血府逐瘀湯被譽為“中醫十大名方”之一，有何特別之處？今天肖建民老師帶我們迴歸本方出處《醫林改錯》本身，學習其原方症目，分析其核心病機，指出“它能活血化瘀，但是重點的方機卻是調神”，這張方子更是“氣血靶向調節劑”，分享了臨床活用的主症抓手及臨床運用於多種疾病的加減用藥經驗，一定讓大家有所受益。
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▽ 傳講拾錄 ▽
各位朋友們，大家晚上好，今晚在這裡給大家分享《血府逐瘀湯臨床活用》這麼一個專題。血府逐瘀湯是我臨床應用非常多的一張方子，但是比較匆忙，沒有太多準備，在今天晚上的分享當中，如果能讓大家有一絲體會或者半點啟發，那我就沒白忙活。好，下面我們開始正題。
血府逐瘀湯這張方出自清代醫學家王清任的《醫林改錯》，由桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、甘草、牛膝、桔梗十一味藥組成，是臨床上使用率非常高的一張方，同時也是被譽為“中醫十大名方”之一。針對這個方子，歷來有很多爭議，我們今晚先回歸到《醫林改錯》這本書本身，看看王清任究竟是怎麼用血府逐瘀湯這個方子的，然後再看臨床應用當中有什麼體會，其中也會包括我個人臨床活用的一些思路。
一、何為血府？
關於這張方，在《醫林改錯》裡邊王清任先生沒有描述組方原理，只是說這個方針對的是“胸中血府瘀血所生”。那麼什麼是胸中血府瘀血呢？首先，我們來搞清楚一個概念，就是血府。實際上血府有廣義與狹義之分，廣義的血府指的是我們的周身脈道，這在《內經》裡面已經有詳細的說明，狹義的血府指的就是王清任所說的胸中血府。王清任在《醫林改錯》裡面說，“人胸下隔膜一片，其薄如紙，最為堅實，前長於心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長如坡，前高後低，低處如池，池中存血，即精之所化，名曰血府”，他說在我們隔膜上形成一個坡度性的池子，這池子裡面沒有別的東西，都是血，這個血是人體精氣所化，這個位置就叫胸中血府。王清任認為胸中血府最容易出現瘀血證，基於此就創立了血府逐瘀湯。
二、血府逐瘀湯十九症目
在血府逐瘀湯的症目裡面，王清任記錄了一堆主症，也就是它的適應症，我數了一下，大概有19個，原文是比較亂的，為了便於學習和理解，我重新做了整理，大家看一下。
血府逐瘀湯所治之症共有19條：
頭痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，食自胸右下，身外涼心裡熱(名曰燈籠病)，暓悶，急躁，呃逆，乾嘔，飲水即嗆，夜睡夢多，不眠，夜不安，小兒夜啼，心跳心慌，肝氣病，每晚內熱兼皮膚熱一時（晚發一陣熱），天亮出汗。
我們首先來說“頭痛，胸痛”，這裡並不是我們所說的典型的瘀血疼痛。王清任在書裡面說，這種頭痛沒有表證，沒有裡證，沒有氣虛，也沒有痰飲，忽壞忽好，百方不效，吃這個藥就管用，按現在的話來說，這顯然是一個神經性的頭痛。這裡的胸痛呢，不是我們常說的心脈痺阻，或者是胸陽鬱閉以後引起的胸痛，他說是忽然胸痛，很多方子試了都沒用，比如瓜蔞薤白湯、木金散，用了都沒用，但是用這個方子就能管用，那這樣一種胸痛也是偏於神經官能症類型的。
“胸不任物，胸任重物”，這個很有意思，胸不任物就是睡覺的時候需要袒露胸部，上面不能蓋一點東西，否則就不能就寢，書裡還舉了個例子，他說有個江西的巡撫，一個74歲的老爺子，患了這個病已經七年了，到處看看不好，後來找到王清任，給他按照胸中瘀血來辨證，用了這張方子，好了。我當年看到這段記述的時候，曾經還粗粗地考證了一下江西巡撫到底是誰？初步鎖定為金光悌，這是題外話，不多說了。我們來說胸任重物，胸任重物就是睡覺的時候需要有個重物壓在胸口上人才舒服，否則很難就寢。書裡也有個很生動的例子，說一個20多歲的小姐，每天晚上患了這個病，需要讓自己的侍女坐在她的胸上才能睡著。估計這個侍女是個小瘦子，否則她肯定不得了，呵呵。後來也是遇到王清任，用血府逐瘀湯給吃好了。這兩個案例很有趣，不同類型的兩個人，疾病反應還是相反的，一個需要壓著才能睡，一個是一點兒不能壓，但是可以用同一張方治好。
然後“食自胸右下”，就是吃東西以後，病人老感覺這個食物是從右側下來的。我們知道，正常吞嚥東西以後，是從中間食管進入下來的。但是就有的人是吃了這個東西老感覺食物卻從胸右側下來了。其實上這也是一種模糊的感覺，算是我們現在講的植物神經紊亂的一種類型。
下來我們來說“身外涼心裡熱”這個症候，王清任說這叫“燈籠病”，非常的形象，身外涼心裡像團火，可不像個燈籠嗎？他說這個病按傳統的辨證，如果辨為虛熱，越補越瘀，如果辨為實熱，越涼越凝，實際上這是有瘀血存在，所以用上血府逐瘀湯就能把這個病搞定。
“乾嘔，惡逆”，是胃失和降以後出現的症狀，還有這個“飲水即嗆”，是會厭部有瘀血，都是要用這個方。
我們再說“暓悶”，這個指的是心裡悶亂，多思多疑，“極小事不能展放，即小事不能開展”，就是特別小心眼，特別容易鑽牛角尖的這種狀態。“急燥”，這就好理解了，生病以後處在非常容易煩躁、狂躁的一種狀態，王清任說這也是有瘀血，所以也要用這張方。然後我們來看“肝氣病”，他說“俗言肝疾病”，肝氣病就是無名的容易生氣，經常易怒的這種狀態，但是又不是典型的肝氣鬱結，或者是肝風內動、肝陽上亢、肝火旺的典型症候，不太容易辨出這些症來，但是平時就是容易生氣，那麼就用這張方。
下面“心跳心慌”，他說心跳心慌你用了這個歸脾丸、硃砂安神丸之類的這些藥沒用，就要考慮用這張方了，是胸中有瘀血導致的，用這張方就可以解除這個症狀。
“不眠，夜不安，夜睡夢多，小兒夜啼”，全部都屬於夜晚的睡眠障礙。按照我們中醫的一個觀點，白晝屬陽，夜晚屬陰，血為陰所主，所以說有瘀血的人容易在晚上表現的比較明顯。那麼這裡的失眠、不安、多夢等問題，顯然是屬於瘀血性質導致的，所以王先生說要用這張方。
“晚發一陣熱”，莫名奇妙的晚上一陣熱，然後很快就過去了，這種情況王先生說也有可能是瘀血導致的，所以他也主張要用這張方來治療。另外，他說這個人營衛裡面有瘀血以後，人就容易發熱，最後天亮出汗。天亮出汗表面上看好像是盜汗，但實際上不是，王先生在原文裡面講，醒了以後出汗叫自汗，因為出汗而醒叫盜汗，以前的人只知道用補氣固表滋陰清熱之法，有效有不效，但是卻不知瘀血也可以導致出汗，他認為補氣固表清熱滋陰這些方法沒用的情況下，用血府逐瘀湯就有很好的止汗作用。關於這個觀點，唐容川非常推崇，並且專門論述，他說瘀血在肌肉裡面就會出現翕翕發熱、自汗盜汗這些問題，他還給出了一個方子，就是血府逐瘀湯加炒大黃，他說可以治療這個病，很好使。
三、它是“氣血靶向調節劑”
以上就是血府逐瘀湯的19個主症，帶著大家簡單地回顧了一下。這裡有個問題，大家來思考一下，裡邊有多少症狀是能用傳統的瘀血理論來解釋清楚的？顯然，用傳統的瘀血理論不能夠很自洽的解釋這些症狀的出現。而這些症狀的共性，大部分是現代醫學的植物神經紊亂引起的各種各樣的神經官能症以及精神障礙、神經障礙，所以其實我們血府逐瘀湯這張方具有非常好的調節植物神經紊亂的這麼一個功能，它能活血化瘀，但是重點的方機卻是調神。所以我在臨床上遇到了很多神經植物功能紊亂的人，就經常喜歡用血府逐瘀湯，它是一張非常高效，而且使用頻率很高的一張方子，雖然無法用傳統的瘀血理論去解釋血府逐瘀湯給出這一堆主症，但是這不影響這張方子在臨床上的有效應用，反而這張方子在臨床當中的用途非常廣。你看這一堆主症，至少提出這張方具有廣泛的調節性，可以廣泛的運用在多種症狀裡邊，各種怪病、疑難病都有可能有運用它的機會。
說完了《醫林改錯》血府逐瘀湯本身治療的這些症狀，我們如何在臨床上有效應用這張方？除了按照《醫林改錯》裡面所記述的這些症目使用以外，我的體會是這張方子的用途是非常的廣泛的，這張方子實際上是一張非常好的經方與時方結合的一張妙方。它有我們經方的四逆散，和時方的桃紅四物湯構成，後面為了開通上下加了桔梗與牛膝，那麼其實就分成了三組藥組，四逆散組疏肝達鬱調氣，桃紅四物湯組補血活血，加上桔梗、牛膝開通上下，形成了一張非常活潑靈動的一個主方，可以說調氣的藥和活血的藥相輔相成。
我之前用這張方的時候，要不按圖索驥，要不就是按照我們中醫教材上的說法，在有典型瘀血證的時候使用。後來我加深理解以後，就把它當做一個具有雙向調節、多端靶點的一個靶向調節劑，我叫它“氣血靶向調節劑”，只要抓住氣血瘀滯的核心病機，稍加引經藥，就可以讓它在身體的各個部位起到調節氣血的作用。
你想讓它上頭，就加藁本、蔓荊子；想讓它調節額頭，就加白芷；想讓它調節頰部，可以加防風，或者加白蒺藜、薄荷、菊花之類的；你想讓它調節在胸部，可以加木香；想讓它調節在右脅肋部，可以加鬱金，調節在左脅肋部，可以加青皮；你想讓它調節在小腹部，可以加烏藥、茴香；想讓它調節在腰部，可以加杜仲；你想讓它調節在上肢，可以加桑枝、桂枝，左邊我們一般加桂枝，右邊我們可以用桑枝；你想讓它調節在下肢，可以用牛膝、木瓜，它已經有牛膝了，我們可以重用川牛膝，或者是川牛膝與懷牛膝同用……這樣就形成活潑潑、靈動動的一張妙方，基本上指哪兒打哪兒。
四、核心病機常規辨證及主症抓手
現在最重要的是，怎麼去抓住氣滯血瘀的核心病機？拿什麼來判斷？我的體會是可以有兩方面來判斷。第一個，從常規的瘀血證來判斷，第二個，從主症抓手來判斷。
常規的瘀血證，我們來稍微回顧一下，可以從疼痛，肌膚甲錯，午後潮熱，舌質青紫，脈細澀或者沉遲弦，色素沉積，同時精神意識出現各種障礙，比如失眠、狂躁、喜忘、癲狂。
其中疼痛要抓住瘀血疼痛的性質，一般疼痛部位較固定，同時疼痛時間持續較長，疼痛多為刺痛或者是鈍痛、絞痛。
肌膚甲錯，是指的皮膚粗糙變硬、增厚、起鱗屑的這麼一個狀態，從張仲景時代就提出這個可能跟瘀血有關，兩目暗黑，肌膚甲錯，這是《傷寒論》提出的典型的瘀血證指徵。
另外午後潮熱，按照王清任的理論，午後潮熱至夜尤甚這種情況也是屬於瘀血性的發熱，如果在排除其它病因的情況下，這個就是瘀血的一個指徵。
還有我們講的離經之血，就是各種各樣的出血，它也是瘀血的一個重要指標。各類的色素沉積，比如說女性的色斑，後面我們還會講怎麼用這張方治療黃褐斑。
還有精神意識上面的一些問題，比如癲狂，比如喜忘。癲狂，王先生自己就講“癲狂一症，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態，乃氣血凝滯，腦氣與臟腑氣不接，如同做夢一樣”，他說是有氣血瘀滯導致的。喜忘，在《傷寒論》陽明篇237條，“其人喜忘者，必有蓄血”，也說明積蓄的這種瘀血是導致健忘的一個非常重要的因素。
說到健忘，我之前專門還擬過一張治療健忘的藥方，原理就是取自《傷寒論》的理論，我叫它化瘀益智湯，是由柴胡、大黃加上菖蒲、鬱金、遠志、丹蔘、石決明、珍珠母等構成的一張方子，專門用來治療老年人輕症的痴呆和經常容易健忘的這麼一個症候。
接下來我們再說這個舌質和脈象，瘀血的表現是舌質青紫，舌下靜脈怒突或者是粗大或者迂曲的這種狀態，脈象細澀，或者是沉遲弦。典型的瘀血脈其實是細澀，但是很少見到典型的瘀血脈，大部分我用這張方子的時候對照了其它的瘀血證候群，反而發現弦脈比較多，沉脈也比較多。
上面這一堆判斷標準，只要能對上兩三個，基本上就可以鎖定瘀血證。當然了，你能對上的越多，把握越大。但是，除此以外，有沒有更合適的快速抓住瘀血證的方法？這個還是有的，我剛剛講了這是常規，我們還有主症的抓手。我使用血府逐瘀湯，除了按照常規瘀血辨證應用以外，受到已故的北京中日友好醫院的印會河老中醫影響。印會河先生非常善於抓主症，往往使用一個方子，只要抓住核心的一個主症，基本其它症不要辨，它就可以用。那麼在印會河抓主症的理論裡，指出血府逐瘀湯的一個核心主症抓手是什麼呢？他說擊右脅肋部疼痛，並引劍突下疼痛者，就可以用這張方。我拿來主義，經常遇到一些感覺符合血府逐瘀湯應用指徵的時候，就經常去叩擊一下患者的右肋部，如果發現有明顯的疼痛或者引劍突下疼痛的這種現象，就大膽用這種方子，往往療效是很可靠的。
五、血府逐瘀湯臨床活用
接下來我們來說說具體的臨床活用，舉幾個具體疾病的應用。
血府逐瘀湯本身的主症裡面就有頭痛，但是我上面講了，它指的頭痛屬於神經性頭痛，辨證並無明確病因，出現忽發忽止的這種頭痛，我用這張方治療頭痛，除了《醫林改錯》裡邊規定的血府逐瘀湯的原方主症外，可以擴展到多種頭痛的應用場景。比如說瘀血頭痛，典型的一側偏頭痛，還有女性經期頭痛。我的經驗是偏頭痛重用其中的川芎，同時加入蔓荊子、土茯苓和全蠍就有很好的止痛作用。然後我還用它治療經前頭痛，就是月經前開始頭痛，等到經血來了以後頭痛才改善或者減輕的這種情況，這個時候我把裡邊的生地換成熟地，加上蔓荊子、白芥子，有時候效果很好，還可以加白芷，重用川芎、白芷、熟地黃，重用的劑量20克以上，熟地20、川芎20、白芷20，甚至更多。其他的都是常規的用量。大家有機會可以試試。
另外，治療黃褐斑。我治療面部的黃褐斑，如果她有典型的瘀血證的症候，或者沒有典型的瘀血證症候，只要叩擊右脅肋部出現右脅肋疼痛以及引劍突下疼痛的這種情況，我就直接投這張方。同時我加入玫瑰花、菟絲子、白芷，叫它“悅顏祛斑湯”。這張方有很好的靶向性，斑在左側的臉頰比較多，你可以加白蒺藜；在右側臉頰，你可以加桑葉或者桑白皮；在鼻旁，你可以加藿香或者蒼朮；加白芷，就可以引到額頭了，還可以加黃連、丹蔘、雞血藤之類的；在上嘴脣，你可以加紫石英，在下嘴脣你可以加補骨脂……進行相應的一些引經，往往效果就很好。但是治療黃褐斑往往需要服用時間較長，你不能說吃幾天就見效了，這個不太現實。
然後我們來說胸痛，《醫林改錯》原主症也有胸痛，但是我講了它是屬於諸方不效出現的莫名其妙的神經性胸痛，而我說的治療胸痛，是我們常規辨證為氣血淤滯、心脈痺阻出現的，比如說冠心病引起來的心絞痛。我的經驗就是血府逐瘀湯可以加檀香、降香、沉香，我叫三香散，這三個都是香料，我個人喜歡調香，這三個香料和在一塊之後，有著非常好的行氣止痛的作用，針對氣滯血瘀引起來的這種胸痛有很好的療效。沉香比較貴，也可以不用，只加降香、木香、檀香，也可以用。
還有肋間神經痛，血府逐瘀湯原方加鬱金或者加青皮，剛才我講過，右側肋間神經痛加鬱金，左側肋間神經痛加青皮，同時可以加延胡索、金鈴子。再說一個呃逆，加左金丸和血府逐瘀湯一起用，效果很不錯，大家可以有機會試試。再有月經不調，主要是月經量少，或者是滴滴答答開始閉經的這種狀態，量少色黑，逐漸閉經，可以用血府逐瘀湯。怎麼提高療效呢？我的經驗，加香附和雞血藤，香附10克，雞血藤18—30克。
說治療男科的，這個我應用比較多。血府逐瘀湯治陽痿，我這邊有兩種用法，第一個是顏德馨先生的用法，我給借鑑過來，顏德馨先生的用法是血府逐瘀湯原方改生地為熟地重用，同時加入紫石英，重用都是30克以上，熟地30克，紫石英30克，其他的原方用量就可以，治療很多陽痿、早洩之類的男科疾病，效果還是很好的。現在很多陽痿這類的病，它不是典型的腎虛，屬於肝血瘀堵或者是氣滯血瘀的這種情況很常見，特別是繞陰器的肝經在這個地方有堵塞，或者是精神壓力大，情緒不好控制，負面情緒非常多，壓力很大的時候發這種病，往往用血府逐瘀湯原方的效果就很好。第二個用法，我個人加味喜歡加的是仙靈脾、蛇床子和紫梢花。仙靈脾、蛇床子，這是二仙湯的思路，但是沒有用仙茅，我用蛇床子代替了仙茅，覺得仙茅的毒性還是比較大，不好掌握用量，這幾年開方子我逐漸注意在保證療效的基礎上儘量保護自己，所以很多毒性比較大的藥，能不開就不開了，可以扎針，可以推拿，配合其他方法，一起整體調整。紫梢花這個藥大家可能用的很少，我很喜歡用這個藥，效果很好，特別是針對陽痿，每次大概3克左右，沖服在這個藥湯裡面，或者煲煎，藥量大一點，一般要用10克左右，配著血府逐瘀湯的底方，效果是很理想的。還可以加點蜈蚣，還有麻黃少量的應用，這個是黃煌老師的經驗，有很好的興陽起痿的作用，我一般是加3—5克生麻黃，不是必用，只有前面的方法可能不是很好用的時候，或者覺得療效不是特別滿意，需要加大藥效、增強療效的時候，那麼蜈蚣、麻黃可以加。
再一個病，不射精症，這個可能很多臨床資料報告的不是特別多，我剛好還治療過兩例，用的方子就是血府逐瘀湯加路路通、王不留行、蜈蚣跟麻黃，路路通10克、王不留行10克、麻黃5克，蜈蚣3條，大概是這麼個劑量，上下不會浮動特別大，我叫它“開關暢精湯”，他不是射不出來嗎？用這個方子幫他開達陽關、暢通筋道讓它出來。你看，有人為早洩發愁，還有人為這個射不出來而鬱悶，這個人什麼病都有。
再有前列腺炎，老年性前列腺肥大，除了一般的用方以外，如果叩擊右脅肋部發現疼痛，或者見有典型的瘀血證候的話，有時候也會用這張方，我的思路就是血府逐瘀湯加烏藥、茴香、荔枝核，效果還是不錯的，大家有機會也可以試一試。還有坐骨神經痛，血府逐瘀湯原方加羌活、獨活，效果也不錯。坐骨神經痛用另外一張王清任的方子——身痛逐瘀湯，運用的機會也很多，但是相對身痛逐瘀湯來說，我更喜歡用血府逐瘀湯。
好了，這個時間過得挺快，很多內容因為沒準備，講得比較混亂。不過我想到的用到的基本上也都講到了，如果對大家能有一點體會或者啟發，那麼今天晚上就算是一個成功的分享。後面有機會我們接著再聊，各位朋友再見，謝謝大家！