胸外科醫生請呼吸科醫生會診常常是因為這樣的問題：評估患者的肺功能如何，能不能耐受手術？
作者丨華武星
來源丨醫學界呼吸頻道
你們科室有沒有碰到過這些問題？你們又是如何給出建議的呢？其實不光是胸外科的病人，只要年齡超過70歲、肥胖、上腹部手術、吸菸或者有任何慢性肺部疾病時的患者考慮手術，都應該做肺功能評估。
術前肺功能檢測很重要
胸外科手術對患者肺功能的損害很大，其他部位手術由於手術創傷、麻醉和術後疼痛也會限制患者的呼吸運動幅度和咳嗽反射，尤其是腦、頸、上腹部手術對呼吸中樞、膈神經和膈肌的影響較大，導致術後通氣量不足，呼吸道分泌物排除受限，引起術後肺炎和呼吸衰竭等併發症。所以，外科醫師充分評估患者術前肺功能是很重要的。
肺功能檢測是評估患者手術耐受程度、麻醉風險、手術方式選擇以及預測是否發生術後併發症的重要方法。但不等於說：肺功能做了，我們就能給出一個肯定的答覆。
胸外科圍手術期肺部併發症防治專家共識提出，術後肺部併發症的主要危險因素包括患者和手術兩方面的因素。
術前肺功能檢測的指證
美國胸科醫師學會明確指出了哪些手術患者必須術前做肺功能檢測，包括：（1）長期吸菸或呼吸困難者行心臟或上腹部手術的患者；（2）呼吸困難病因不明或慢性肺部疾病者行腦、頸或下腹部手術的患者；（3）以及所有胸部手術者。
常用術前肺功能檢測方法
常用於手術風險評估的肺功能檢測包括肺通氣功能、肺換氣功能、運動試驗及分側肺功能等。
肺通氣功能：是較好的初篩檢查。常用最大肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）和最大分鐘通氣量（MMV）。通常認為，FVC佔預計值%>60%,FEV1佔預計值%>60%,FEV1/FVC>50%,MMV佔預計值%>50%是耐受胸部手術最低標準。需要提出的是，這裡指的是“胸部手術”，不是所有手術，股骨頸骨折等非胸部手術的情況，則需另當別論。但理論上講，若患者肺功能能耐受胸部手術，那就一定能耐受非胸部手術。
肺換氣功能：肺換氣功能異常者發生呼吸衰竭的危險增加。最新研究結果顯示，一氧化碳彌散率（DLCO）是預測肺切除術後併發症發生率和病死率的獨立指標，預測能力甚至優於FEV1.有學者認為DLCO<60%的患者術後病死率增加，而不管FEV1的水平。對於FEV1>80%的患者而言，如果DLCO<50%,手術風險大，需要進一步動脈血氣分析、運動心肺試驗等來進一步評價手術風險，PaO2<50 mmHg或PaCO2>45 mmHg者均會增加術後併發症的發生率。單一測量結果不能否定手術，需綜合評估。
術前肺功能檢測是判斷胸部手術可行性和決定手術範圍的主要依據，但任何一個單一的肺功能指標均不能成為能否進行手術的絕對可靠評判指標。所以，呼吸科醫師會診評估術前風險時，需要得出客觀檢查數據提供給手術醫師，以便其對手術進行綜合判斷。
運動試驗：目前臨床上已很少做這個試驗了，但其數據還是具有一定的參考價值的：能一氣上爬3層樓梯的患者，即使FEV1不盡如人意，但行肺葉切除術後發生併發症的可能性還是比較低；若能一氣爬5層樓梯的患者，可行全肺切除。需要注意的是，這個爬樓梯試驗的標準難統一，受主觀影響大，僅作為參考。
分側肺功能檢查：此檢查只用於肺葉切除術的術前評估。早期做側臥位和氣管插管分側堵塞左右主支氣管後肺功能檢測，但均有明顯缺點。現在較為推崇的是核素肺通氣和灌注掃描顯像以及多排螺旋CT.但一般醫院用的比較少。
目前仍沒有一個確切的單一的檢測指標來評估患者能否耐受手術，仍需要醫生綜合患者各方面因素來考慮。特別是骨科的病人，患者很可能沒辦法完成肺功能檢查和運動試驗，這時候比較方便做的就是血氣分析，這種情況我們如何來評估患者能否耐受手術呢？仍需要術者綜合評估。
因為肺功能檢測的重要性，有學者呼籲，建議將肺功能檢查當成與血常規、心電圖一樣重要指標納入術前常規檢查。
參考文獻：
1、周明娟，鄭勁平。胸部手術前肺功能評估。中華結核和呼吸雜誌。2012
2、中國醫師協會胸外科醫師分會。胸外科圍手術期肺部併發症防治專家共識。中華胸心血管外科雜誌。2009