馬依彤
撰文 | 馬依彤 謝翔（新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心）
責編 | 閔俊
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前 言
儘管近年來醫學領域取得了長足的發展，但心血管疾病（CVD）仍然是世界範圍內導致死亡的主要原因，估計每年死於CVD的患者為1800萬。尤其在發達國家，CVD是引起死亡的首要原因。在全球範圍內，隨著肥胖和糖尿病發病率的不斷上升，估計在21世紀後半期，CVD將繼續成為死亡的主要原因。因此，CVD的預防策略是目前醫學領域關注的熱點。大量流行病學數據與臨床試驗證據及發達國家已有的CVD防控經驗證實，CVD可防可控。美國從1968年開始控制膽固醇、高血壓和吸菸等3個危險因素，到2000年，CVD病死率已經下降了50%，實現了CVD病死率下降拐點的目標。2010年美國心臟學會主席又提出新的目標：到2020年使美國居民CVD病死率在現有基礎上進一步下降20%。但是，我國在CVD的防控方面差距依舊明顯。因此在未來10年，我國應加強CVD的一級和二級預防，爭取CVD病死率下降拐點儘早到來。
心血管疾病絕對風險評估
雖然預計未來CVD患病率的增加是驚人的，但是不能讓它成為現實，因為CVD是可以預防的。絕對CVD風險是指在限定時間內發生心血管事件的可能性。它是對一系列危險因素的綜合評估，如吸菸、血壓、血脂水平等因素，和不可改變的年齡、性別、家族史等危險因素。這些危險因素的累積效應，對絕對CVD風險的預測比任何單獨的危險因素更有優勢和價值。對於最具有臨床實用價值的試驗結果來講，整體風險要充分考慮。最近的相關指南已經推薦使用5年和10年心血管風險預測模型。和傳統的風險預測不同，它可以通過預測絕對壽命風險（包括心血管事件總數）而採用合理的CVD預防策略。但是，不同的個體絕對風險會有所不同，即使是具有相同的血壓或膽固醇水平，絕對風險可能也會相差20倍。TNT試驗的結果證實，代謝綜合徵（MS）的不同特徵和組分增加CVD的風險具有差異。具有1～2個MS組分的患者給予強化他汀類藥物（他汀）治療後的CVD殘餘風險為5%~18%，而具有所有5個組分的患者則為32%。這也暴露了僅僅強調高血壓、高血脂等分類的侷限性，因為根據絕對CVD風險預測的定義，低膽固醇水平或正常血壓的個體實際上可能具有比高血壓或者高血脂患者更高的絕對風險。因此在臨床實踐中，準確的風險評估是有效臨床管理的關鍵。Framingham風險評分是一種最有效的被廣泛使用的預測分數，近年來，又有其他多變量風險模型的開發應用，目的是提高對患者臨床結局預測的準確性。
CVD的預防中，對於高危人群的早期識別至關重要，風險預測模型可能在其中起著決定性的作用。關於風險預測模型的開發，儘管已經積累了大量的數據和實踐，但在臨床應用中僅有少數模型得到應用。目前可以應用的風險評分包括心血管危險因素評估系統、Reynolds評分、前瞻性心血管Munster研究評分和一種適用於英國的新型心血管風險評分，這些評分系統各有其優缺點，而且往往一個評分不能被普遍適用，不同國家和人群也採用不同的風險評分。目前，風險預測模型的應用仍然受到爭議。2016年顧東風教授開發出適用於中國人10年心血管風險預測模型，可為我國居民未來10年發生CVD的風險進行預測，可以說是取得了重大的突破。
對於每個風險評分效能的評價，以及在臨床上應用價值的評估非常重要。雖然隨機對照試驗在比較不同的預測模型時是一個理想的方法，但現實操作困難。不同評分之間“頭對頭”的比較或許是一種好辦法，但還需要進一步瞭解。但無論如何，有了更加有效、適用的絕對風險預測的模型，醫生就可以不再只關注單一的風險，而應該集中控制絕對風險。隨著信息技術的發展和電子病歷系統的完善，數據的獲得將會更加方便，因此對於絕對風險的防控也會變得具有可操作性。
重視心血管疾病的初級預防
通過對危險因素的控制，美國從1968年到2000年冠心病（CAD）病死率下降了50%。歐洲各國在近30年來也因對危險因素的控制，使CAD病死率降了20%～40%。我國在CVD的預防方面做得遠遠不夠。雖然近年來中華醫學會和中國醫師協會均對CVD的防控提出了建議，發表了相關的指南和共識，預防政策也降低了CVD的病死率，但仍有相當一部分CVD患者的危險因素未達控制目標；因此，CVD的初級預防得到越來越多的重視。初級預防即通過健康的生活方式（不是用藥物治療）預防危險因素的發生。美國心臟學會指出，初級預防應該以“理想心血管健康”為目標，至2020年通過促進全民心血管健康，使心腦血管病的病死率進一步下降20%。CVD是逐漸變化的動態過程，將初級、一級和二級預防策略聯合實施，將高危人群和全人群策略相結合，這些措施對於減少高危人群的發病率和病死率，維持低危人群的健康狀態，促進全民健康具有深遠意義。
重視心血管疾病二級預防策略的改善
儘管經過治療，CVD患者仍有復發事件的風險，但許多二級預防藥物可以明顯減少CVD病死率、再梗死或卒中，已經得到大家的公認。就全球範圍來講，這些藥物的應用在臨床上還遠遠不夠。新近的一項研究在3個低收入國家和7箇中等收入國家通過10 000例CVD患者的橫斷面調查發現，CAD患者中未接受阿司匹林治療的佔18.8%，51.9%的患者未接受β受體阻滯劑治療，60.2%未接受血管緊張素轉換酶抑制劑治療，79.2%的患者未接受他汀治療。更為嚴重的是，其中有10%的CAD患者從未接受任何藥物治療。另一項研究是來自歐洲的EUROASPIREⅠ～Ⅳ交叉橫斷面調查，該調查於1995—1996年採用跟蹤的方式，調查了CVD二級預防藥物的應用及危險因素的防控情況。雖然在調查中發現二級預防藥物的應用有增加的趨勢，但是不良生活方式、肥胖和吸菸等危險因素明顯增加，尤其是年輕患者。儘管抗高血壓和降脂藥物的使用在增加，但達標率仍較低。
一項大規模的來自於17個國家的PURE研究，對社會經濟、行為、遺傳和環境因素與心血管疾病的關係進行調查。研究顯示，儘管這些預防藥物被證明有效且價格低廉，但在低收入國家僅有不到20%的患者使用降壓藥物，而在高收入國家有75%的患者接受降壓治療。值得注意的是，在低收入國家僅有3%的患者接受他汀治療，和高收入國家相差20倍。即使是阿司匹林的使用，低收入國家和高收入國家相比也有7倍的差距。因此，80%的風險來自於這些發展中國家沒有接受任何治療的患者，在發達國家這一風險比例是11%。造成這一差異的原因可能和經濟水平、認識偏差以及健康宣教有關，但是仍然需要未來前瞻性、多中心的大型研究來進一步探索。
遺傳風險評分的價值
遺傳多態性的成功鑑定為異常代謝表型的患者提供了藥物更換和劑量調整的依據。比如，儘管他汀的益處已經得到公認，但是許多患者未能達到足夠的療效。目前影響他汀療效的超過40個基因被確定，這些基因的變異可以導致他汀反應的個體差異。比如膽固醇酯轉移蛋白基因B1B1型患者較B2B2型患者在他汀治療中更加獲益。另外，關於CVD的遺傳易感基因的鑑定也取得了重要的成就。超過數百個位點被證實增加CVD易感性，為CVD的早期預防提供了分子基礎。還有一批基因檢測的試劑盒被開發應用，但是目前尚未得到廣大臨床醫師的認可和接受，在臨床上的普及也有一定的困難。
儘管我們越來越瞭解遺傳變異在CVD中的作用，但藥物基因組學指導臨床用藥的實踐尚需進一步建立。另外，單一基因變異對疾病或者藥物代謝的影響價值與臨床應用價值都非常有限。最近的一項研究試圖制定和利用遺傳風險評分應用於CVD的預防，探討不同的遺傳風險評分對冠狀動脈事件和他汀的療效之間的差異。在CVD一級預防和二級預防試驗中分析大約50 000例患者，隨著遺傳風險評分的增加，冠狀動脈事件的發生率明顯增加。該研究結果具有重要的意義，表明使用遺傳風險評分可能有助於那些風險較大的患者儘可能最大獲益。但是該工具的臨床應用還需要大樣本隊列研究來進一步評估。
小結
隨著醫療保健的改善和藥物干預的進步，CVD病死率在發達國家已經有所下降。儘管如此，CVD仍然是全球範圍內導致死亡的主要原因。隨著全球肥胖、糖尿病、MS的發病率顯著提升，CVD的預防面臨巨大的挑戰。新近CVD預防指南和共識的發表、新的風險評估工具的問世，以及遺傳風險評分的應用，為廣大醫務工作者在CVD的預防實踐中提供了依據。
【摘自中華醫學信息導報2017年第6期】
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