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主動脈夾層怎麼在CTA下“隱形”了？
文｜文烈心
來源｜醫學界心血管頻道
胸痛中心值班，凌晨6點，迷迷糊糊醒了，剛在慶幸，難得一夜無事，老是一夜無眠的我也被幸運女神眷顧一回。猛然，搶救室來電的特殊鈴聲打破了這美好的寂靜。
突發背痛，CTA無“夾層”徵象
病例
患者，男，47歲，4點鐘睡眠中突然出現背痛疼醒，程度劇烈，性質及範圍描述不清，伴大汗，有胸悶，位於胸骨上段至咽喉，有明顯緊縮感，無噁心嘔吐，無意識喪失。
5點鐘至急診，測血壓140/88 mmHg，心率109 次/每分，急查心電圖提示“竇性心律，下壁導聯ST段上抬0.1 mV”，肌鈣蛋白陰性，心超提示“下壁似有節段性室壁運動異常，升主動脈及根部內徑稍增寬，主動脈瓣輕度返流。”
已行主動脈CTA檢查，初步看，無主動脈夾層徵象，放射科正在進一步做圖像後處理。抽菸，不喝酒，有高血壓病史3年，未服藥，未監測，無冠心病家族史。
一聽，心想，還好，不是明確的急診經皮冠脈介入治療（PCI）病例，那就去看看吧。披上衣服，下樓梯。走到搶救室，放射科把CT圖像重建也都做好了，這效率，真贊。
圖1：冠狀面和矢狀面CT圖像
圖2：三維重建
行PCI突現“一團黑影”，驚出一身冷汗！
從圖像看，確實沒有明顯的主動脈夾層徵象。查看病人，疼痛確實挺劇烈的，臉上還能看到細汗。急診的兄弟也算盡力了，心電圖、肌鈣蛋白又複查了一遍，也沒明確的陽性表現。推算髮病時間倒也不久，還是得考慮急性心梗可能，那就做導管吧，檢查一下也好。經患方同意後，啟動急診PCI流程。
右冠造影，血管光滑；左冠造影，冠脈好像也沒什麼問題。血栓自溶了？反覆看了幾遍造影圖像，突然發現左上角似乎有團造影劑。
圖3：左右冠脈造影
不知道是什麼，那就換豬尾巴導管做個左心室造影吧，看看室壁運動，不會是心碎綜合徵吧？
圖4
顯出個不祥的黑影（圖4），這主動脈根部是什麼？！調整豬尾巴導管到主動脈瓣上，輕柔大力手推造影，輕柔大力這詞不矛盾，幹過這活的能體會。
圖5
這鬼，終於顯出來了。
主動脈夾層！
好鬱悶，好不解，不是做過CTA了嗎，主動脈CTA排除主動脈夾層的可靠率不是號稱接近100%嗎，有這麼坑的嗎！
什麼！導管“捅出來”的主動脈夾層？
馬上呼叫心臟外科的兄弟。
兄弟來了，第一句話“噗嗤”一刀扎心了。他說，“哥們，這夾層不會是你導管捅出來的吧”，我頓時石化了。這導管操作相關主動脈夾層，雖然有聽說過，圖譜上讀到過、期刊上看到過，但還真沒碰到過；再說，這麼輕柔的做個冠脈造影，他的主動脈又不是豆腐渣做的。
哥們見我不解，接著“補刀”。“你看這夾層這麼侷限，完全不符合一般的自發主動脈夾層的形態，又剛好在左冠脈上方，真的好點像導管操作造成的。”石化的我，似乎崩裂開了千條縫。
哥們看我還呆著，意猶未盡，最後大招，“你們介入前病人做過主動脈CTA沒有夾層，現在有了”。已成碎片的我似乎被丟進粉碎機被碾成了粉末，徒留一地渣渣。
再看CTA和造影，真相終於大白！
我默默的又點開了一遍主動脈CTA，這證據，我要再細細瀏覽一遍。主動脈內真的沒有明顯的內膜片、真假腔。但是，突然發現，主動脈外，卻有夾層的徵象。
請看，前縱隔是不是有新月形的血腫，這血腫怎麼解釋？雖然縱隔血腫是間接徵象，但也是重要表現。
再瀏覽一遍CT和造影，就解釋通了。通過造影圖像可以知道主動脈夾層確實是侷限的，這確實不典型。但這CTA呢，也不典型啊！
首先，通過重建可以明顯發現，存在顯著的運動偽影，主動脈壁顯得坑坑窪窪，這樣的運動偽影完全可以覆蓋掉這侷限的夾層。畢竟是後半夜，一個急性胸痛的病人，那能那麼高質量的屏氣，這CT也不是高大上那種。
圖6：CTA圖像
這一通解釋，感覺我又復活了。
閒話少說，這主動脈夾層，得開胸手術，這下輪到心臟外科的哥們呆住了。他麻溜的準備手術去了。事後，術中照片也證實主動脈夾層，侷限於左冠開口上方。
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