胸痛有N個原因，沒誤診過的小夥伴請舉手。
我在心內科工作一段時間後，就轉到急診了。但跑來跑去，都躲不開胸痛。在病房時，急診以急性冠脈綜合徵（ACS）收上來的胸痛患者，偶爾會發現根本不是，驚嚇一場。
如今在急診，胸痛的病因更加五花八門，令人忐忑，診斷得到底對不對，是不是有些患者不應該放走？
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
本週分享一些胸痛誤診的病例，有些坑我本人也經歷過。經歷這些坑不見得是壞事，掉坑裡也不可怕，有一次就讓你印象深刻，下次才能安全跳過。
病例一
患者女性，77歲，因胸痛1天到門診就診。既往有高血壓病史。患者自述前一天晚上19時左右，突發胸骨下壓迫樣疼痛，無放射，伴出汗、呼吸困難，這種劇烈難忍的胸痛持續約10分鐘。次日早晨，患者在當地診所含服了3片硝酸甘油，自覺胸痛明顯減輕。
進入門診時患者仍訴有中度胸痛，心肺查體無陽性體徵。考慮為ACS，患者被立即轉入急診科，入急診室時生命體徵平穩：血壓108/75 mmHg，心率82次/分，呼吸頻率20次/分，體溫36.6℃，飽和度99％。
心電圖提示：竇性心律，非特異性ST段改變。心肌酶、TnI水平均為正常，D-二聚體升高（13.60 ug/mL），其他實驗室檢查未見明顯異常。急診醫生考慮胸痛原因不太可能是ACS，進行了胸片（圖1）及CT檢查（圖2）。
"胸痛有N個原因，沒誤診過的小夥伴請舉手。
我在心內科工作一段時間後，就轉到急診了。但跑來跑去，都躲不開胸痛。在病房時，急診以急性冠脈綜合徵（ACS）收上來的胸痛患者，偶爾會發現根本不是，驚嚇一場。
如今在急診，胸痛的病因更加五花八門，令人忐忑，診斷得到底對不對，是不是有些患者不應該放走？
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
本週分享一些胸痛誤診的病例，有些坑我本人也經歷過。經歷這些坑不見得是壞事，掉坑裡也不可怕，有一次就讓你印象深刻，下次才能安全跳過。
病例一
患者女性，77歲，因胸痛1天到門診就診。既往有高血壓病史。患者自述前一天晚上19時左右，突發胸骨下壓迫樣疼痛，無放射，伴出汗、呼吸困難，這種劇烈難忍的胸痛持續約10分鐘。次日早晨，患者在當地診所含服了3片硝酸甘油，自覺胸痛明顯減輕。
進入門診時患者仍訴有中度胸痛，心肺查體無陽性體徵。考慮為ACS，患者被立即轉入急診科，入急診室時生命體徵平穩：血壓108/75 mmHg，心率82次/分，呼吸頻率20次/分，體溫36.6℃，飽和度99％。
心電圖提示：竇性心律，非特異性ST段改變。心肌酶、TnI水平均為正常，D-二聚體升高（13.60 ug/mL），其他實驗室檢查未見明顯異常。急診醫生考慮胸痛原因不太可能是ACS，進行了胸片（圖1）及CT檢查（圖2）。
圖1 胸片提示縱膈輕度增寬
"胸痛有N個原因，沒誤診過的小夥伴請舉手。
我在心內科工作一段時間後，就轉到急診了。但跑來跑去，都躲不開胸痛。在病房時，急診以急性冠脈綜合徵（ACS）收上來的胸痛患者，偶爾會發現根本不是，驚嚇一場。
如今在急診，胸痛的病因更加五花八門，令人忐忑，診斷得到底對不對，是不是有些患者不應該放走？
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
本週分享一些胸痛誤診的病例，有些坑我本人也經歷過。經歷這些坑不見得是壞事，掉坑裡也不可怕，有一次就讓你印象深刻，下次才能安全跳過。
病例一
患者女性，77歲，因胸痛1天到門診就診。既往有高血壓病史。患者自述前一天晚上19時左右，突發胸骨下壓迫樣疼痛，無放射，伴出汗、呼吸困難，這種劇烈難忍的胸痛持續約10分鐘。次日早晨，患者在當地診所含服了3片硝酸甘油，自覺胸痛明顯減輕。
進入門診時患者仍訴有中度胸痛，心肺查體無陽性體徵。考慮為ACS，患者被立即轉入急診科，入急診室時生命體徵平穩：血壓108/75 mmHg，心率82次/分，呼吸頻率20次/分，體溫36.6℃，飽和度99％。
心電圖提示：竇性心律，非特異性ST段改變。心肌酶、TnI水平均為正常，D-二聚體升高（13.60 ug/mL），其他實驗室檢查未見明顯異常。急診醫生考慮胸痛原因不太可能是ACS，進行了胸片（圖1）及CT檢查（圖2）。
圖1 胸片提示縱膈輕度增寬
圖2 CT檢查提示A型主動脈夾層（A, B）遠端靠近右側腎動脈主幹
沒有冠脈介入治療的指徵，立即聯繫胸外科進行緊急手術。術後患者出現房顫，連續泵入胺碘酮治療後得以控制。術後18天患者出院，恢復良好。
討 論
有研究發現，有約30%的主動脈夾層患者在最初被懷疑為其他疾病，如ACS、心包炎、肺栓塞、主動脈瓣狹窄，甚至膽囊炎。即使是經過初步評估，仍有25%~50%的患者被誤診。主動脈夾層疼痛的特徵通常是尖銳、撕裂樣、突然發作，在發病時最嚴重。而ACS引起的疼痛多為逐漸加重，疼痛為悶痛、壓榨性的。但注意，只是典型特徵，硝酸甘油可以鬆弛平滑肌，不僅僅對冠脈有作用，對其他動脈，甚至食道都有作用。
點評：遇到胸痛別一腦門子都是ACS，其實主動脈夾層也不算罕見。
病例2
患者女性，79歲，因胸痛、乏力、言語障礙到當地醫院急診就診，由於心電圖、心肌酶正常，胸片顯示縱膈輕度增寬，醫生疑診為主動脈夾層。CT檢查顯示升主動脈上方有“皮瓣”，縱膈的改變被忽略（圖3）。患者被診斷為主動脈夾層，收入ICU住院治療，住院期間患者胸痛有所緩解，但變得虛弱並有咽痛、吞嚥問題。
"胸痛有N個原因，沒誤診過的小夥伴請舉手。
我在心內科工作一段時間後，就轉到急診了。但跑來跑去，都躲不開胸痛。在病房時，急診以急性冠脈綜合徵（ACS）收上來的胸痛患者，偶爾會發現根本不是，驚嚇一場。
如今在急診，胸痛的病因更加五花八門，令人忐忑，診斷得到底對不對，是不是有些患者不應該放走？
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
本週分享一些胸痛誤診的病例，有些坑我本人也經歷過。經歷這些坑不見得是壞事，掉坑裡也不可怕，有一次就讓你印象深刻，下次才能安全跳過。
病例一
患者女性，77歲，因胸痛1天到門診就診。既往有高血壓病史。患者自述前一天晚上19時左右，突發胸骨下壓迫樣疼痛，無放射，伴出汗、呼吸困難，這種劇烈難忍的胸痛持續約10分鐘。次日早晨，患者在當地診所含服了3片硝酸甘油，自覺胸痛明顯減輕。
進入門診時患者仍訴有中度胸痛，心肺查體無陽性體徵。考慮為ACS，患者被立即轉入急診科，入急診室時生命體徵平穩：血壓108/75 mmHg，心率82次/分，呼吸頻率20次/分，體溫36.6℃，飽和度99％。
心電圖提示：竇性心律，非特異性ST段改變。心肌酶、TnI水平均為正常，D-二聚體升高（13.60 ug/mL），其他實驗室檢查未見明顯異常。急診醫生考慮胸痛原因不太可能是ACS，進行了胸片（圖1）及CT檢查（圖2）。
圖1 胸片提示縱膈輕度增寬
圖2 CT檢查提示A型主動脈夾層（A, B）遠端靠近右側腎動脈主幹
沒有冠脈介入治療的指徵，立即聯繫胸外科進行緊急手術。術後患者出現房顫，連續泵入胺碘酮治療後得以控制。術後18天患者出院，恢復良好。
討 論
有研究發現，有約30%的主動脈夾層患者在最初被懷疑為其他疾病，如ACS、心包炎、肺栓塞、主動脈瓣狹窄，甚至膽囊炎。即使是經過初步評估，仍有25%~50%的患者被誤診。主動脈夾層疼痛的特徵通常是尖銳、撕裂樣、突然發作，在發病時最嚴重。而ACS引起的疼痛多為逐漸加重，疼痛為悶痛、壓榨性的。但注意，只是典型特徵，硝酸甘油可以鬆弛平滑肌，不僅僅對冠脈有作用，對其他動脈，甚至食道都有作用。
點評：遇到胸痛別一腦門子都是ACS，其實主動脈夾層也不算罕見。
病例2
患者女性，79歲，因胸痛、乏力、言語障礙到當地醫院急診就診，由於心電圖、心肌酶正常，胸片顯示縱膈輕度增寬，醫生疑診為主動脈夾層。CT檢查顯示升主動脈上方有“皮瓣”，縱膈的改變被忽略（圖3）。患者被診斷為主動脈夾層，收入ICU住院治療，住院期間患者胸痛有所緩解，但變得虛弱並有咽痛、吞嚥問題。
圖3 當地醫院的影像學檢查（右上圖白色箭頭：縱膈內的浸潤灶及液性暗區，短黑箭頭：氣管，短長箭頭：食道；右下圖箭頭：誤診為主動脈夾層中的內膜瓣）
發病5天后患者被轉入上級醫院，追問病史發現患者入院前有發熱和“感冒”。咽喉檢查發現右側扁桃體腫大，有膿液排出，頸部檢查未見明顯腫脹或壓痛。血液檢查顯示白細胞增多和高C反應蛋白（290 mg/L），血氣顯示低氧血癥（PO2 67 mmHg）,胸片縱膈明顯增寬。
再次行CT掃描頸部和胸部，發現右側扁桃體軟組織腫脹，扁桃體周圍和咽後間隙多發膿腫並向下延伸至上縱膈（圖4）。考慮診斷縱膈炎、膿腫形成，立即插入胸管引流並急診開胸手術。最終，患者因膿毒症導致多臟器衰竭，在入院第20天死亡。
"胸痛有N個原因，沒誤診過的小夥伴請舉手。
我在心內科工作一段時間後，就轉到急診了。但跑來跑去，都躲不開胸痛。在病房時，急診以急性冠脈綜合徵（ACS）收上來的胸痛患者，偶爾會發現根本不是，驚嚇一場。
如今在急診，胸痛的病因更加五花八門，令人忐忑，診斷得到底對不對，是不是有些患者不應該放走？
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
本週分享一些胸痛誤診的病例，有些坑我本人也經歷過。經歷這些坑不見得是壞事，掉坑裡也不可怕，有一次就讓你印象深刻，下次才能安全跳過。
病例一
患者女性，77歲，因胸痛1天到門診就診。既往有高血壓病史。患者自述前一天晚上19時左右，突發胸骨下壓迫樣疼痛，無放射，伴出汗、呼吸困難，這種劇烈難忍的胸痛持續約10分鐘。次日早晨，患者在當地診所含服了3片硝酸甘油，自覺胸痛明顯減輕。
進入門診時患者仍訴有中度胸痛，心肺查體無陽性體徵。考慮為ACS，患者被立即轉入急診科，入急診室時生命體徵平穩：血壓108/75 mmHg，心率82次/分，呼吸頻率20次/分，體溫36.6℃，飽和度99％。
心電圖提示：竇性心律，非特異性ST段改變。心肌酶、TnI水平均為正常，D-二聚體升高（13.60 ug/mL），其他實驗室檢查未見明顯異常。急診醫生考慮胸痛原因不太可能是ACS，進行了胸片（圖1）及CT檢查（圖2）。
圖1 胸片提示縱膈輕度增寬
圖2 CT檢查提示A型主動脈夾層（A, B）遠端靠近右側腎動脈主幹
沒有冠脈介入治療的指徵，立即聯繫胸外科進行緊急手術。術後患者出現房顫，連續泵入胺碘酮治療後得以控制。術後18天患者出院，恢復良好。
討 論
有研究發現，有約30%的主動脈夾層患者在最初被懷疑為其他疾病，如ACS、心包炎、肺栓塞、主動脈瓣狹窄，甚至膽囊炎。即使是經過初步評估，仍有25%~50%的患者被誤診。主動脈夾層疼痛的特徵通常是尖銳、撕裂樣、突然發作，在發病時最嚴重。而ACS引起的疼痛多為逐漸加重，疼痛為悶痛、壓榨性的。但注意，只是典型特徵，硝酸甘油可以鬆弛平滑肌，不僅僅對冠脈有作用，對其他動脈，甚至食道都有作用。
點評：遇到胸痛別一腦門子都是ACS，其實主動脈夾層也不算罕見。
病例2
患者女性，79歲，因胸痛、乏力、言語障礙到當地醫院急診就診，由於心電圖、心肌酶正常，胸片顯示縱膈輕度增寬，醫生疑診為主動脈夾層。CT檢查顯示升主動脈上方有“皮瓣”，縱膈的改變被忽略（圖3）。患者被診斷為主動脈夾層，收入ICU住院治療，住院期間患者胸痛有所緩解，但變得虛弱並有咽痛、吞嚥問題。
圖3 當地醫院的影像學檢查（右上圖白色箭頭：縱膈內的浸潤灶及液性暗區，短黑箭頭：氣管，短長箭頭：食道；右下圖箭頭：誤診為主動脈夾層中的內膜瓣）
發病5天后患者被轉入上級醫院，追問病史發現患者入院前有發熱和“感冒”。咽喉檢查發現右側扁桃體腫大，有膿液排出，頸部檢查未見明顯腫脹或壓痛。血液檢查顯示白細胞增多和高C反應蛋白（290 mg/L），血氣顯示低氧血癥（PO2 67 mmHg）,胸片縱膈明顯增寬。
再次行CT掃描頸部和胸部，發現右側扁桃體軟組織腫脹，扁桃體周圍和咽後間隙多發膿腫並向下延伸至上縱膈（圖4）。考慮診斷縱膈炎、膿腫形成，立即插入胸管引流並急診開胸手術。最終，患者因膿毒症導致多臟器衰竭，在入院第20天死亡。
圖4 發病5天后CT（右上圖白色箭頭：氣管周圍多個膿腫，短黑箭頭：氣管，黑長箭頭：上腔靜脈；右下圖白色箭頭：膿腫沿降主動脈向下延伸）
討 論
下行性壞死性縱隔炎（Descending Necrotizing Mediastinitis，DNM）是一種罕見的疾病，常見於牙源性感染導致深頸部感染，其他病因包括扁桃體周圍膿腫、咽後膿腫等。患者通常出現頸部腫脹、胸痛、呼吸困難等症狀。由於延遲診斷導致死亡率高達40%~60%。
點評：臨床醫生需要一個好的影像學診斷醫生。仔細詢問病史及查體對診斷思路絕對是有用的，但好像很多醫生已經沒有時間去幹這些事情了。
病例3
患者女性，41歲，因胸骨後疼痛2小時被送入急診室。患者自述胸痛向肩胛間區放射，入院前幾天一直有流涕、咽痛、咳嗽、嘔吐。既往健康，無冠心病危險因素。
查體及常規實驗室檢查均正常，胸片顯示右側胸腔積液，無縱膈氣腫和皮下氣腫（圖5）。心電圖提示胸前導聯ST段壓低、T波倒置，超聲心動圖未見明顯異常。入院6小時後複查心肌酶仍為正常，心電圖無動態改變。實驗室檢查發現患者入院6小時的血紅蛋白由130 g/L降至110 g/L。
"胸痛有N個原因，沒誤診過的小夥伴請舉手。
我在心內科工作一段時間後，就轉到急診了。但跑來跑去，都躲不開胸痛。在病房時，急診以急性冠脈綜合徵（ACS）收上來的胸痛患者，偶爾會發現根本不是，驚嚇一場。
如今在急診，胸痛的病因更加五花八門，令人忐忑，診斷得到底對不對，是不是有些患者不應該放走？
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
本週分享一些胸痛誤診的病例，有些坑我本人也經歷過。經歷這些坑不見得是壞事，掉坑裡也不可怕，有一次就讓你印象深刻，下次才能安全跳過。
病例一
患者女性，77歲，因胸痛1天到門診就診。既往有高血壓病史。患者自述前一天晚上19時左右，突發胸骨下壓迫樣疼痛，無放射，伴出汗、呼吸困難，這種劇烈難忍的胸痛持續約10分鐘。次日早晨，患者在當地診所含服了3片硝酸甘油，自覺胸痛明顯減輕。
進入門診時患者仍訴有中度胸痛，心肺查體無陽性體徵。考慮為ACS，患者被立即轉入急診科，入急診室時生命體徵平穩：血壓108/75 mmHg，心率82次/分，呼吸頻率20次/分，體溫36.6℃，飽和度99％。
心電圖提示：竇性心律，非特異性ST段改變。心肌酶、TnI水平均為正常，D-二聚體升高（13.60 ug/mL），其他實驗室檢查未見明顯異常。急診醫生考慮胸痛原因不太可能是ACS，進行了胸片（圖1）及CT檢查（圖2）。
圖1 胸片提示縱膈輕度增寬
圖2 CT檢查提示A型主動脈夾層（A, B）遠端靠近右側腎動脈主幹
沒有冠脈介入治療的指徵，立即聯繫胸外科進行緊急手術。術後患者出現房顫，連續泵入胺碘酮治療後得以控制。術後18天患者出院，恢復良好。
討 論
有研究發現，有約30%的主動脈夾層患者在最初被懷疑為其他疾病，如ACS、心包炎、肺栓塞、主動脈瓣狹窄，甚至膽囊炎。即使是經過初步評估，仍有25%~50%的患者被誤診。主動脈夾層疼痛的特徵通常是尖銳、撕裂樣、突然發作，在發病時最嚴重。而ACS引起的疼痛多為逐漸加重，疼痛為悶痛、壓榨性的。但注意，只是典型特徵，硝酸甘油可以鬆弛平滑肌，不僅僅對冠脈有作用，對其他動脈，甚至食道都有作用。
點評：遇到胸痛別一腦門子都是ACS，其實主動脈夾層也不算罕見。
病例2
患者女性，79歲，因胸痛、乏力、言語障礙到當地醫院急診就診，由於心電圖、心肌酶正常，胸片顯示縱膈輕度增寬，醫生疑診為主動脈夾層。CT檢查顯示升主動脈上方有“皮瓣”，縱膈的改變被忽略（圖3）。患者被診斷為主動脈夾層，收入ICU住院治療，住院期間患者胸痛有所緩解，但變得虛弱並有咽痛、吞嚥問題。
圖3 當地醫院的影像學檢查（右上圖白色箭頭：縱膈內的浸潤灶及液性暗區，短黑箭頭：氣管，短長箭頭：食道；右下圖箭頭：誤診為主動脈夾層中的內膜瓣）
發病5天后患者被轉入上級醫院，追問病史發現患者入院前有發熱和“感冒”。咽喉檢查發現右側扁桃體腫大，有膿液排出，頸部檢查未見明顯腫脹或壓痛。血液檢查顯示白細胞增多和高C反應蛋白（290 mg/L），血氣顯示低氧血癥（PO2 67 mmHg）,胸片縱膈明顯增寬。
再次行CT掃描頸部和胸部，發現右側扁桃體軟組織腫脹，扁桃體周圍和咽後間隙多發膿腫並向下延伸至上縱膈（圖4）。考慮診斷縱膈炎、膿腫形成，立即插入胸管引流並急診開胸手術。最終，患者因膿毒症導致多臟器衰竭，在入院第20天死亡。
圖4 發病5天后CT（右上圖白色箭頭：氣管周圍多個膿腫，短黑箭頭：氣管，黑長箭頭：上腔靜脈；右下圖白色箭頭：膿腫沿降主動脈向下延伸）
討 論
下行性壞死性縱隔炎（Descending Necrotizing Mediastinitis，DNM）是一種罕見的疾病，常見於牙源性感染導致深頸部感染，其他病因包括扁桃體周圍膿腫、咽後膿腫等。患者通常出現頸部腫脹、胸痛、呼吸困難等症狀。由於延遲診斷導致死亡率高達40%~60%。
點評：臨床醫生需要一個好的影像學診斷醫生。仔細詢問病史及查體對診斷思路絕對是有用的，但好像很多醫生已經沒有時間去幹這些事情了。
病例3
患者女性，41歲，因胸骨後疼痛2小時被送入急診室。患者自述胸痛向肩胛間區放射，入院前幾天一直有流涕、咽痛、咳嗽、嘔吐。既往健康，無冠心病危險因素。
查體及常規實驗室檢查均正常，胸片顯示右側胸腔積液，無縱膈氣腫和皮下氣腫（圖5）。心電圖提示胸前導聯ST段壓低、T波倒置，超聲心動圖未見明顯異常。入院6小時後複查心肌酶仍為正常，心電圖無動態改變。實驗室檢查發現患者入院6小時的血紅蛋白由130 g/L降至110 g/L。
圖5 入院時胸片
患者噁心、嘔吐加重，仍有持續胸痛。於是，進行了CT檢查（圖6），發現縱膈內少量積氣、食管下段周圍積液。患者接受了手術治療，術後恢復良好。
"胸痛有N個原因，沒誤診過的小夥伴請舉手。
我在心內科工作一段時間後，就轉到急診了。但跑來跑去，都躲不開胸痛。在病房時，急診以急性冠脈綜合徵（ACS）收上來的胸痛患者，偶爾會發現根本不是，驚嚇一場。
如今在急診，胸痛的病因更加五花八門，令人忐忑，診斷得到底對不對，是不是有些患者不應該放走？
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
本週分享一些胸痛誤診的病例，有些坑我本人也經歷過。經歷這些坑不見得是壞事，掉坑裡也不可怕，有一次就讓你印象深刻，下次才能安全跳過。
病例一
患者女性，77歲，因胸痛1天到門診就診。既往有高血壓病史。患者自述前一天晚上19時左右，突發胸骨下壓迫樣疼痛，無放射，伴出汗、呼吸困難，這種劇烈難忍的胸痛持續約10分鐘。次日早晨，患者在當地診所含服了3片硝酸甘油，自覺胸痛明顯減輕。
進入門診時患者仍訴有中度胸痛，心肺查體無陽性體徵。考慮為ACS，患者被立即轉入急診科，入急診室時生命體徵平穩：血壓108/75 mmHg，心率82次/分，呼吸頻率20次/分，體溫36.6℃，飽和度99％。
心電圖提示：竇性心律，非特異性ST段改變。心肌酶、TnI水平均為正常，D-二聚體升高（13.60 ug/mL），其他實驗室檢查未見明顯異常。急診醫生考慮胸痛原因不太可能是ACS，進行了胸片（圖1）及CT檢查（圖2）。
圖1 胸片提示縱膈輕度增寬
圖2 CT檢查提示A型主動脈夾層（A, B）遠端靠近右側腎動脈主幹
沒有冠脈介入治療的指徵，立即聯繫胸外科進行緊急手術。術後患者出現房顫，連續泵入胺碘酮治療後得以控制。術後18天患者出院，恢復良好。
討 論
有研究發現，有約30%的主動脈夾層患者在最初被懷疑為其他疾病，如ACS、心包炎、肺栓塞、主動脈瓣狹窄，甚至膽囊炎。即使是經過初步評估，仍有25%~50%的患者被誤診。主動脈夾層疼痛的特徵通常是尖銳、撕裂樣、突然發作，在發病時最嚴重。而ACS引起的疼痛多為逐漸加重，疼痛為悶痛、壓榨性的。但注意，只是典型特徵，硝酸甘油可以鬆弛平滑肌，不僅僅對冠脈有作用，對其他動脈，甚至食道都有作用。
點評：遇到胸痛別一腦門子都是ACS，其實主動脈夾層也不算罕見。
病例2
患者女性，79歲，因胸痛、乏力、言語障礙到當地醫院急診就診，由於心電圖、心肌酶正常，胸片顯示縱膈輕度增寬，醫生疑診為主動脈夾層。CT檢查顯示升主動脈上方有“皮瓣”，縱膈的改變被忽略（圖3）。患者被診斷為主動脈夾層，收入ICU住院治療，住院期間患者胸痛有所緩解，但變得虛弱並有咽痛、吞嚥問題。
圖3 當地醫院的影像學檢查（右上圖白色箭頭：縱膈內的浸潤灶及液性暗區，短黑箭頭：氣管，短長箭頭：食道；右下圖箭頭：誤診為主動脈夾層中的內膜瓣）
發病5天后患者被轉入上級醫院，追問病史發現患者入院前有發熱和“感冒”。咽喉檢查發現右側扁桃體腫大，有膿液排出，頸部檢查未見明顯腫脹或壓痛。血液檢查顯示白細胞增多和高C反應蛋白（290 mg/L），血氣顯示低氧血癥（PO2 67 mmHg）,胸片縱膈明顯增寬。
再次行CT掃描頸部和胸部，發現右側扁桃體軟組織腫脹，扁桃體周圍和咽後間隙多發膿腫並向下延伸至上縱膈（圖4）。考慮診斷縱膈炎、膿腫形成，立即插入胸管引流並急診開胸手術。最終，患者因膿毒症導致多臟器衰竭，在入院第20天死亡。
圖4 發病5天后CT（右上圖白色箭頭：氣管周圍多個膿腫，短黑箭頭：氣管，黑長箭頭：上腔靜脈；右下圖白色箭頭：膿腫沿降主動脈向下延伸）
討 論
下行性壞死性縱隔炎（Descending Necrotizing Mediastinitis，DNM）是一種罕見的疾病，常見於牙源性感染導致深頸部感染，其他病因包括扁桃體周圍膿腫、咽後膿腫等。患者通常出現頸部腫脹、胸痛、呼吸困難等症狀。由於延遲診斷導致死亡率高達40%~60%。
點評：臨床醫生需要一個好的影像學診斷醫生。仔細詢問病史及查體對診斷思路絕對是有用的，但好像很多醫生已經沒有時間去幹這些事情了。
病例3
患者女性，41歲，因胸骨後疼痛2小時被送入急診室。患者自述胸痛向肩胛間區放射，入院前幾天一直有流涕、咽痛、咳嗽、嘔吐。既往健康，無冠心病危險因素。
查體及常規實驗室檢查均正常，胸片顯示右側胸腔積液，無縱膈氣腫和皮下氣腫（圖5）。心電圖提示胸前導聯ST段壓低、T波倒置，超聲心動圖未見明顯異常。入院6小時後複查心肌酶仍為正常，心電圖無動態改變。實驗室檢查發現患者入院6小時的血紅蛋白由130 g/L降至110 g/L。
圖5 入院時胸片
患者噁心、嘔吐加重，仍有持續胸痛。於是，進行了CT檢查（圖6），發現縱膈內少量積氣、食管下段周圍積液。患者接受了手術治療，術後恢復良好。
圖6 入院6小時後CT檢查
討 論
自發性食管破裂是一種危險且通常致命的疾病，因為它可能迅速發展為嚴重的縱隔炎、敗血症和多器官衰竭。患者通常有劇烈或持久的嘔吐史，除了胸痛，會有呼吸困難、咳嗽、發熱、腹痛等不適症狀。大多數患者的胸片會有異常改變，心電圖可能由於結構關係改變而出現胸前導聯的改變，也可能隨著病情進展而出現動態改變。CT檢查有助於診斷，較少侷限病變可考慮非手術治療，絕大多數患者需要迅速手術治療。
點評：看到胸腔積液時，不要簡單飄過，CT是必要的，降價後價格便宜量又足。
病例4
患者男性，50歲，自行車運動員，有心血管疾病家族史，沒有其他危險因素。患者自述在騎行上坡時出現左側胸部胸痛，被迫停下來。家庭醫生認為患者為流感樣綜合徵，但患者的妻子決定徵詢心臟病專家的意見。患者在心臟專科接受了詳細的臨床檢查，沒有發現特別的異常情況，心電圖（圖7）和超聲心動圖檢查都是正常的。因此，心臟病專家得出非典型胸痛的結論，建議“不需要進一步的檢查”。
"胸痛有N個原因，沒誤診過的小夥伴請舉手。
我在心內科工作一段時間後，就轉到急診了。但跑來跑去，都躲不開胸痛。在病房時，急診以急性冠脈綜合徵（ACS）收上來的胸痛患者，偶爾會發現根本不是，驚嚇一場。
如今在急診，胸痛的病因更加五花八門，令人忐忑，診斷得到底對不對，是不是有些患者不應該放走？
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
本週分享一些胸痛誤診的病例，有些坑我本人也經歷過。經歷這些坑不見得是壞事，掉坑裡也不可怕，有一次就讓你印象深刻，下次才能安全跳過。
病例一
患者女性，77歲，因胸痛1天到門診就診。既往有高血壓病史。患者自述前一天晚上19時左右，突發胸骨下壓迫樣疼痛，無放射，伴出汗、呼吸困難，這種劇烈難忍的胸痛持續約10分鐘。次日早晨，患者在當地診所含服了3片硝酸甘油，自覺胸痛明顯減輕。
進入門診時患者仍訴有中度胸痛，心肺查體無陽性體徵。考慮為ACS，患者被立即轉入急診科，入急診室時生命體徵平穩：血壓108/75 mmHg，心率82次/分，呼吸頻率20次/分，體溫36.6℃，飽和度99％。
心電圖提示：竇性心律，非特異性ST段改變。心肌酶、TnI水平均為正常，D-二聚體升高（13.60 ug/mL），其他實驗室檢查未見明顯異常。急診醫生考慮胸痛原因不太可能是ACS，進行了胸片（圖1）及CT檢查（圖2）。
圖1 胸片提示縱膈輕度增寬
圖2 CT檢查提示A型主動脈夾層（A, B）遠端靠近右側腎動脈主幹
沒有冠脈介入治療的指徵，立即聯繫胸外科進行緊急手術。術後患者出現房顫，連續泵入胺碘酮治療後得以控制。術後18天患者出院，恢復良好。
討 論
有研究發現，有約30%的主動脈夾層患者在最初被懷疑為其他疾病，如ACS、心包炎、肺栓塞、主動脈瓣狹窄，甚至膽囊炎。即使是經過初步評估，仍有25%~50%的患者被誤診。主動脈夾層疼痛的特徵通常是尖銳、撕裂樣、突然發作，在發病時最嚴重。而ACS引起的疼痛多為逐漸加重，疼痛為悶痛、壓榨性的。但注意，只是典型特徵，硝酸甘油可以鬆弛平滑肌，不僅僅對冠脈有作用，對其他動脈，甚至食道都有作用。
點評：遇到胸痛別一腦門子都是ACS，其實主動脈夾層也不算罕見。
病例2
患者女性，79歲，因胸痛、乏力、言語障礙到當地醫院急診就診，由於心電圖、心肌酶正常，胸片顯示縱膈輕度增寬，醫生疑診為主動脈夾層。CT檢查顯示升主動脈上方有“皮瓣”，縱膈的改變被忽略（圖3）。患者被診斷為主動脈夾層，收入ICU住院治療，住院期間患者胸痛有所緩解，但變得虛弱並有咽痛、吞嚥問題。
圖3 當地醫院的影像學檢查（右上圖白色箭頭：縱膈內的浸潤灶及液性暗區，短黑箭頭：氣管，短長箭頭：食道；右下圖箭頭：誤診為主動脈夾層中的內膜瓣）
發病5天后患者被轉入上級醫院，追問病史發現患者入院前有發熱和“感冒”。咽喉檢查發現右側扁桃體腫大，有膿液排出，頸部檢查未見明顯腫脹或壓痛。血液檢查顯示白細胞增多和高C反應蛋白（290 mg/L），血氣顯示低氧血癥（PO2 67 mmHg）,胸片縱膈明顯增寬。
再次行CT掃描頸部和胸部，發現右側扁桃體軟組織腫脹，扁桃體周圍和咽後間隙多發膿腫並向下延伸至上縱膈（圖4）。考慮診斷縱膈炎、膿腫形成，立即插入胸管引流並急診開胸手術。最終，患者因膿毒症導致多臟器衰竭，在入院第20天死亡。
圖4 發病5天后CT（右上圖白色箭頭：氣管周圍多個膿腫，短黑箭頭：氣管，黑長箭頭：上腔靜脈；右下圖白色箭頭：膿腫沿降主動脈向下延伸）
討 論
下行性壞死性縱隔炎（Descending Necrotizing Mediastinitis，DNM）是一種罕見的疾病，常見於牙源性感染導致深頸部感染，其他病因包括扁桃體周圍膿腫、咽後膿腫等。患者通常出現頸部腫脹、胸痛、呼吸困難等症狀。由於延遲診斷導致死亡率高達40%~60%。
點評：臨床醫生需要一個好的影像學診斷醫生。仔細詢問病史及查體對診斷思路絕對是有用的，但好像很多醫生已經沒有時間去幹這些事情了。
病例3
患者女性，41歲，因胸骨後疼痛2小時被送入急診室。患者自述胸痛向肩胛間區放射，入院前幾天一直有流涕、咽痛、咳嗽、嘔吐。既往健康，無冠心病危險因素。
查體及常規實驗室檢查均正常，胸片顯示右側胸腔積液，無縱膈氣腫和皮下氣腫（圖5）。心電圖提示胸前導聯ST段壓低、T波倒置，超聲心動圖未見明顯異常。入院6小時後複查心肌酶仍為正常，心電圖無動態改變。實驗室檢查發現患者入院6小時的血紅蛋白由130 g/L降至110 g/L。
圖5 入院時胸片
患者噁心、嘔吐加重，仍有持續胸痛。於是，進行了CT檢查（圖6），發現縱膈內少量積氣、食管下段周圍積液。患者接受了手術治療，術後恢復良好。
圖6 入院6小時後CT檢查
討 論
自發性食管破裂是一種危險且通常致命的疾病，因為它可能迅速發展為嚴重的縱隔炎、敗血症和多器官衰竭。患者通常有劇烈或持久的嘔吐史，除了胸痛，會有呼吸困難、咳嗽、發熱、腹痛等不適症狀。大多數患者的胸片會有異常改變，心電圖可能由於結構關係改變而出現胸前導聯的改變，也可能隨著病情進展而出現動態改變。CT檢查有助於診斷，較少侷限病變可考慮非手術治療，絕大多數患者需要迅速手術治療。
點評：看到胸腔積液時，不要簡單飄過，CT是必要的，降價後價格便宜量又足。
病例4
患者男性，50歲，自行車運動員，有心血管疾病家族史，沒有其他危險因素。患者自述在騎行上坡時出現左側胸部胸痛，被迫停下來。家庭醫生認為患者為流感樣綜合徵，但患者的妻子決定徵詢心臟病專家的意見。患者在心臟專科接受了詳細的臨床檢查，沒有發現特別的異常情況，心電圖（圖7）和超聲心動圖檢查都是正常的。因此，心臟病專家得出非典型胸痛的結論，建議“不需要進一步的檢查”。
圖7 患者靜息心電圖
幸運的是，患者在一週後在另一家診療中心接受運動心電圖檢查，檢查時發現了V4-V6導聯ST段壓低（圖8），並伴有胸痛，表現為典型的心絞痛。恢復時，心電圖仍提示V4-V6導聯ST段明顯壓低（圖9）。進一步安排了冠狀動脈造影檢查（圖10），結果顯示左前降支90％閉塞（TIMI 1級），後行血管成形術放置藥物洗脫支架（DES）。患者在3個月後恢復正常的體力活動（騎車）。
"胸痛有N個原因，沒誤診過的小夥伴請舉手。
我在心內科工作一段時間後，就轉到急診了。但跑來跑去，都躲不開胸痛。在病房時，急診以急性冠脈綜合徵（ACS）收上來的胸痛患者，偶爾會發現根本不是，驚嚇一場。
如今在急診，胸痛的病因更加五花八門，令人忐忑，診斷得到底對不對，是不是有些患者不應該放走？
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
本週分享一些胸痛誤診的病例，有些坑我本人也經歷過。經歷這些坑不見得是壞事，掉坑裡也不可怕，有一次就讓你印象深刻，下次才能安全跳過。
病例一
患者女性，77歲，因胸痛1天到門診就診。既往有高血壓病史。患者自述前一天晚上19時左右，突發胸骨下壓迫樣疼痛，無放射，伴出汗、呼吸困難，這種劇烈難忍的胸痛持續約10分鐘。次日早晨，患者在當地診所含服了3片硝酸甘油，自覺胸痛明顯減輕。
進入門診時患者仍訴有中度胸痛，心肺查體無陽性體徵。考慮為ACS，患者被立即轉入急診科，入急診室時生命體徵平穩：血壓108/75 mmHg，心率82次/分，呼吸頻率20次/分，體溫36.6℃，飽和度99％。
心電圖提示：竇性心律，非特異性ST段改變。心肌酶、TnI水平均為正常，D-二聚體升高（13.60 ug/mL），其他實驗室檢查未見明顯異常。急診醫生考慮胸痛原因不太可能是ACS，進行了胸片（圖1）及CT檢查（圖2）。
圖1 胸片提示縱膈輕度增寬
圖2 CT檢查提示A型主動脈夾層（A, B）遠端靠近右側腎動脈主幹
沒有冠脈介入治療的指徵，立即聯繫胸外科進行緊急手術。術後患者出現房顫，連續泵入胺碘酮治療後得以控制。術後18天患者出院，恢復良好。
討 論
有研究發現，有約30%的主動脈夾層患者在最初被懷疑為其他疾病，如ACS、心包炎、肺栓塞、主動脈瓣狹窄，甚至膽囊炎。即使是經過初步評估，仍有25%~50%的患者被誤診。主動脈夾層疼痛的特徵通常是尖銳、撕裂樣、突然發作，在發病時最嚴重。而ACS引起的疼痛多為逐漸加重，疼痛為悶痛、壓榨性的。但注意，只是典型特徵，硝酸甘油可以鬆弛平滑肌，不僅僅對冠脈有作用，對其他動脈，甚至食道都有作用。
點評：遇到胸痛別一腦門子都是ACS，其實主動脈夾層也不算罕見。
病例2
患者女性，79歲，因胸痛、乏力、言語障礙到當地醫院急診就診，由於心電圖、心肌酶正常，胸片顯示縱膈輕度增寬，醫生疑診為主動脈夾層。CT檢查顯示升主動脈上方有“皮瓣”，縱膈的改變被忽略（圖3）。患者被診斷為主動脈夾層，收入ICU住院治療，住院期間患者胸痛有所緩解，但變得虛弱並有咽痛、吞嚥問題。
圖3 當地醫院的影像學檢查（右上圖白色箭頭：縱膈內的浸潤灶及液性暗區，短黑箭頭：氣管，短長箭頭：食道；右下圖箭頭：誤診為主動脈夾層中的內膜瓣）
發病5天后患者被轉入上級醫院，追問病史發現患者入院前有發熱和“感冒”。咽喉檢查發現右側扁桃體腫大，有膿液排出，頸部檢查未見明顯腫脹或壓痛。血液檢查顯示白細胞增多和高C反應蛋白（290 mg/L），血氣顯示低氧血癥（PO2 67 mmHg）,胸片縱膈明顯增寬。
再次行CT掃描頸部和胸部，發現右側扁桃體軟組織腫脹，扁桃體周圍和咽後間隙多發膿腫並向下延伸至上縱膈（圖4）。考慮診斷縱膈炎、膿腫形成，立即插入胸管引流並急診開胸手術。最終，患者因膿毒症導致多臟器衰竭，在入院第20天死亡。
圖4 發病5天后CT（右上圖白色箭頭：氣管周圍多個膿腫，短黑箭頭：氣管，黑長箭頭：上腔靜脈；右下圖白色箭頭：膿腫沿降主動脈向下延伸）
討 論
下行性壞死性縱隔炎（Descending Necrotizing Mediastinitis，DNM）是一種罕見的疾病，常見於牙源性感染導致深頸部感染，其他病因包括扁桃體周圍膿腫、咽後膿腫等。患者通常出現頸部腫脹、胸痛、呼吸困難等症狀。由於延遲診斷導致死亡率高達40%~60%。
點評：臨床醫生需要一個好的影像學診斷醫生。仔細詢問病史及查體對診斷思路絕對是有用的，但好像很多醫生已經沒有時間去幹這些事情了。
病例3
患者女性，41歲，因胸骨後疼痛2小時被送入急診室。患者自述胸痛向肩胛間區放射，入院前幾天一直有流涕、咽痛、咳嗽、嘔吐。既往健康，無冠心病危險因素。
查體及常規實驗室檢查均正常，胸片顯示右側胸腔積液，無縱膈氣腫和皮下氣腫（圖5）。心電圖提示胸前導聯ST段壓低、T波倒置，超聲心動圖未見明顯異常。入院6小時後複查心肌酶仍為正常，心電圖無動態改變。實驗室檢查發現患者入院6小時的血紅蛋白由130 g/L降至110 g/L。
圖5 入院時胸片
患者噁心、嘔吐加重，仍有持續胸痛。於是，進行了CT檢查（圖6），發現縱膈內少量積氣、食管下段周圍積液。患者接受了手術治療，術後恢復良好。
圖6 入院6小時後CT檢查
討 論
自發性食管破裂是一種危險且通常致命的疾病，因為它可能迅速發展為嚴重的縱隔炎、敗血症和多器官衰竭。患者通常有劇烈或持久的嘔吐史，除了胸痛，會有呼吸困難、咳嗽、發熱、腹痛等不適症狀。大多數患者的胸片會有異常改變，心電圖可能由於結構關係改變而出現胸前導聯的改變，也可能隨著病情進展而出現動態改變。CT檢查有助於診斷，較少侷限病變可考慮非手術治療，絕大多數患者需要迅速手術治療。
點評：看到胸腔積液時，不要簡單飄過，CT是必要的，降價後價格便宜量又足。
病例4
患者男性，50歲，自行車運動員，有心血管疾病家族史，沒有其他危險因素。患者自述在騎行上坡時出現左側胸部胸痛，被迫停下來。家庭醫生認為患者為流感樣綜合徵，但患者的妻子決定徵詢心臟病專家的意見。患者在心臟專科接受了詳細的臨床檢查，沒有發現特別的異常情況，心電圖（圖7）和超聲心動圖檢查都是正常的。因此，心臟病專家得出非典型胸痛的結論，建議“不需要進一步的檢查”。
圖7 患者靜息心電圖
幸運的是，患者在一週後在另一家診療中心接受運動心電圖檢查，檢查時發現了V4-V6導聯ST段壓低（圖8），並伴有胸痛，表現為典型的心絞痛。恢復時，心電圖仍提示V4-V6導聯ST段明顯壓低（圖9）。進一步安排了冠狀動脈造影檢查（圖10），結果顯示左前降支90％閉塞（TIMI 1級），後行血管成形術放置藥物洗脫支架（DES）。患者在3個月後恢復正常的體力活動（騎車）。
圖8 運動試驗檢查時異常心電圖
"胸痛有N個原因，沒誤診過的小夥伴請舉手。
我在心內科工作一段時間後，就轉到急診了。但跑來跑去，都躲不開胸痛。在病房時，急診以急性冠脈綜合徵（ACS）收上來的胸痛患者，偶爾會發現根本不是，驚嚇一場。
如今在急診，胸痛的病因更加五花八門，令人忐忑，診斷得到底對不對，是不是有些患者不應該放走？
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
本週分享一些胸痛誤診的病例，有些坑我本人也經歷過。經歷這些坑不見得是壞事，掉坑裡也不可怕，有一次就讓你印象深刻，下次才能安全跳過。
病例一
患者女性，77歲，因胸痛1天到門診就診。既往有高血壓病史。患者自述前一天晚上19時左右，突發胸骨下壓迫樣疼痛，無放射，伴出汗、呼吸困難，這種劇烈難忍的胸痛持續約10分鐘。次日早晨，患者在當地診所含服了3片硝酸甘油，自覺胸痛明顯減輕。
進入門診時患者仍訴有中度胸痛，心肺查體無陽性體徵。考慮為ACS，患者被立即轉入急診科，入急診室時生命體徵平穩：血壓108/75 mmHg，心率82次/分，呼吸頻率20次/分，體溫36.6℃，飽和度99％。
心電圖提示：竇性心律，非特異性ST段改變。心肌酶、TnI水平均為正常，D-二聚體升高（13.60 ug/mL），其他實驗室檢查未見明顯異常。急診醫生考慮胸痛原因不太可能是ACS，進行了胸片（圖1）及CT檢查（圖2）。
圖1 胸片提示縱膈輕度增寬
圖2 CT檢查提示A型主動脈夾層（A, B）遠端靠近右側腎動脈主幹
沒有冠脈介入治療的指徵，立即聯繫胸外科進行緊急手術。術後患者出現房顫，連續泵入胺碘酮治療後得以控制。術後18天患者出院，恢復良好。
討 論
有研究發現，有約30%的主動脈夾層患者在最初被懷疑為其他疾病，如ACS、心包炎、肺栓塞、主動脈瓣狹窄，甚至膽囊炎。即使是經過初步評估，仍有25%~50%的患者被誤診。主動脈夾層疼痛的特徵通常是尖銳、撕裂樣、突然發作，在發病時最嚴重。而ACS引起的疼痛多為逐漸加重，疼痛為悶痛、壓榨性的。但注意，只是典型特徵，硝酸甘油可以鬆弛平滑肌，不僅僅對冠脈有作用，對其他動脈，甚至食道都有作用。
點評：遇到胸痛別一腦門子都是ACS，其實主動脈夾層也不算罕見。
病例2
患者女性，79歲，因胸痛、乏力、言語障礙到當地醫院急診就診，由於心電圖、心肌酶正常，胸片顯示縱膈輕度增寬，醫生疑診為主動脈夾層。CT檢查顯示升主動脈上方有“皮瓣”，縱膈的改變被忽略（圖3）。患者被診斷為主動脈夾層，收入ICU住院治療，住院期間患者胸痛有所緩解，但變得虛弱並有咽痛、吞嚥問題。
圖3 當地醫院的影像學檢查（右上圖白色箭頭：縱膈內的浸潤灶及液性暗區，短黑箭頭：氣管，短長箭頭：食道；右下圖箭頭：誤診為主動脈夾層中的內膜瓣）
發病5天后患者被轉入上級醫院，追問病史發現患者入院前有發熱和“感冒”。咽喉檢查發現右側扁桃體腫大，有膿液排出，頸部檢查未見明顯腫脹或壓痛。血液檢查顯示白細胞增多和高C反應蛋白（290 mg/L），血氣顯示低氧血癥（PO2 67 mmHg）,胸片縱膈明顯增寬。
再次行CT掃描頸部和胸部，發現右側扁桃體軟組織腫脹，扁桃體周圍和咽後間隙多發膿腫並向下延伸至上縱膈（圖4）。考慮診斷縱膈炎、膿腫形成，立即插入胸管引流並急診開胸手術。最終，患者因膿毒症導致多臟器衰竭，在入院第20天死亡。
圖4 發病5天后CT（右上圖白色箭頭：氣管周圍多個膿腫，短黑箭頭：氣管，黑長箭頭：上腔靜脈；右下圖白色箭頭：膿腫沿降主動脈向下延伸）
討 論
下行性壞死性縱隔炎（Descending Necrotizing Mediastinitis，DNM）是一種罕見的疾病，常見於牙源性感染導致深頸部感染，其他病因包括扁桃體周圍膿腫、咽後膿腫等。患者通常出現頸部腫脹、胸痛、呼吸困難等症狀。由於延遲診斷導致死亡率高達40%~60%。
點評：臨床醫生需要一個好的影像學診斷醫生。仔細詢問病史及查體對診斷思路絕對是有用的，但好像很多醫生已經沒有時間去幹這些事情了。
病例3
患者女性，41歲，因胸骨後疼痛2小時被送入急診室。患者自述胸痛向肩胛間區放射，入院前幾天一直有流涕、咽痛、咳嗽、嘔吐。既往健康，無冠心病危險因素。
查體及常規實驗室檢查均正常，胸片顯示右側胸腔積液，無縱膈氣腫和皮下氣腫（圖5）。心電圖提示胸前導聯ST段壓低、T波倒置，超聲心動圖未見明顯異常。入院6小時後複查心肌酶仍為正常，心電圖無動態改變。實驗室檢查發現患者入院6小時的血紅蛋白由130 g/L降至110 g/L。
圖5 入院時胸片
患者噁心、嘔吐加重，仍有持續胸痛。於是，進行了CT檢查（圖6），發現縱膈內少量積氣、食管下段周圍積液。患者接受了手術治療，術後恢復良好。
圖6 入院6小時後CT檢查
討 論
自發性食管破裂是一種危險且通常致命的疾病，因為它可能迅速發展為嚴重的縱隔炎、敗血症和多器官衰竭。患者通常有劇烈或持久的嘔吐史，除了胸痛，會有呼吸困難、咳嗽、發熱、腹痛等不適症狀。大多數患者的胸片會有異常改變，心電圖可能由於結構關係改變而出現胸前導聯的改變，也可能隨著病情進展而出現動態改變。CT檢查有助於診斷，較少侷限病變可考慮非手術治療，絕大多數患者需要迅速手術治療。
點評：看到胸腔積液時，不要簡單飄過，CT是必要的，降價後價格便宜量又足。
病例4
患者男性，50歲，自行車運動員，有心血管疾病家族史，沒有其他危險因素。患者自述在騎行上坡時出現左側胸部胸痛，被迫停下來。家庭醫生認為患者為流感樣綜合徵，但患者的妻子決定徵詢心臟病專家的意見。患者在心臟專科接受了詳細的臨床檢查，沒有發現特別的異常情況，心電圖（圖7）和超聲心動圖檢查都是正常的。因此，心臟病專家得出非典型胸痛的結論，建議“不需要進一步的檢查”。
圖7 患者靜息心電圖
幸運的是，患者在一週後在另一家診療中心接受運動心電圖檢查，檢查時發現了V4-V6導聯ST段壓低（圖8），並伴有胸痛，表現為典型的心絞痛。恢復時，心電圖仍提示V4-V6導聯ST段明顯壓低（圖9）。進一步安排了冠狀動脈造影檢查（圖10），結果顯示左前降支90％閉塞（TIMI 1級），後行血管成形術放置藥物洗脫支架（DES）。患者在3個月後恢復正常的體力活動（騎車）。
圖8 運動試驗檢查時異常心電圖
圖9 運動試驗後恢復時異常心電圖
"胸痛有N個原因，沒誤診過的小夥伴請舉手。
我在心內科工作一段時間後，就轉到急診了。但跑來跑去，都躲不開胸痛。在病房時，急診以急性冠脈綜合徵（ACS）收上來的胸痛患者，偶爾會發現根本不是，驚嚇一場。
如今在急診，胸痛的病因更加五花八門，令人忐忑，診斷得到底對不對，是不是有些患者不應該放走？
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
本週分享一些胸痛誤診的病例，有些坑我本人也經歷過。經歷這些坑不見得是壞事，掉坑裡也不可怕，有一次就讓你印象深刻，下次才能安全跳過。
病例一
患者女性，77歲，因胸痛1天到門診就診。既往有高血壓病史。患者自述前一天晚上19時左右，突發胸骨下壓迫樣疼痛，無放射，伴出汗、呼吸困難，這種劇烈難忍的胸痛持續約10分鐘。次日早晨，患者在當地診所含服了3片硝酸甘油，自覺胸痛明顯減輕。
進入門診時患者仍訴有中度胸痛，心肺查體無陽性體徵。考慮為ACS，患者被立即轉入急診科，入急診室時生命體徵平穩：血壓108/75 mmHg，心率82次/分，呼吸頻率20次/分，體溫36.6℃，飽和度99％。
心電圖提示：竇性心律，非特異性ST段改變。心肌酶、TnI水平均為正常，D-二聚體升高（13.60 ug/mL），其他實驗室檢查未見明顯異常。急診醫生考慮胸痛原因不太可能是ACS，進行了胸片（圖1）及CT檢查（圖2）。
圖1 胸片提示縱膈輕度增寬
圖2 CT檢查提示A型主動脈夾層（A, B）遠端靠近右側腎動脈主幹
沒有冠脈介入治療的指徵，立即聯繫胸外科進行緊急手術。術後患者出現房顫，連續泵入胺碘酮治療後得以控制。術後18天患者出院，恢復良好。
討 論
有研究發現，有約30%的主動脈夾層患者在最初被懷疑為其他疾病，如ACS、心包炎、肺栓塞、主動脈瓣狹窄，甚至膽囊炎。即使是經過初步評估，仍有25%~50%的患者被誤診。主動脈夾層疼痛的特徵通常是尖銳、撕裂樣、突然發作，在發病時最嚴重。而ACS引起的疼痛多為逐漸加重，疼痛為悶痛、壓榨性的。但注意，只是典型特徵，硝酸甘油可以鬆弛平滑肌，不僅僅對冠脈有作用，對其他動脈，甚至食道都有作用。
點評：遇到胸痛別一腦門子都是ACS，其實主動脈夾層也不算罕見。
病例2
患者女性，79歲，因胸痛、乏力、言語障礙到當地醫院急診就診，由於心電圖、心肌酶正常，胸片顯示縱膈輕度增寬，醫生疑診為主動脈夾層。CT檢查顯示升主動脈上方有“皮瓣”，縱膈的改變被忽略（圖3）。患者被診斷為主動脈夾層，收入ICU住院治療，住院期間患者胸痛有所緩解，但變得虛弱並有咽痛、吞嚥問題。
圖3 當地醫院的影像學檢查（右上圖白色箭頭：縱膈內的浸潤灶及液性暗區，短黑箭頭：氣管，短長箭頭：食道；右下圖箭頭：誤診為主動脈夾層中的內膜瓣）
發病5天后患者被轉入上級醫院，追問病史發現患者入院前有發熱和“感冒”。咽喉檢查發現右側扁桃體腫大，有膿液排出，頸部檢查未見明顯腫脹或壓痛。血液檢查顯示白細胞增多和高C反應蛋白（290 mg/L），血氣顯示低氧血癥（PO2 67 mmHg）,胸片縱膈明顯增寬。
再次行CT掃描頸部和胸部，發現右側扁桃體軟組織腫脹，扁桃體周圍和咽後間隙多發膿腫並向下延伸至上縱膈（圖4）。考慮診斷縱膈炎、膿腫形成，立即插入胸管引流並急診開胸手術。最終，患者因膿毒症導致多臟器衰竭，在入院第20天死亡。
圖4 發病5天后CT（右上圖白色箭頭：氣管周圍多個膿腫，短黑箭頭：氣管，黑長箭頭：上腔靜脈；右下圖白色箭頭：膿腫沿降主動脈向下延伸）
討 論
下行性壞死性縱隔炎（Descending Necrotizing Mediastinitis，DNM）是一種罕見的疾病，常見於牙源性感染導致深頸部感染，其他病因包括扁桃體周圍膿腫、咽後膿腫等。患者通常出現頸部腫脹、胸痛、呼吸困難等症狀。由於延遲診斷導致死亡率高達40%~60%。
點評：臨床醫生需要一個好的影像學診斷醫生。仔細詢問病史及查體對診斷思路絕對是有用的，但好像很多醫生已經沒有時間去幹這些事情了。
病例3
患者女性，41歲，因胸骨後疼痛2小時被送入急診室。患者自述胸痛向肩胛間區放射，入院前幾天一直有流涕、咽痛、咳嗽、嘔吐。既往健康，無冠心病危險因素。
查體及常規實驗室檢查均正常，胸片顯示右側胸腔積液，無縱膈氣腫和皮下氣腫（圖5）。心電圖提示胸前導聯ST段壓低、T波倒置，超聲心動圖未見明顯異常。入院6小時後複查心肌酶仍為正常，心電圖無動態改變。實驗室檢查發現患者入院6小時的血紅蛋白由130 g/L降至110 g/L。
圖5 入院時胸片
患者噁心、嘔吐加重，仍有持續胸痛。於是，進行了CT檢查（圖6），發現縱膈內少量積氣、食管下段周圍積液。患者接受了手術治療，術後恢復良好。
圖6 入院6小時後CT檢查
討 論
自發性食管破裂是一種危險且通常致命的疾病，因為它可能迅速發展為嚴重的縱隔炎、敗血症和多器官衰竭。患者通常有劇烈或持久的嘔吐史，除了胸痛，會有呼吸困難、咳嗽、發熱、腹痛等不適症狀。大多數患者的胸片會有異常改變，心電圖可能由於結構關係改變而出現胸前導聯的改變，也可能隨著病情進展而出現動態改變。CT檢查有助於診斷，較少侷限病變可考慮非手術治療，絕大多數患者需要迅速手術治療。
點評：看到胸腔積液時，不要簡單飄過，CT是必要的，降價後價格便宜量又足。
病例4
患者男性，50歲，自行車運動員，有心血管疾病家族史，沒有其他危險因素。患者自述在騎行上坡時出現左側胸部胸痛，被迫停下來。家庭醫生認為患者為流感樣綜合徵，但患者的妻子決定徵詢心臟病專家的意見。患者在心臟專科接受了詳細的臨床檢查，沒有發現特別的異常情況，心電圖（圖7）和超聲心動圖檢查都是正常的。因此，心臟病專家得出非典型胸痛的結論，建議“不需要進一步的檢查”。
圖7 患者靜息心電圖
幸運的是，患者在一週後在另一家診療中心接受運動心電圖檢查，檢查時發現了V4-V6導聯ST段壓低（圖8），並伴有胸痛，表現為典型的心絞痛。恢復時，心電圖仍提示V4-V6導聯ST段明顯壓低（圖9）。進一步安排了冠狀動脈造影檢查（圖10），結果顯示左前降支90％閉塞（TIMI 1級），後行血管成形術放置藥物洗脫支架（DES）。患者在3個月後恢復正常的體力活動（騎車）。
圖8 運動試驗檢查時異常心電圖
圖9 運動試驗後恢復時異常心電圖
圖10 冠脈造影顯示狹窄的前降支
討 論
點評：別輕易對你認為沒有危險因素的患者給出“不需要進一步檢查”的建議。
結語
胸痛最讓人想到ACS，雖然有報道稱急診就診的胸痛患者約有51%為ACS患者，但不能所有患者都先想ACS、只想ACS。肺栓塞、膽囊炎、帶狀皰疹、胸部腫瘤、心包炎、心肌炎等很多疾病都經常被誤診為ACS，很多患者都是在造影正常結果後，才考慮其他的診斷。
也有很多患者因為造影正常而被判定沒事，而導致其他疾病被延誤診斷。
在某國外網站看到胸痛的原因，竟然有幾十種，只能說“暈死”。臨床工作，一定要謹慎、細緻，多思多想吧！
參考文獻：
[1] Hyun Joo Kim, Hyun-Ki Lee, Belong Cho. A Case of Acute Aortic Dissection Presenting with Chest Pain Relieved by Sublingual Nitroglycerin. Korean J Fam Med. 2013; 34(6): 429–433.
[2] Chou SL, Chern CH, Chen JD, et al. Descending necrotising mediastinitis: a report of misdiagnosis as thoracic aortic dissection. Emerg Med J. 2005; 22(3): 227-228.
[3] Sinan Inci, Fuat Gundogdu, Hasan Gungor, Sakir Arslan, Atila Turkyilmaz, Atila Eroglu.Misdiagnosed Chest Pain: Spontaneous Esophageal Rupture. Zhonghua Minguo Xin Zang Xue Hui Za Zhi. 2013 ; 29(1): 94–97.
[4] Massimo Bolognesi, Diletta Bolognesi. Misdiagnosis of Angina Pectoris Due to Severe Coronary Artery Disease: An Anecdotal Case. Case Reports in Clinical Medicine. 2014; 3(6): 5.
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