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來源 | 醫學界心血管頻道
注：本文內容整理自福建醫科大學附屬第一醫院林金秀教授在“2016年中國高血壓年會”上的演講。
病例一
患者王某，男性，60歲。
主訴：反覆頭痛、頭暈6年，胸痛3年再發3天。
現病史：6年前反覆頭痛、頭暈，伴面部潮紅、心悸，血壓波動明顯，最高可達200/100 mmHg，未規則診療。3年前伴發胸痛，冠脈CTA示陳舊性主動脈夾層，未接受處理。3天前情緒激動後症狀再發，性質同前，當地醫院測血壓230/110 mmHg.
個人史：吸菸史40年，每日2包。
體格檢查：脈搏86 次/分，血壓右上肢160/88 mmHg，左上肢130/78 mmHg。
實驗室檢查：① 2010年3月冠狀動脈及主動脈造影顯示，LAD近段70%局部狹窄，RCA後分叉前30%侷限狹窄；主動脈與於左鎖骨下動脈起始處可見假腔影，延伸至主動脈膈面，假腔內未見造影劑滯留，主動脈真腔影顯示清晰。② 2013年9月胸主動-腎動脈CTA顯示：動脈血栓，多發附壁血栓；主動脈弓動脈瘤；降主動脈多髮夾層；頭臂幹動脈瘤；右側腎上結節，考慮嗜鉻細胞瘤。
圖1 主動脈三維重建：多髮夾層
圖2 右腎上腺佔位
診斷：①高血壓急症，繼發性高血壓，嗜鉻細胞瘤？②主動脈多髮夾層動脈瘤；③冠狀動脈硬化性心臟病。
治療策略：入院後給予硝普鈉靜滴，後加非洛地平、倍他樂克降壓，血壓控制於100-110/60-70 mmHg，心率控制在65 次/分左右，於1周後轉血管外科行“主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕術”。
圖3 支架置入前
圖4 支架置入後
病例二
男性，35歲，滿月臉，BMI指數30.11 kg/m2，4年間體重約增加25 kg左右。發現血壓升高4年，突發胸痛伴撕裂感7小時於2012年3月15日入院。患者最高血壓達180/120 mmHg，血壓控制不好，且四肢血壓水平接近。
胸主動脈CTA提示為降主動脈夾層（DeBakeyⅢ型），遂入我院心臟外科行胸主動脈支架置入術。術後反覆調整降壓藥物，服用包括β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素受體阻斷劑、中樞神經降壓藥等在內的6種降壓藥物，但血壓卻始終呈中重度升高狀態。
圖5 主動脈CTA：主動脈及腸繫膜上動脈夾層，右側腎動脈發自假腔，餘腹部大血管均發自真腔，夾層延續至右側髂總動脈，未見腎動脈狹窄。
診斷：① 難治性高血壓，繼發性高血壓可能；②主動脈夾層（DeBakeyⅢ型，胸主動脈支架術後）。
進一步檢查：血皮質醇晝夜節律消失（8am：18.88；16pm：14.96），血促腎上腺皮質激素（ACTH）下降；2mg地塞米松抑制試驗示尿皮質醇增加；腎上腺CT 示右側腎上腺腺瘤。
表1
圖6 腎上腺CT：右側腎上腺腺瘤
治療策略：2012年5月3日轉泌尿外科行腹腔鏡切除右腎上腺佔位，術後病理提示“皮脂腺瘤。術後20天起，血壓120-130/70-80 mmHg。術後隨訪1年血壓及腎上腺相關生化檢查均正常，血F晝夜節律及24小時尿F正常。
TIPS
這兩個病例提示我們，在臨床碰到高血壓急症時不僅要及時處理急症，還需要注意排除繼發性高血壓。
高血壓急症的發病率約為1-2%，近年來隨著高血壓治療的規範，高血壓急症的發病率呈下降趨勢。高血壓急症發病急、預後差，嚴重的高血壓急症患者1年內死亡率高達50%。
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高血壓急症的定義
高血壓急症是指血壓水平嚴重升高（並不是絕對的），伴發進行性靶器官損害的表現，包括高血壓腦病、顱內出血、急性心梗、急性左心室伴肺水腫、不穩定性心絞痛、主動脈夾層、進行性腎功能不全。
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高血壓急症的病因
高血壓急症的病因包括原發性高血壓和繼發性高血壓，以急慢性腎臟疾病、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤等引起的繼發性高血壓常見。
圖7 高血壓急症的原因
臨床遇到血壓＞180/120 mmHg伴進行性靶器官損害的患者，處理策略如下：①及時收入搶救室或住院治療；②快速建立靜脈通路進行降壓治療，排除疼痛、緊張、尿儲留等各種造成血壓異常升高的情況；③繼續尋找病因；④評估靶器官損害情況。
存在年輕（並非絕對，如上文提及的病例一就是60歲的男性患者）、陣發性血壓增高、低鉀血癥、向心性肥胖、浮腫蛋白尿、血管雜音等情況提示繼發性高血壓的可能。
圖8 高血壓急症的診斷思路
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高血壓急症的治療策略
根據高血壓急症的定義，其治療主要是針對血壓控制和靶器官損害等方面的治療。
血壓下降是首要任務，快速建立靜脈通路靜滴降壓藥，但血壓不可下降太快：一般是1小時內使血壓快速下降，但不超過25%；2-6小時內將至160/100-110mmHg,；24-48小時內逐步將血壓將至正常水平，並連續監測2-3天后，逐步從靜脈給藥過渡到合理的口服給藥。
另一方面就是需要快速評估靶器官受損情況，尋找病因和誘因，再根據情況採取對症治療，控制穩定後採取長期二級預防方案。
圖9 高血壓急症的治療流程圖
表2 高血壓急症合併症的降壓對策
高血壓急症患者待病情穩定後需過渡到口服降壓藥，首選長效降壓藥，在夜間和清晨血壓平穩達標後，繼續治療。堅持治療、長期達標是降低高血壓患者心血管事件風險的關鍵。
編者按
時光飛逝，又是一年高血壓大會即將舉辦之際。
2017年9月21日-24日，由世界高血壓聯盟、中國高血壓聯盟、國家心血管病中心、中華醫學會心血管病學分會、中國醫師協會高血壓專業委員會、上海市高血壓研究所、北京高血壓防治協會、北京高血壓聯盟研究所聯合主辦的第四屆世界高血壓大會、2017年中國高血壓年會暨第19屆國際高血壓及相關疾病學術研討會將在上海世貿展館召開。
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