《冠心病合理用藥指南》第2版於2018年6月9日在瀋陽隆重發布，並全文發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2018年第6期！
引用本文：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會. 冠心病合理用藥指南（第2版）[J]. 中國醫學前沿雜誌（電子版），2018，10（6）：1-130.
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http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2018/V10/I6/1
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冠心病的藥物治療包括一級預防用藥和二級預防用藥，在上一條內容中總結了一級預防用藥冠心病一級預防用藥主要針對冠心病危險因素，常用藥物怎麼選？點擊查看，本次主要介紹冠心病二級預防常用藥物，感謝關注！
冠心病二級預防用藥應遵從“ABCDE”方案，防止已診斷的冠心病患者原有冠狀動脈病變加重，降低相關死亡率。隨著抗血小板藥物在冠心病治療中的作用越來越重要，對冠心病二級預防用藥方案中的“A”也進行了不斷充實和更新。
“ABCDE”方案分別為：
A：ACEI、抗血小板治療（anti-platelet therapy，如用阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑等）及抗心絞痛治療（anti-angina therapy，如用硝酸酯類藥物及非二氫吡啶類CCB）；
B：β受體阻滯劑（β blocker）與控制血壓（blood pressure control）；
C：戒菸（cigarette quitting）與控制血脂（cholesterol lowering）；
D：合理飲食（diet）與控制糖尿病（diabetes control）；
E：運動（exercise）與教育（education）。涉及藥物治療請參見前文（ACEI、β受體阻滯劑、控制血壓及他汀類藥物、硝酸酯類藥物、抗血小板藥物）。
（1）硝酸酯類藥物：
硝酸酯類藥物為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛症狀，為首選抗心肌缺血的血管擴張劑。AMI患者早期應用硝酸酯類藥物可減輕心臟前後負荷，有利於保護心臟功能，增加缺血區心肌灌注，可縮小心肌梗死麵積，降低心力衰竭發生率和心室顫動發生率。
CSA患者應用硝酸酯類藥物，還可以有效預防或逆轉冠狀動脈的收縮或痙攣，舒張側支循環動脈，增加側支循環血流，擴張因粥樣硬化而狹窄的冠狀動脈，達到預防和減少缺血事件發生的目的，提高患者生活質量。硝酸酯類藥物可反射性地增加交感神經張力，使心率加快，聯合負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療CSA，較單獨用藥可發揮更大的抗缺血效果。
舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解症狀用藥，也可於運動前數分鐘，以減少或避免心絞痛發作。目前國內臨床應用的硝酸甘油大多為普通片劑，硝酸甘油舌下片劑舌下崩解迅速、起效更快、效用持續時間長、有效期長，可作為心絞痛發作時緩解症狀的優先選擇。
長效硝酸酯類藥物可用於降低心絞痛發作的頻率和程度，並可能增加運動耐量。長效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發作，而適宜心絞痛的慢性長期治療。用藥時應注意給予足夠的無藥間期（通常每日應有6～8小時的間歇期），以減少耐藥性的發生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間宜停藥；皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。
硝酸酯類藥物的不良反應包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快及低血壓，上述不良反應以短效硝酸甘油更明顯。首次含服硝酸甘油時，應注意可能發生體位性低血壓。服用西地那非治療勃起功能障礙者，24小時內不可應用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，心臟前負荷可因硝酸酯類藥物降低，減少左室容量，進一步加重左室流出道梗阻程度；而嚴重的主動脈瓣狹窄患者使用硝酸酯類藥物也可造成前負荷降低，心搏出量進一步減少，有發生暈厥的風險，因此這兩類患者均不宜使用硝酸酯類藥物。
（2）非二氫吡啶類CCB：
非二氫吡啶類CCB代表藥物有地爾硫䓬和維拉帕米，血管作用選擇性差，對心臟具有負性變時、負性傳導、負性變力作用，其藥理特點包括鬆弛血管平滑肌、擴張血管，故此類藥物更適用於高血壓合併心絞痛、高血壓合併室上性心動過速及合併頸動脈粥樣硬化的患者。
由於非二氫吡啶類CCB有明顯的負性傳導作用，存在心臟房室傳導功能障礙或病態竇房結綜合徵的高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫䓬。同時，在與β受體阻滯劑聯用時，非二氫吡啶類CCB可誘發或加重緩慢性心律失常和心功能不全，需特別警惕。老年人、已有心動過緩或左心室功能不良患者應避免兩藥聯用。
（3）抗血小板藥物：
目前，臨床上用於治療冠心病的抗血小板藥物主要包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑以及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。
P2Y12受體拮抗劑主要包括噻吩吡啶類（氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶類（替格瑞洛）。
GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑主要短期用於某些接受PCI的患者，代表藥物包括依替巴肽、替羅非班、阿昔單抗。
①阿司匹林：通過抑制COX和TXA2的合成達到抗血小板活化和聚集的作用，口服後吸收迅速、完全，1小時達到峰值血藥濃度，如無用藥禁忌證，所有患者均應長期服用。RCT證實了CSA患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發生風險。阿司匹林的最佳劑量範圍為75～150 mg/d（常用劑量為100 mg/d），其主要不良反應為胃腸道出血或患者對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。
②氯吡格雷：為P2Y12受體拮抗劑，通過選擇性不可逆地抑制血小板ADP受體而阻斷ADP所誘導的血小板激活和聚集。氯吡格雷是前體藥物，需肝臟細胞色素P450酶代謝形成活化性代謝物，與P2Y12受體不可逆結合，主要用於冠狀動脈支架植入後及阿司匹林禁忌患者。該藥起效快，頓服600 mg後2～6小時即能達到有效血藥濃度，頓服300 mg後6～24小時達到有效血藥濃度。常用維持劑量為75 mg，每日l次口服。對無高危因素的穩定型心絞痛及接受溶栓藥物治療的患者應作為優先選擇，包括擇期PCI患者。目前，我國已有國產氯吡格雷通過仿製藥質量與療效一致性評價，其質量和療效與原研藥一致，使用劑量較靈活，臨床療效顯著，擁有中國人群的使用經驗和證據，對無高危因素的CSA及接受溶栓藥物治療的患者可作為優先選擇，包括擇期PCI患者。
③替格瑞洛：為新型P2Y12受體拮抗劑，該藥不需經肝臟代謝，直接作用於血小板ADP受體起效。目前歐美指南對於ACS患者中替格瑞洛的推薦等級已經提升。對於有氯吡格雷抵抗及有使用禁忌的患者可優先考慮使用。
《冠心病合理用藥指南》第2版於2018年6月9日在瀋陽隆重發布，並全文發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2018年第6期！
引用本文：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會. 冠心病合理用藥指南（第2版）[J]. 中國醫學前沿雜誌（電子版），2018，10（6）：1-130.
指南全文下載鏈接：
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超15萬人關注的《冠心病合理用藥指南》最新版（附指南解讀視頻）
冠心病的藥物治療包括一級預防用藥和二級預防用藥，在上一條內容中總結了一級預防用藥冠心病一級預防用藥主要針對冠心病危險因素，常用藥物怎麼選？點擊查看，本次主要介紹冠心病二級預防常用藥物，感謝關注！
冠心病二級預防用藥應遵從“ABCDE”方案，防止已診斷的冠心病患者原有冠狀動脈病變加重，降低相關死亡率。隨著抗血小板藥物在冠心病治療中的作用越來越重要，對冠心病二級預防用藥方案中的“A”也進行了不斷充實和更新。
“ABCDE”方案分別為：
A：ACEI、抗血小板治療（anti-platelet therapy，如用阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑等）及抗心絞痛治療（anti-angina therapy，如用硝酸酯類藥物及非二氫吡啶類CCB）；
B：β受體阻滯劑（β blocker）與控制血壓（blood pressure control）；
C：戒菸（cigarette quitting）與控制血脂（cholesterol lowering）；
D：合理飲食（diet）與控制糖尿病（diabetes control）；
E：運動（exercise）與教育（education）。涉及藥物治療請參見前文（ACEI、β受體阻滯劑、控制血壓及他汀類藥物、硝酸酯類藥物、抗血小板藥物）。
（1）硝酸酯類藥物：
硝酸酯類藥物為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛症狀，為首選抗心肌缺血的血管擴張劑。AMI患者早期應用硝酸酯類藥物可減輕心臟前後負荷，有利於保護心臟功能，增加缺血區心肌灌注，可縮小心肌梗死麵積，降低心力衰竭發生率和心室顫動發生率。
CSA患者應用硝酸酯類藥物，還可以有效預防或逆轉冠狀動脈的收縮或痙攣，舒張側支循環動脈，增加側支循環血流，擴張因粥樣硬化而狹窄的冠狀動脈，達到預防和減少缺血事件發生的目的，提高患者生活質量。硝酸酯類藥物可反射性地增加交感神經張力，使心率加快，聯合負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療CSA，較單獨用藥可發揮更大的抗缺血效果。
舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解症狀用藥，也可於運動前數分鐘，以減少或避免心絞痛發作。目前國內臨床應用的硝酸甘油大多為普通片劑，硝酸甘油舌下片劑舌下崩解迅速、起效更快、效用持續時間長、有效期長，可作為心絞痛發作時緩解症狀的優先選擇。
長效硝酸酯類藥物可用於降低心絞痛發作的頻率和程度，並可能增加運動耐量。長效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發作，而適宜心絞痛的慢性長期治療。用藥時應注意給予足夠的無藥間期（通常每日應有6～8小時的間歇期），以減少耐藥性的發生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間宜停藥；皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。
硝酸酯類藥物的不良反應包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快及低血壓，上述不良反應以短效硝酸甘油更明顯。首次含服硝酸甘油時，應注意可能發生體位性低血壓。服用西地那非治療勃起功能障礙者，24小時內不可應用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，心臟前負荷可因硝酸酯類藥物降低，減少左室容量，進一步加重左室流出道梗阻程度；而嚴重的主動脈瓣狹窄患者使用硝酸酯類藥物也可造成前負荷降低，心搏出量進一步減少，有發生暈厥的風險，因此這兩類患者均不宜使用硝酸酯類藥物。
（2）非二氫吡啶類CCB：
非二氫吡啶類CCB代表藥物有地爾硫䓬和維拉帕米，血管作用選擇性差，對心臟具有負性變時、負性傳導、負性變力作用，其藥理特點包括鬆弛血管平滑肌、擴張血管，故此類藥物更適用於高血壓合併心絞痛、高血壓合併室上性心動過速及合併頸動脈粥樣硬化的患者。
由於非二氫吡啶類CCB有明顯的負性傳導作用，存在心臟房室傳導功能障礙或病態竇房結綜合徵的高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫䓬。同時，在與β受體阻滯劑聯用時，非二氫吡啶類CCB可誘發或加重緩慢性心律失常和心功能不全，需特別警惕。老年人、已有心動過緩或左心室功能不良患者應避免兩藥聯用。
（3）抗血小板藥物：
目前，臨床上用於治療冠心病的抗血小板藥物主要包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑以及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。
P2Y12受體拮抗劑主要包括噻吩吡啶類（氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶類（替格瑞洛）。
GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑主要短期用於某些接受PCI的患者，代表藥物包括依替巴肽、替羅非班、阿昔單抗。
①阿司匹林：通過抑制COX和TXA2的合成達到抗血小板活化和聚集的作用，口服後吸收迅速、完全，1小時達到峰值血藥濃度，如無用藥禁忌證，所有患者均應長期服用。RCT證實了CSA患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發生風險。阿司匹林的最佳劑量範圍為75～150 mg/d（常用劑量為100 mg/d），其主要不良反應為胃腸道出血或患者對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。
②氯吡格雷：為P2Y12受體拮抗劑，通過選擇性不可逆地抑制血小板ADP受體而阻斷ADP所誘導的血小板激活和聚集。氯吡格雷是前體藥物，需肝臟細胞色素P450酶代謝形成活化性代謝物，與P2Y12受體不可逆結合，主要用於冠狀動脈支架植入後及阿司匹林禁忌患者。該藥起效快，頓服600 mg後2～6小時即能達到有效血藥濃度，頓服300 mg後6～24小時達到有效血藥濃度。常用維持劑量為75 mg，每日l次口服。對無高危因素的穩定型心絞痛及接受溶栓藥物治療的患者應作為優先選擇，包括擇期PCI患者。目前，我國已有國產氯吡格雷通過仿製藥質量與療效一致性評價，其質量和療效與原研藥一致，使用劑量較靈活，臨床療效顯著，擁有中國人群的使用經驗和證據，對無高危因素的CSA及接受溶栓藥物治療的患者可作為優先選擇，包括擇期PCI患者。
③替格瑞洛：為新型P2Y12受體拮抗劑，該藥不需經肝臟代謝，直接作用於血小板ADP受體起效。目前歐美指南對於ACS患者中替格瑞洛的推薦等級已經提升。對於有氯吡格雷抵抗及有使用禁忌的患者可優先考慮使用。