心衰病（慢性心力衰竭）中醫診療方案（試行）
一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫診斷：參考《實用中西醫結合內科學》（陳可冀主編，北京醫科大學/中國協和醫科大學聯合出版社）。
2．西醫診斷和分級標準：參照中華醫學會2007年頒佈的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”、 2009年中華醫學會編著《臨床診療指南-心血管內科分冊》、Framingham心衰診斷標準和美國紐約心臟病協會心功能分級標準制定。
（1）心力衰竭診斷標準
Framingham心衰診斷標準
主要標準
次要標準
陣發性夜間呼吸困難或端坐呼吸
踝部水腫
頸靜脈怒張
夜間咳嗽
肺部羅音
活動後呼吸困難
心臟擴大
肝腫大
急性肺水腫
胸腔積液
第三心音奔馬律
肺活量降低到最大肺活量的1/3
靜脈壓增高＞1.57kpa（16cmH2o）
心動過速
循環時間＞25秒
治療後5天內體重減輕＞4.5kg
肝頸靜脈返流徵陽性
同時存在2個主項或1個主項加2個次項，即可診斷為心力衰竭（除外明確肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗後心衰）。
超聲心動圖指標：
①收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計算射血分數（EF值），雖不夠精確，但方便實用。正常EF值>50%，運動時至少增加5%。
②舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜間接測定心室舒張功能，心動週期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應小於1.2，中青年應更大。舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
（2） 心力衰竭嚴重程度分級標準
美國紐約心臟病學會（NYHA）的分級方案，主要是根據患者自覺的活動能力劃分為心功能四級，心力衰竭三度：
I級（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
Ⅱ級（I度心衰）：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺症狀、但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
Ⅲ級（Ⅱ度心衰）：心臟病患者體力活動明顯受限，小於平時一般活動即引起上述的症狀。
Ⅳ級（Ⅲ度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的症狀，體力活動後加重。
（二）證候診斷
慢性穩定期：
1．心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動後誘發或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數或澀、結代。
2．氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽乾，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數或澀、結代。
3．陽氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出溼冷，舌質暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細或澀、結代。
4．腎精虧損、陰陽兩虛證：心悸，動輒氣短，時尿少肢腫，或夜臥高。腰膝痠軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口乾咽燥。舌淡紅質胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細無力或數，或結、代。
急性加重期：
1．陽虛水泛證：喘促氣急，痰涎上湧，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口脣青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質暗紅，苔白膩，脈細促。
2．陽虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細欲絕或疾數無力。
3．痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
慢性穩定期：
1．心肺氣虛、血瘀飲停證
治法：補益心肺，活血化瘀。
推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。人蔘、黃芪、茯苓、白朮、桂枝、桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、葶藶子、甘草、大棗等。
中成藥：補心氣口服液、諾迪康膠囊等。可選用益氣化瘀類中藥注射劑，如益氣復脈注射液等。
2．氣陰兩虛、心血瘀阻證
治法：益氣養陰，活血化瘀。
推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人蔘、麥冬、五味子、生地黃、黃精、玉竹、桃仁、紅花、柴胡、當歸、川芎、赤芍、車前子、冬瓜皮等。
中成藥：生脈飲口服液、滋心陰口服液、血府逐瘀口服液等。可應用生脈注射液、參麥注射液等。
3．陽氣虧虛、血瘀水停證
治法：益氣溫陽，化瘀利水。
推薦方藥：參附湯合丹蔘飲、苓桂術甘湯加味。紅參、制附子、茯苓、白朮、桂枝、丹蔘、 檀香、赤芍、益母草、炒葶藶子、砂仁、大腹皮、大棗、車前子、澤瀉、豬苓等。
中成藥：麝香保心丸、心寶丸、芪藶強心膠囊等。可選用補陽、化瘀類中藥注射劑，如參附註射液、黃芪注射液等。
4．腎精虧損、陰陽兩虛證
治法：填精化氣，益陰通陽。
推薦方藥：左、右歸丸合生脈散加減。陽虛較甚，選右歸丸合生脈散（熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、制附子、肉桂、紅參、麥冬、五味子）；陰虛較甚，選左歸丸合生脈散（生熟地、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、山藥、豬苓、茯苓、澤瀉、生晒參、麥冬、五味子）。
中成藥：濟生腎氣丸、芪藶強心膠囊等。可選用補陽、養陰類中藥注射劑，如參附註射液、生脈注射液、參麥注射液等。
急性加重期：
1．陽虛水泛證
治法：溫陽利水，瀉肺平喘。
推薦方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。熟附子、白朮、白芍、豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨、煅牡蠣等。
中成藥：芪藶強心膠囊等。可選用參附註射液等。
2．陽虛喘脫證
治法：回陽固脫。
推薦方藥：參附龍牡湯加味。人蔘、炮附子、煅龍牡、乾薑、桃仁、紅花、紫石英、炙甘草等。
中成藥：可選用參附註射液等。
3．痰濁壅肺證
治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。
推薦方藥：三子養親湯合真武湯加減。炙蘇子、白芥子、萊菔子、開金鎖、款冬花、地龍、葶藶子、車前子、桃仁、杏仁、炙枇杷葉、制附子、白朮、白芍、茯苓等。
（二）心衰綜合康復療法
適應症：心衰病穩定期。
流程：心臟評估——康復前教育（熱身活動）——康復運動——情志療法、飲食療法等（根據病情酌情選用）。
方法：（1）心臟評估和康復前教育：要對病人作各種應有的檢查，而且定期複查。這包括：①分級運動試驗測定；②超聲心動圖測定左室射血分數，進行心臟評估。病情必須穩定，無休息時的心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動力學穩定的心律失常。嚴格按照Vera Bitter方法進行，觀察運動前後6min內步行距離，制定運動方案。
（2）康復運動（參考中國康復程序中心衰部分） 運動類型：最普通的是走步。病人要熟悉某些客觀和主觀運動強度指標：如脈搏測定、自感勞累分級法等的運用。採用步行訓練，最初1周內進行步行訓練，運動宜採取間歇形式，開始5～10min，每運動2～3min休息1min，運動時間可以按一兩分鐘的長度逐漸增加至6min以上。運動應為低水平的，靶心率比立位休息心率多10～20次/min，開始幾天，不超過休息心率5～10次/min。在病情穩定、功能貯量增加以後，運動強度可逐漸增加。治療過程中每週評價病人的一般情況，調整治療計劃，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目標心率的計算方法為：（負荷試驗中的最大心率-靜息心率）×0.6（或0.8）+靜息脈率。服用血管擴張劑和運動時間應儘量錯開，以避免血壓下降等危險。運動的熱身和恢復時間：應該延長，因為心功能減退，運動反應較慢。作為運動強度指標，因為心衰病人運動心率反應欠佳，比較容易產生勞累性低血壓，故進行血壓、自感勞累強度、心電圖監測更為重要。這時運動的自感勞累強度應為12～14級。
（3）情志療法、飲食療法 康復教育中實施。
應用指導：
（1）運動處方的制定特別強調個體化原則。
（2）在考慮採用運動訓練之前應該進行詳盡的心肺功能和藥物治療的評定。
（3）活動時應強調循序漸進、動靜結合、量力而行，不可引起不適或症狀加重，禁忌劇烈運動，並要有恰當的準備和結束活動。
（4）治療時應有恰當的醫學監護，出現疲勞、心悸、呼吸困難以及其它症狀時應暫停活動，查明原因。嚴格掌握運動治療的適應症，特別注意排除不穩定的心臟患者。
（5）心功能Ⅳ級者，體力活動應予限制，過多的體力活動會加重心臟負擔，加劇病情。此期的重點以靜為主，以動為輔。病情穩定後立即開始被動運動，活動肩、肘、膝關節，每次5～10min，1～2次/d，不應有疲勞感。活動必須循序漸進，開始可以在床上伸展四肢，再緩慢下床，在床邊、室內漫步；經過一段時間後再逐漸緩慢增加活動量；病情好轉後，可到室外活動。如活動不引起胸悶、氣喘，則表明活動的適度。要以輕體力、小活動量、長期堅持為原則。
（三）足浴療法
適應症：心衰病穩定期。
標準操作方法：
藥物組成，制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝。可用市售足浴理療盆，加入足療藥，洗按足部，足反射區電動按摩，每日1次，每次30分鐘。足浴療法是藥物與物理相結合的治療方法，足部的經穴對調節人體陰陽平衡、氣血的運行有很好的作用，可減少末梢血管阻力，增加心搏出量，從而改善血運狀態。
應用指導：
水溫宜在40～50℃；浸泡幾分鐘後，再在逐漸加水至踝關節以上，水溫保持在50～60℃。水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。
滲出性皮膚病應禁用浸浴療法。
（四）基礎治療
積極控制危險因素和合並症，如高血壓、糖尿病、高脂血症等，參照中華醫學會2007年頒佈的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”。
（五）護理
1．起居：居室環境溫溼度適宜，注意防寒保暖。氣候轉冷時注意須加強室內保暖，防止上呼吸道感染誘發心衰。保證病人夜間睡眠充足，避免病人過度勞累，如果病人心衰較重，高枕或半臥位姿勢睡眠。病情緩解醫生允許後，病人可在陪同下進行適度下床活動，如小範圍散步，以促進身心健康；康復活動宜適量、適度。
2．飲食：注意營養，對水腫者，應限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量少於5克。注意日常飲食以低熱量、清淡易消化為主，並攝入充足維生素和碳水化合物，少食多餐。虛者可進食大棗、蓮子、百合等補益之品。飲食有節制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。
3．情志：平時多向患者講解，避免緊張、恐懼、激動、過度思慮等。保持平和心態。
三、療效評價
（一）療效標準
1．臨床近期治癒：心功能糾正至I級、症狀、體徵基本消失，各項檢查基本恢復正常。
2．顯效：心功能改善2級以上，症狀體徵及心電圖、EF、6分鐘步行試驗等指標明顯改善。
3．有效：心功能改善1級，症狀體徵及心電圖、EF、6分鐘步行試驗等指標有所改善。
4.無效：心功能無明顯變化，或加重、或死亡。
（二）評價方法
根據患者入院和出院當天病情按照療效標準進行心衰療效評價。心功能評價根據美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級方案。