2017年默克中國論壇甲狀腺糖尿病年度峰會之甲狀腺篇（三）
4月23日，在大連召開的第十屆默克中國論壇甲狀腺糖尿病年度峰會的甲狀腺主會場中，中國疾病預防控制中心地方病控制中心孫殿軍研究員對中國近10年來的碘營養狀況的演變發表了報告，山西醫科大學第一醫院李思進教授則圍繞中國甲狀腺核醫學的發展進行了回顧和總結，中國人民解放軍總醫院田文教授就甲狀腺癌治療中的新技術發表演講。現整理報告主要內容與讀者分享。
中國碘營養狀況的十年演變
孫殿軍研究員
以往IDD的防治情況
2005年全國碘缺乏病（IDD）病情監測結果顯示，2個省份兒童尿碘水平（MUI）在100 μg/L以下，5個省份兒童MUI在300 μg/L以上。2005水源性高碘地區調查結果顯示，在安徽、河北、河南、江蘇、山東、山西、天津、北京、內蒙古、福建、新疆等11個省份129個縣發現有高碘飲水井，有高碘地區鄉的縣數96個，有高碘病區鄉的縣數64個，分佈在109個縣735個鄉鎮，受威脅人口大約為3098萬人。2007年高危調查結果顯示，原衛生部疾病預防控制局2006年在新疆共發現新發克汀病患者76例；1個省份兒童MUI低於100 μg/L，4個省份兒童MUI高於200 μg/L；4個省份家庭主婦MUI低於100 μg/L，6個省份家庭主婦MUI高於200 μg/L；已有23個省（區、市）實現消除IDD階段性目標，另外4個省份未消除，4個省份基本消除。
近十年IDD的防治措施
孫殿軍研究員指出，監測、調查、干預、評估是IDD的主要防治措施。調查方式為對高水碘地區、高危地區、沿海地區進行實地調查，或通過電話問詢。根據調查結果給予積極干預，如2007年的啟動應急補充，2010年採取的增加無碘鹽銷售點措施，以及2010年對碘油、碘鹽的發放，2012年開展的碘鹽濃度調整等。其中，應急補碘主要針對歷史上有地方性克汀病流行、碘鹽覆蓋率低於80%的地區，有確診新發地方性克汀病病例的地區，補碘對象為育齡婦女、妊娠早期婦女及哺乳期婦女，補碘目標為這些人群的MUI 中位數達到200 μg/L。2012年的碘鹽濃度調整中，將我國新的食用鹽中碘含量標準的平均水平（以碘元素計）定為20~30 mg/kg，省級衛生行政部門可在上述範圍內根據當地人群碘營養水平的實際情況，選擇適合本地情況的碘含量的平均水平。
對未來工作的展望
孫殿軍研究員對下一步要進行的IDD防治工作進行了闡述：①明確十三五規劃目標，做到持續消除IDD，有效控制水源性高碘危害；②保持持續消除IDD的機制，各級政府充分認識到IDD防治工作的複雜性、艱鉅性、重要性、長期性；③以縣為單位進行碘營養監測；④查清以行政村為單位的飲用水水碘；⑤開展適碘地區劃分標準的研究；⑥鹽業體制改革後的IDD防治工作需進一步加強；⑦高碘地區實施改水；⑧繼續關注西部省份偏遠地區IDD情況；⑨科學評價部分省份的碘營養狀況；⑩修訂我國《食鹽加碘消除IDD危害管理條例》，起草補碘指南，加強正面宣傳力度，引導輿論導向。
中國甲狀腺核醫學發展十年回顧
李思進教授
131I治療狀況
李思進教授在報告中分享了2009年、2011年、2013年、2015年的普查數據。結果顯示，中國131I治療單位數量逐漸增加，由2009年的510家增長到2015年的579家，131I治療病床由2009 年的1150 張增加到2015 年的1882張，131I治療甲狀腺癌的患者由2009年的1.4萬人次升至2015年的6.1萬人次，131I治療甲亢的患者由2009 年的17.2 萬次升至2013年的18.8萬次，但在2015年卻又回落至16.9萬次。關於131I的使用劑量，數據顯示近十年來呈逐漸上升趨勢。同時，甲狀腺癌患者的人次也顯著增加。甲亢患者在2007年、2010年、2012年等發病率較高，目前已經逐漸降低。
指南的制定
李思進教授表示，2007年，中華醫學會內分泌學分會、核醫學分會和普通外科學分會聯合舉辦了甲狀腺癌規範化診治研討會，三個學會的專家共30多人共同研討了甲狀腺疾病的治療，開創了核醫學分會與兄弟學會合作共贏的局面。2009年，24名核醫學專家在四川九寨溝召開131I治療Graves甲亢的研討會，對相關指南提出修改意見，131I治療Graves甲亢專家共識在2010年發表於《中華核醫學雜誌》。2013年，中華醫學會核醫學分會組織專家編寫《131I治療Graves甲亢指南》，旨在規範我國131I治療Graves甲亢的臨床工作。2012年，中華醫學會內分泌學分會、中華醫學會外科學分會、中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會、中華醫學會核醫學分會聯合發佈了《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》，是我國第一部關於甲狀腺癌診治的指南。2014年，中華醫學會核醫學分會發布了《131I治療分化型甲狀腺癌指南》，是我國第一部放射性核素治療甲狀腺癌的指南。
取得的成績
2016年，中華醫學會核醫學分會啟動“核素治療示範科室建設項目”，截至2016年10月，共在34家醫院完成該項目的啟動，另有7家醫院通過驗收並掛牌“中華醫學會核醫學分會核素治療示範科室”。此外，我國在科研方面也取得顯著進展。2007年底中華核醫學分會治療學組開展了“放射性131I治療Graves甲亢多中心臨床研究”工作，經篩選後全國有89家醫院參加，目的之一就是規範全國131I治療Graves甲亢的工作，使131I治療Graves甲亢工作走上快速發展的道路。北京協和醫院林巖鬆教授課題組開展了多項相關臨床試驗項目，並將成果發表在國內外核心雜誌。
新技術在甲狀腺癌治療中的應用
田文教授
我國甲狀腺癌的流行趨勢
在我國，甲狀腺癌發病率和病死率呈上升趨勢，但仍低於美國和歐洲。在美國，甲狀腺癌5年相對生存率達98.2%，我國這一數據僅為67.5%。甲狀腺癌死亡率方面，2001~2010年的數據顯示美國以每年0.9%的速度上升，2003~2007年的數據顯示我國甲狀腺癌死亡率以每年1.42%的速度上升。田文教授表示，儘管不同病理類型甲狀腺癌生存差異較大，但導致中國和美國甲狀腺癌患者生存差異的原因並非是甲狀腺癌病理類型的不同。國內外數據顯示，中國和美國的甲狀腺癌病理類型構成相似，均以分化型甲狀腺癌（DTC）為主。如果要提高中國甲狀腺癌患者生存率，首先要提高我國甲狀腺癌平均診療水平。
新技術在甲狀腺癌治療中的應用
研究顯示，手術經驗豐富者可使手術併發症發生率降低50%。因此，提高術者經驗和專業科室建設，是降低手術併發症的關鍵。近年，甲狀腺手術新技術不斷興起，如使用神經監測技術，可避免術中喉返神經、喉上神經損傷；使用納米碳注射負顯像技術，可以保護甲狀旁腺。2013年，《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南（中國版）》在《中國實用外科雜誌》發表，並先後在全國各地進行指南巡講活動，以普及術中神經監測的應用，同時各種形式的學術會議在全國各地有序召開。另外，機器人外科設備優勢漸現，如高分辨率的3D成像，可實現濾除震顫，器械腕部有7個自由度“，主-僕式”遠距離操作等。2015年，《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》發表，對術中甲狀旁腺保護技術做了推薦。使用納米碳技術通過甲狀旁腺負顯影，可以鑑別和保護甲狀旁腺。通過甲狀腺相關疾病規範診療及新技術應用培訓工作的開展，我國甲狀腺外科醫生的進步會越來越大。
甲狀腺癌術後輔助治療
田文教授指出，靶向藥物、放射性131I治療、內分泌治療[術後促甲狀腺激素（TSH）抑制療法]是甲狀腺癌術後輔助治療的主要方法。通過分析病理亞型及基因檢測，可以進一步指導治療。研究表明，RET原癌基因突變是遺傳性甲狀腺髓樣癌（MTC）的發病基礎，突變基因檢測已經是MTC診斷的重要手段，在基因檢測指導下可以對患者實施個體化預防性手術。分子靶向藥物在甲狀腺癌的治療中應用越來越廣，該治療方法終將成為晚期甲狀腺癌的主導。田文教授最後表示，在多學科的參與和長期管理下，甲狀腺癌診療會越來越規範。（青木）
