。

ESC應用推薦見表7-34。

7.14.2.2　他汀類藥物

（1）治療啟動時機：對於冠心病患者，若外科手術前已服用他汀類藥物，推薦圍術期繼續服用；尚未應用他汀類藥物的患者，若擬行血管手術，推薦在術前至少2周啟動他汀類藥物治療（以達到最大的斑塊穩定效果），並一直延續使用，對於非血管手術患者也建議加用。

（2）治療目標：對於冠心病合併外科手術患者，其治療目標與普通冠心病患者相同，應用他汀類藥物應將患者的LDL-C控制在＜1.8 mmol/L（non-HDL-C＜12.6 mmol/L），經他汀類藥物治療後仍不達標者，可將基線LDL-C水平降低50%作為替代目標。

（3）藥物推薦：推薦選用長半衰期或緩釋型他汀類藥物，如阿託伐他汀、瑞舒伐他汀。

ESC應用推薦見表7-35。

7.14.2.3　血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

ACEI對器官的保護作用獨立於其降壓作用之外。但是對於冠心病患者外科手術圍術期是否應該應用ACEI一直存在爭議，一項觀察性研究提示，ACEI並未降低大血管手術後高危患者的死亡率和心血管併發症發生率。同時，外科手術圍術期應用ACEI或ARB可能導致麻醉後嚴重低血壓的發生，這一情況尤其容易出現在麻醉誘導過程中和聯合應用β受體阻滯劑時。

（1）治療啟動時機：對於冠心病患者，若合併穩定的心力衰竭或左心室功能不全，可在密切觀察的基礎上繼續應用ACEI或ARB；若一般狀況穩定的冠心病患者在術前發現左心室功能不全，應儘可能推遲手術，明確心功能不全的原因，同時啟動ACEI和β受體阻滯劑治療；若冠心病合併高血壓患者術前應用ACEI或ARB降壓，則應在外科手術前短暫停用ACEI或ARB，術前1天停用ACEI可降低低血壓發生率。

（2）治療目標：若患者存在ACEI治療指徵，應以不出現低血壓等不良反應為治療目標。

（3）藥物推薦：常用藥物包括卡託普利、依那普利、西拉普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利等，若患者出現乾咳的不良反應，可更換為ARB。

ESC應用推薦見表7-36。

7.14.2.4　硝酸酯類藥物

（1）治療啟動時機：對於冠心病合併外科手術患者，若患者有明確的缺血導致的心絞痛症狀，可加用硝酸酯類藥物，但應避免低血壓等不良反應的發生，尤其在與β受體阻滯劑、ACEI等藥物聯用時。

（2）治療目標：預防和控制患者心絞痛的發作，改善患者心肌缺血。

（3）藥物推薦：短效的硝酸甘油和長效的硝酸異山梨酯（亦稱二硝酸異山梨酯）以及5-單硝酸異山梨酯等。

7.14.2.5　抗血小板藥物

對於冠心病患者，抗血小板和抗凝藥物的應用十分常見，但二者卻是增加外科手術圍術期出血發生率的獨立危險因素，因此術前必須對患者的出血風險和血栓風險進行綜合全面的評估，權衡利弊後決定如何用藥。

（1）治療啟動時機：若患者外科手術前正在服用小劑量的阿司匹林，則應在權衡患者出血和血栓風險的基礎上個體化選擇是否繼續服用阿司匹林；若預期外科手術術中止血困難，應考慮暫停使用阿司匹林。正在服用P2Y₁₂受體拮抗劑的患者，如臨床情況允許，且不存在缺血事件高風險，應停用替格瑞洛或氯吡格雷5天后手術；對於介入治療術後的冠心病患者，若擬行外科手術，除非阿司匹林相關的手術出血有致命風險，否則推薦阿司匹林在BMS置入後使用4周、DES置入後使用3～12個月；對於介入治療術後的冠心病患者，若擬行外科手術，除非P2Y₁₂受體拮抗劑相關的手術出血有致命風險，否則推薦該類藥物在BMS置入後使用4周、DES置入後使用3～12個月。

（2）治療目標：治療目標與普通冠心病患者相同，儘可能平衡血栓和出血風險，避免血栓事件和出血事件的發生。

（3）藥物推薦：目前常用的抗血小板藥物主要包括阿司匹林和P2Y₁₂受體拮抗劑，後者推薦使用氯吡格雷或替格瑞洛，對於氯吡格雷反應不佳的患者可考慮更換為替格瑞洛。

ESC應用推薦見表7-37。

7.14.2.6　抗凝藥物

（1）治療啟動時機：抗凝治療會明顯增加外科手術圍術期的出血風險，若患者抗凝治療的預期獲益大於其出血風險，則應在綜合評估後在圍術期繼續維持原抗凝治療方案或適當調整後繼續抗凝治療；對於血栓風險低危的患者應在術前停用抗凝藥物，以減少術中出血併發症的發生。

（2）治療目標：治療目標與普通冠心病患者相同，儘可能平衡血栓和出血風險，避免血栓事件和出血事件的發生。

（3）藥物推薦：目前常用的抗凝藥物主要包括普通肝素、LMWH、比伐蘆定及磺達肝癸鈉等，外科手術圍術期主要使用LMWH，LMWH包括依諾肝素、達肝素及那曲肝素，最常使用的藥物為依諾肝素。

（4）圍術期OAC的停用時間及橋接治療：目前臨床上使用的OAC主要包括兩類：傳統的華法林和與NOAC（如達比加群酯、利伐沙班）。冠心病患者在接受外科手術前，如正在服用OAC，需根據手術風險、手術的緊急程度及患者發生血栓和出血的風險決定是否停用抗凝藥物及橋接治療。

橋接抗凝是指暫時中斷OAC並使用短效抗凝藥物（例如LMWH或普通肝素），以利於手術或有創操作的進行，同時降低圍術期血栓的發生風險。橋接管理策略取決於患者的出血風險、出血後果、停用抗凝藥物後的血栓風險及後果，以及橋接方案的有效性。目前大多數指南推薦下述三個重要原則：①低出血風險手術不應中斷OAC，包括大多數皮膚手術、整形手術、起搏器和除顫器置入術、血管內介入術、白內障手術及牙科手術等；②高血栓栓塞風險且無大出血風險的患者應考慮橋接抗凝；相反，低血栓栓塞風險的患者不應給予橋接抗凝；③中等風險患者需根據患者和手術特異風險（出血和血栓栓塞）進行個體化考慮。

EACTS應用推薦見表7-38和表7-39。

7.14.2.7　鈣通道阻滯劑

冠心病合併外科手術的患者，若明確存在血管痙攣所致的心絞痛，可繼續使用CCB。

7.14.2.8　α₂受體激動劑

可增加發生有臨床意義的低血壓和非致死性心搏驟停的風險，因此對於冠心病合併外科手術患者禁用α₂受體激動劑。

7.14.3　注意事項

7.14.3.1　β受體阻滯劑

（1）中樞神經系統不良反應：多夢、幻覺、失眠、疲乏、眩暈以及抑鬱等症狀，特別是脂溶性高的β受體阻滯劑，易通過血-腦脊液屏障引起不良反應，如普萘洛爾。

（2）消化系統不良反應：腹瀉、噁心、胃痛、消化不良、便祕等消化系統症狀。少數患者可致髒腹膜纖維大量增生。

（3）肢端循環障礙：少數患者出現四肢冰冷、發紺、脈搏消失，以普萘洛爾發生率最高。

（4）支氣管痙攣：當服用非選擇性β受體阻滯劑時，由於β₂受體被阻斷，使支氣管收縮，增加呼吸道阻力，誘發或加重支氣管哮喘的急性發作。

（5）低血糖反應：β受體阻滯劑不影響胰島素的降血糖作用，但對正在使用胰島素治療的糖尿病患者，使用β受體阻滯劑能延緩胰島素引起低血糖反應後的血糖恢復速度，即產生低血糖反應，故糖尿病患者或低血糖患者應慎用此類藥物。

（6）心血管系統不良反應：臨床較為常見的心血管系統不良反應有低血壓、心動過緩等。

7.14.3.2　他汀類藥物

（1）常見的不良反應：失眠、頭痛、腹瀉、便祕等。

（2）較為嚴重的不良反應：

①肌病風險：他汀類藥物會引起相關性肌病，有些患者會出現橫紋肌溶解症。他汀類藥物相關性肌病的主要臨床表現為肌痛或肢體無力，伴有肌酸激酶水平升高超過10×ULN，也出現發熱和全身不適，肌病如果未及時發現，仍繼續服藥，可能導致橫紋肌溶解和急性腎衰竭。

②糖尿病風險：他汀類藥物可以引起患者血糖水平升高，尤其是服用大劑量他汀類藥物，引發糖尿病的風險會大大增加，主要表現為FPG及HbA1c水平升高、新發糖尿病及原有糖尿病血糖控制不佳。

③肝酶異常：他汀類藥物可以引起血清轉氨酶水平升高，不同他汀類藥物說明書對肝臟安全性的描述詳盡程度不同，各種他汀類藥物致轉氨酶水平升高的發生率各不相同。雖然他汀類藥物有肝酶異常的不良反應，但肝功能異常並非他汀類藥物使用的絕對禁忌證。在患者服用他汀類藥物過程中，需觀察是否出現黃疸、肝大、乏力不適及嗜睡等肝損害的症狀和體徵，一旦出現及時停藥，並全面評估明確肝損害的原因。臨床實踐中，正在服用他汀類藥物的患者，如已觀察到肝酶水平升高超過3×ULN，應首先囑其暫停服用他汀類藥物，並每1～2周重複檢測肝酶，當肝酶正常後再考慮重新服用他汀類藥物或其他調脂藥物。

④對認知功能的影響：膽固醇在大腦的形成及其功能至關重要，因此降低其濃度可能會引發精神和神經症狀，如嚴重的易激惹、攻擊行為、自殺衝動、認知功能障礙、記憶喪失、完全健忘、多動神經症及勃起功能障礙等。臨床上出現上述症狀時，應考慮可能與服用他汀類藥物有關，應及時停藥。在多數患者中，這些症狀均是可逆的，而複用時可再發。

7.14.3.3　血管緊張素轉化酶抑制劑

（1）咳嗽：是最常見的不良反應，為無痰乾咳，夜間為重，常影響患者睡眠。發生機制不明，可能與藥物對激肽酶的抑制作用導致緩激肽在體內水平增高有關。在減少用藥劑量並給予止咳藥物後，患者能繼續耐受治療，真正需要停藥的患者為數不多。

（2）腎功能減退、蛋白尿：由於ACEI主要擴張腎小球出球小動脈，降低腎小球濾過壓，可以不同程度地降低GFR，從而出現程度不等的血肌酐水平升高現象，存在基礎腎功能不全或心力衰竭的患者更易發生。為避免或減輕用藥後血肌酐水平的升高，臨床常採用小劑量起始，密切觀察用藥後的血肌酐水平變化，用藥後血肌酐水平升高超過基礎狀態的50%或絕對值超過2.5 mg/dl應考慮停藥。一般認為在血肌酐水平＞3 mg/dl時應避免使用ACEI。特別值得提出的是，對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無論其治療前的血肌酐水平如何，一旦能夠順利加用ACEI，可以顯著延緩腎功能進一步惡化。ACEI使用早期可出現一過性蛋白尿，一般不影響治療，隨著用藥時間的延長，蛋白尿的排洩可以減少或消失。事實上，ACEI對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，可以顯著減少尿微量白蛋白的排洩量。

（3）高鉀血癥：為用藥後抑制醛固酮的釋放所致。在聯用保鉀利尿劑或口服補鉀時更易發生。因此，服用ACEI的患者同時口服補鉀應慎重，並減少補鉀的劑量，密切觀察血鉀的變化，在調整ACEI劑量時尤應如此。目前對重度心力衰竭患者，推薦合併使用ACEI和小劑量螺內酯，故應密切注意血鉀變化，必要時減少ACEI劑量。

（4）低血壓：首劑低血壓是這類藥物常見的不良反應，尤其在老年、血容量不足及心力衰竭患者中容易發生。首劑低血壓的發生與過敏反應以及今後使用ACEI的療效無關。為避免首劑低血壓的發生，推薦採用小劑量起始（如卡託普利3.125～6.25 mg/d），同時服用利尿劑的患者加用ACEI前暫停或減少利尿劑的用量。某些心力衰竭患者儘管血壓偏低，還應設法小劑量加用ACEI，因為研究資料表明，一旦能夠使用ACEI，肯定可以使患者獲益。

（5）肝功能異常、味覺及胃腸功能紊亂：可能出現一過性轉氨酶水平升高，一般不影響治療。少數患者用藥後出現腹瀉而不能堅持服藥，可以試用另一種ACEI或停藥。

（6）皮疹、血管神經性水腫：為藥物的過敏反應，一旦出現應立即停藥。罕見引起喉頭水腫窒息的報道。

7.14.3.4　硝酸酯類藥物

（1）頭痛：是硝酸酯類藥物最常見的不良反應，呈劑量和時間依賴性，如將初始劑量減半後可明顯減少頭痛的發生，大部分患者服藥1～2周後頭痛可自行消失。阿司匹林亦可使之有效緩解。頭痛的消失並不意味著抗心肌缺血效應的減弱或缺失。

（2）面部潮紅。

（3）心率加快。

（4）低血壓：可伴隨出現頭暈、噁心等症狀。

（5）舌下含服硝酸甘油可引起口臭。

（6）少見皮疹。

（7）長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥。

7.14.3.5　抗血小板、抗凝藥物

（1）過敏反應：部分應用阿司匹林等抗血小板藥物患者可出現過敏反應，輕者皮膚出現皮疹，重者可發生哮喘。一旦用藥過程中出現過敏反應，應立即停藥，並加用抗過敏藥。

（2）胃腸道反應：為該藥常見的不良反應，表現為上腹部不適、噁心、食慾差，是藥物對胃的刺激所致，採用腸溶製劑、微粒化製劑或泡騰片等可以減少這類症狀；也可以採取與食物同時服用的方法，以減輕胃腸道刺激症狀。

（3）出血傾向：應用抗血小板藥物時，部分患者可出現皮膚、黏膜出血。皮膚出血表現為皮膚出現壓之不褪色的小紅點或青紫色瘀斑，皮膚出血患者減小服藥劑量或暫時停用抗血小板藥物即可消失。黏膜出血表現為消化道出血（嘔血）、泌尿道出血（尿血），尤其以消化道出血比較常見。消化道出血多數發生於原有慢性胃病（尤其伴潰瘍病）的患者，輕者可以表現為大便發黑，重者可以表現為吐血和貧血。一旦發生須立即停藥，並加用PPI（如雷貝拉唑、泮托拉唑）和保護胃黏膜藥物等，必要時進行胃鏡檢查，以明確出血部位和病變性質。罕見腦出血，但後果嚴重，所以有嚴重高血壓者須遵醫囑服藥。

（4）肝酶水平升高：抗血小板藥物經肝臟代謝，部分患者用藥後可以使轉氨酶水平輕度升高，如轉氨酶水平升高幅度低於2×ULN，一般不影響用藥，明顯升高者，須停藥並予以保肝治療。

（5）白細胞減少、血小板降低：為比較嚴重的不良反應，主要發生於使用LMWH、氯吡格雷的患者，輕度白細胞減少或血小板降低只需停藥觀察或換藥，重者（尤其伴內臟出血者）需接受對症治療。

（本章節作者：史冬梅，於一，周玉傑）

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7.14　冠心病合併外科手術

7.14.1　概述

在世界範圍內，非心臟外科手術相關的併發症每年總髮生率為7%～11%，死亡率為0.8%～1.5%，這些併發症中高達42%屬於心臟併發症。因此，對於冠心病合併外科手術患者，合理用藥至關重要。

冠心病合併外科手術患者圍術期併發症的發生風險取決於多種因素，包括患者術前的一般情況、合併的臨床情況、實施外科手術的緊要性、外科手術的大小、手術類型及其持續時間等。ESC依據外科手術類型評估風險，並劃分為低風險、中等風險、高風險（表7-33）。下列患者心臟併發症發生風險明顯升高：明確診斷或無症狀缺血性心臟病、左心室功能不全、心臟瓣膜病、心律失常、既往有較長時間的血流動力學不穩定及心臟負荷狀態的外科手術患者。

對於冠心病合併外科手術患者，外科手術及麻醉時會增加患者的心肌耗氧、減少心肌氧供，可能誘發心肌缺血，引發不良心血管事件。大部分病情穩定患者能夠耐受低危和中危手術，不需額外評估，但某些患者則需多學科專家團隊會診進行綜合評估（包括麻醉師、心內科醫師、外科醫師及其他必要人員）。優化術前及術後的藥物治療可以明顯減少患者圍術期併發症的發生。

7.14.2　藥物選擇

7.14.2.1　β受體阻滯劑

冠心病合併外科手術患者圍術期應用β受體阻滯劑的主要目的在於通過減慢心率、降低心肌收縮力來減少心肌耗氧，延長舒張期供血，同時β受體阻滯劑對於冠心病患者還有心血管保護作用，可降低患者死亡率。

（1）治療啟動時機：冠心病患者若近期正在服用β受體阻滯劑，推薦圍術期繼續使用；冠心病或有明確心肌缺血證據的高危患者，如尚未使用β受體阻滯劑，在擇期外科手術前可考慮根據心率和血壓使用β受體阻滯劑，注意劑量調整；不推薦手術前短時間內不經劑量調整而直接應用大劑量β受體阻滯劑治療。

（2）治療目標：擇期外科手術患者如考慮進行β受體阻滯劑治療，應在術前至少2天（爭取l周）起始，由較小劑量開始，按心率和血壓逐步上調劑量，圍術期目標心率為60～80次/分，同時收縮壓＞100 mmHg，術後繼續應用。

（3）藥物推薦：推薦使用阿替洛爾或比索洛爾作為非心臟外科手術患者的術前口服用藥。

ESC應用推薦見表7-34。

7.14.2.2　他汀類藥物

（1）治療啟動時機：對於冠心病患者，若外科手術前已服用他汀類藥物，推薦圍術期繼續服用；尚未應用他汀類藥物的患者，若擬行血管手術，推薦在術前至少2周啟動他汀類藥物治療（以達到最大的斑塊穩定效果），並一直延續使用，對於非血管手術患者也建議加用。

（2）治療目標：對於冠心病合併外科手術患者，其治療目標與普通冠心病患者相同，應用他汀類藥物應將患者的LDL-C控制在＜1.8 mmol/L（non-HDL-C＜12.6 mmol/L），經他汀類藥物治療後仍不達標者，可將基線LDL-C水平降低50%作為替代目標。

（3）藥物推薦：推薦選用長半衰期或緩釋型他汀類藥物，如阿託伐他汀、瑞舒伐他汀。

ESC應用推薦見表7-35。

7.14.2.3　血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

ACEI對器官的保護作用獨立於其降壓作用之外。但是對於冠心病患者外科手術圍術期是否應該應用ACEI一直存在爭議，一項觀察性研究提示，ACEI並未降低大血管手術後高危患者的死亡率和心血管併發症發生率。同時，外科手術圍術期應用ACEI或ARB可能導致麻醉後嚴重低血壓的發生，這一情況尤其容易出現在麻醉誘導過程中和聯合應用β受體阻滯劑時。

（1）治療啟動時機：對於冠心病患者，若合併穩定的心力衰竭或左心室功能不全，可在密切觀察的基礎上繼續應用ACEI或ARB；若一般狀況穩定的冠心病患者在術前發現左心室功能不全，應儘可能推遲手術，明確心功能不全的原因，同時啟動ACEI和β受體阻滯劑治療；若冠心病合併高血壓患者術前應用ACEI或ARB降壓，則應在外科手術前短暫停用ACEI或ARB，術前1天停用ACEI可降低低血壓發生率。

（2）治療目標：若患者存在ACEI治療指徵，應以不出現低血壓等不良反應為治療目標。

（3）藥物推薦：常用藥物包括卡託普利、依那普利、西拉普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利等，若患者出現乾咳的不良反應，可更換為ARB。

ESC應用推薦見表7-36。

7.14.2.4　硝酸酯類藥物

（1）治療啟動時機：對於冠心病合併外科手術患者，若患者有明確的缺血導致的心絞痛症狀，可加用硝酸酯類藥物，但應避免低血壓等不良反應的發生，尤其在與β受體阻滯劑、ACEI等藥物聯用時。

（2）治療目標：預防和控制患者心絞痛的發作，改善患者心肌缺血。

（3）藥物推薦：短效的硝酸甘油和長效的硝酸異山梨酯（亦稱二硝酸異山梨酯）以及5-單硝酸異山梨酯等。

7.14.2.5　抗血小板藥物

對於冠心病患者，抗血小板和抗凝藥物的應用十分常見，但二者卻是增加外科手術圍術期出血發生率的獨立危險因素，因此術前必須對患者的出血風險和血栓風險進行綜合全面的評估，權衡利弊後決定如何用藥。

（1）治療啟動時機：若患者外科手術前正在服用小劑量的阿司匹林，則應在權衡患者出血和血栓風險的基礎上個體化選擇是否繼續服用阿司匹林；若預期外科手術術中止血困難，應考慮暫停使用阿司匹林。正在服用P2Y₁₂受體拮抗劑的患者，如臨床情況允許，且不存在缺血事件高風險，應停用替格瑞洛或氯吡格雷5天后手術；對於介入治療術後的冠心病患者，若擬行外科手術，除非阿司匹林相關的手術出血有致命風險，否則推薦阿司匹林在BMS置入後使用4周、DES置入後使用3～12個月；對於介入治療術後的冠心病患者，若擬行外科手術，除非P2Y₁₂受體拮抗劑相關的手術出血有致命風險，否則推薦該類藥物在BMS置入後使用4周、DES置入後使用3～12個月。

（2）治療目標：治療目標與普通冠心病患者相同，儘可能平衡血栓和出血風險，避免血栓事件和出血事件的發生。

（3）藥物推薦：目前常用的抗血小板藥物主要包括阿司匹林和P2Y₁₂受體拮抗劑，後者推薦使用氯吡格雷或替格瑞洛，對於氯吡格雷反應不佳的患者可考慮更換為替格瑞洛。

ESC應用推薦見表7-37。

7.14.2.6　抗凝藥物

（1）治療啟動時機：抗凝治療會明顯增加外科手術圍術期的出血風險，若患者抗凝治療的預期獲益大於其出血風險，則應在綜合評估後在圍術期繼續維持原抗凝治療方案或適當調整後繼續抗凝治療；對於血栓風險低危的患者應在術前停用抗凝藥物，以減少術中出血併發症的發生。

（2）治療目標：治療目標與普通冠心病患者相同，儘可能平衡血栓和出血風險，避免血栓事件和出血事件的發生。

（3）藥物推薦：目前常用的抗凝藥物主要包括普通肝素、LMWH、比伐蘆定及磺達肝癸鈉等，外科手術圍術期主要使用LMWH，LMWH包括依諾肝素、達肝素及那曲肝素，最常使用的藥物為依諾肝素。

（4）圍術期OAC的停用時間及橋接治療：目前臨床上使用的OAC主要包括兩類：傳統的華法林和與NOAC（如達比加群酯、利伐沙班）。冠心病患者在接受外科手術前，如正在服用OAC，需根據手術風險、手術的緊急程度及患者發生血栓和出血的風險決定是否停用抗凝藥物及橋接治療。

橋接抗凝是指暫時中斷OAC並使用短效抗凝藥物（例如LMWH或普通肝素），以利於手術或有創操作的進行，同時降低圍術期血栓的發生風險。橋接管理策略取決於患者的出血風險、出血後果、停用抗凝藥物後的血栓風險及後果，以及橋接方案的有效性。目前大多數指南推薦下述三個重要原則：①低出血風險手術不應中斷OAC，包括大多數皮膚手術、整形手術、起搏器和除顫器置入術、血管內介入術、白內障手術及牙科手術等；②高血栓栓塞風險且無大出血風險的患者應考慮橋接抗凝；相反，低血栓栓塞風險的患者不應給予橋接抗凝；③中等風險患者需根據患者和手術特異風險（出血和血栓栓塞）進行個體化考慮。

EACTS應用推薦見表7-38和表7-39。

7.14.2.7　鈣通道阻滯劑

冠心病合併外科手術的患者，若明確存在血管痙攣所致的心絞痛，可繼續使用CCB。

7.14.2.8　α₂受體激動劑

可增加發生有臨床意義的低血壓和非致死性心搏驟停的風險，因此對於冠心病合併外科手術患者禁用α₂受體激動劑。

7.14.3　注意事項

7.14.3.1　β受體阻滯劑

（1）中樞神經系統不良反應：多夢、幻覺、失眠、疲乏、眩暈以及抑鬱等症狀，特別是脂溶性高的β受體阻滯劑，易通過血-腦脊液屏障引起不良反應，如普萘洛爾。

（2）消化系統不良反應：腹瀉、噁心、胃痛、消化不良、便祕等消化系統症狀。少數患者可致髒腹膜纖維大量增生。

（3）肢端循環障礙：少數患者出現四肢冰冷、發紺、脈搏消失，以普萘洛爾發生率最高。

（4）支氣管痙攣：當服用非選擇性β受體阻滯劑時，由於β₂受體被阻斷，使支氣管收縮，增加呼吸道阻力，誘發或加重支氣管哮喘的急性發作。

（5）低血糖反應：β受體阻滯劑不影響胰島素的降血糖作用，但對正在使用胰島素治療的糖尿病患者，使用β受體阻滯劑能延緩胰島素引起低血糖反應後的血糖恢復速度，即產生低血糖反應，故糖尿病患者或低血糖患者應慎用此類藥物。

（6）心血管系統不良反應：臨床較為常見的心血管系統不良反應有低血壓、心動過緩等。

7.14.3.2　他汀類藥物

（1）常見的不良反應：失眠、頭痛、腹瀉、便祕等。

（2）較為嚴重的不良反應：

①肌病風險：他汀類藥物會引起相關性肌病，有些患者會出現橫紋肌溶解症。他汀類藥物相關性肌病的主要臨床表現為肌痛或肢體無力，伴有肌酸激酶水平升高超過10×ULN，也出現發熱和全身不適，肌病如果未及時發現，仍繼續服藥，可能導致橫紋肌溶解和急性腎衰竭。

②糖尿病風險：他汀類藥物可以引起患者血糖水平升高，尤其是服用大劑量他汀類藥物，引發糖尿病的風險會大大增加，主要表現為FPG及HbA1c水平升高、新發糖尿病及原有糖尿病血糖控制不佳。

③肝酶異常：他汀類藥物可以引起血清轉氨酶水平升高，不同他汀類藥物說明書對肝臟安全性的描述詳盡程度不同，各種他汀類藥物致轉氨酶水平升高的發生率各不相同。雖然他汀類藥物有肝酶異常的不良反應，但肝功能異常並非他汀類藥物使用的絕對禁忌證。在患者服用他汀類藥物過程中，需觀察是否出現黃疸、肝大、乏力不適及嗜睡等肝損害的症狀和體徵，一旦出現及時停藥，並全面評估明確肝損害的原因。臨床實踐中，正在服用他汀類藥物的患者，如已觀察到肝酶水平升高超過3×ULN，應首先囑其暫停服用他汀類藥物，並每1～2周重複檢測肝酶，當肝酶正常後再考慮重新服用他汀類藥物或其他調脂藥物。

④對認知功能的影響：膽固醇在大腦的形成及其功能至關重要，因此降低其濃度可能會引發精神和神經症狀，如嚴重的易激惹、攻擊行為、自殺衝動、認知功能障礙、記憶喪失、完全健忘、多動神經症及勃起功能障礙等。臨床上出現上述症狀時，應考慮可能與服用他汀類藥物有關，應及時停藥。在多數患者中，這些症狀均是可逆的，而複用時可再發。

7.14.3.3　血管緊張素轉化酶抑制劑

（1）咳嗽：是最常見的不良反應，為無痰乾咳，夜間為重，常影響患者睡眠。發生機制不明，可能與藥物對激肽酶的抑制作用導致緩激肽在體內水平增高有關。在減少用藥劑量並給予止咳藥物後，患者能繼續耐受治療，真正需要停藥的患者為數不多。

（2）腎功能減退、蛋白尿：由於ACEI主要擴張腎小球出球小動脈，降低腎小球濾過壓，可以不同程度地降低GFR，從而出現程度不等的血肌酐水平升高現象，存在基礎腎功能不全或心力衰竭的患者更易發生。為避免或減輕用藥後血肌酐水平的升高，臨床常採用小劑量起始，密切觀察用藥後的血肌酐水平變化，用藥後血肌酐水平升高超過基礎狀態的50%或絕對值超過2.5 mg/dl應考慮停藥。一般認為在血肌酐水平＞3 mg/dl時應避免使用ACEI。特別值得提出的是，對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無論其治療前的血肌酐水平如何，一旦能夠順利加用ACEI，可以顯著延緩腎功能進一步惡化。ACEI使用早期可出現一過性蛋白尿，一般不影響治療，隨著用藥時間的延長，蛋白尿的排洩可以減少或消失。事實上，ACEI對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，可以顯著減少尿微量白蛋白的排洩量。

（3）高鉀血癥：為用藥後抑制醛固酮的釋放所致。在聯用保鉀利尿劑或口服補鉀時更易發生。因此，服用ACEI的患者同時口服補鉀應慎重，並減少補鉀的劑量，密切觀察血鉀的變化，在調整ACEI劑量時尤應如此。目前對重度心力衰竭患者，推薦合併使用ACEI和小劑量螺內酯，故應密切注意血鉀變化，必要時減少ACEI劑量。

（4）低血壓：首劑低血壓是這類藥物常見的不良反應，尤其在老年、血容量不足及心力衰竭患者中容易發生。首劑低血壓的發生與過敏反應以及今後使用ACEI的療效無關。為避免首劑低血壓的發生，推薦採用小劑量起始（如卡託普利3.125～6.25 mg/d），同時服用利尿劑的患者加用ACEI前暫停或減少利尿劑的用量。某些心力衰竭患者儘管血壓偏低，還應設法小劑量加用ACEI，因為研究資料表明，一旦能夠使用ACEI，肯定可以使患者獲益。

（5）肝功能異常、味覺及胃腸功能紊亂：可能出現一過性轉氨酶水平升高，一般不影響治療。少數患者用藥後出現腹瀉而不能堅持服藥，可以試用另一種ACEI或停藥。

（6）皮疹、血管神經性水腫：為藥物的過敏反應，一旦出現應立即停藥。罕見引起喉頭水腫窒息的報道。

7.14.3.4　硝酸酯類藥物

（1）頭痛：是硝酸酯類藥物最常見的不良反應，呈劑量和時間依賴性，如將初始劑量減半後可明顯減少頭痛的發生，大部分患者服藥1～2周後頭痛可自行消失。阿司匹林亦可使之有效緩解。頭痛的消失並不意味著抗心肌缺血效應的減弱或缺失。

（2）面部潮紅。

（3）心率加快。

（4）低血壓：可伴隨出現頭暈、噁心等症狀。

（5）舌下含服硝酸甘油可引起口臭。

（6）少見皮疹。

（7）長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥。

7.14.3.5　抗血小板、抗凝藥物

（1）過敏反應：部分應用阿司匹林等抗血小板藥物患者可出現過敏反應，輕者皮膚出現皮疹，重者可發生哮喘。一旦用藥過程中出現過敏反應，應立即停藥，並加用抗過敏藥。

（2）胃腸道反應：為該藥常見的不良反應，表現為上腹部不適、噁心、食慾差，是藥物對胃的刺激所致，採用腸溶製劑、微粒化製劑或泡騰片等可以減少這類症狀；也可以採取與食物同時服用的方法，以減輕胃腸道刺激症狀。

（3）出血傾向：應用抗血小板藥物時，部分患者可出現皮膚、黏膜出血。皮膚出血表現為皮膚出現壓之不褪色的小紅點或青紫色瘀斑，皮膚出血患者減小服藥劑量或暫時停用抗血小板藥物即可消失。黏膜出血表現為消化道出血（嘔血）、泌尿道出血（尿血），尤其以消化道出血比較常見。消化道出血多數發生於原有慢性胃病（尤其伴潰瘍病）的患者，輕者可以表現為大便發黑，重者可以表現為吐血和貧血。一旦發生須立即停藥，並加用PPI（如雷貝拉唑、泮托拉唑）和保護胃黏膜藥物等，必要時進行胃鏡檢查，以明確出血部位和病變性質。罕見腦出血，但後果嚴重，所以有嚴重高血壓者須遵醫囑服藥。

（4）肝酶水平升高：抗血小板藥物經肝臟代謝，部分患者用藥後可以使轉氨酶水平輕度升高，如轉氨酶水平升高幅度低於2×ULN，一般不影響用藥，明顯升高者，須停藥並予以保肝治療。

（5）白細胞減少、血小板降低：為比較嚴重的不良反應，主要發生於使用LMWH、氯吡格雷的患者，輕度白細胞減少或血小板降低只需停藥觀察或換藥，重者（尤其伴內臟出血者）需接受對症治療。

（本章節作者：史冬梅，於一，周玉傑）

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