《冠心病合理用藥指南》第2版於2018年6月9日在瀋陽隆重發布，並全文發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2018年第6期！
引用本文：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會. 冠心病合理用藥指南（第2版）[J]. 中國醫學前沿雜誌（電子版），2018，10（6）：1-130.
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10.1 冠心病一級預防常用藥物
冠心病一級預防用藥主要針對冠心病危險因素進行治療，主要危險因素包括高血壓、高脂血症及糖尿病等。相關藥物選擇應滿足：性價比最高，患者長期服藥依從性好。
10.1.1 冠心病合併高血壓的常用藥物
包括β受體阻滯劑、CCB、ACEI/ARB及利尿劑等。利尿劑、α受體阻滯劑在冠心病合併高血壓中的使用請參見《高血壓合理用藥指南（第2版）》
（2019世界高血壓日|高血壓指南共識大全（附下載鏈接））。
（1）β受體阻滯劑：根據β受體阻滯劑的作用特性不同將其分為3類：
①選擇性β1受體阻滯劑：特異性阻斷β1受體，對β2受體的影響相對較小，是臨床常用的β受體阻滯劑。常用藥物為美託洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等。
②非選擇性β1受體阻滯劑：競爭性阻斷β1和β2受體，導致對糖脂代謝和肺功能的不良影響；阻斷血管上的β2受體，相對興奮α受體，增加周圍動脈血管阻力。常用藥物為普萘洛爾，目前已較少應用。
③非選擇性β受體阻滯劑：可同時作用於β和α1受體，具有擴張外周血管的作用，常用藥物為阿羅洛爾和拉貝洛爾。
β受體阻滯劑能夠抑制心臟β1腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少患者心絞痛發作，增加患者運動耐量。用藥後要求靜息心率降至55～60次/分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩症狀，可將心率降至50次/分。β受體阻滯劑尤其適用於伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓患者。如無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩定型心絞痛的初始治療藥物。
β受體阻滯劑能降低心肌梗死後穩定型心絞痛患者的死亡和再梗死的風險。目前可用於治療心絞痛的β受體阻滯劑有多種，給予足夠劑量，均能有效預防心絞痛發作。為減少β受體被阻滯後引發的不良反應，目前更傾向於使用選擇性β1受體阻滯劑（如美託洛爾、比索洛爾及阿替洛爾）。同時具有α受體和β受體阻滯作用的非選擇性β受體阻滯劑，在CSA的治療中也有效（如阿羅洛爾和拉貝洛爾）。
伴嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘者禁用β受體阻滯劑。PAD及嚴重抑鬱是使用β受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可謹慎使用高選擇性β1受體阻滯劑。
無固定狹窄的冠狀動脈痙攣（CAS）造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，此時CCB應為首選藥物。推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑，而不宜使用普萘洛爾（具有內在擬交感活性）。β受體阻滯劑的使用劑量應個體化，由較小劑量開始。
（2）CCB：CCB通過鬆弛平滑肌、擴張血管使血壓降低，降壓療效強，且降壓效果明確，控制血壓達標率較高，幾乎適用於所有類型的高血壓患者。早期小規模臨床研究，如IMAGE、APSIS、TIBBS、TIBET等比較了β受體阻滯劑與CCB在緩解心絞痛或增加運動耐量方面的療效，但結果均缺乏一致性。比較兩藥療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛症狀方面，β受體阻滯劑較CCB更有效；而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面，β受體阻滯劑與CCB相當。其中二氫吡啶類CCB優先適用於容量性高血壓和合並動脈粥樣硬化的高血壓患者。
大量臨床循證研究及臨床實踐證實，CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用於生活中習慣高鹽攝入及鹽敏感性高血壓患者，而這更符合我國老年高血壓患者的病理生理特點。
CCB通過影響Ca2+生理活動而影響動脈粥樣硬化的多個環節，通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發揮緩解心絞痛的作用，對變異性心絞痛或以CAS為主的心絞痛，CCB是一線治療藥物。非二氫吡啶類CCB和二氫吡啶類CCB同樣有效，但其藥理特點包括鬆弛血管平滑肌，擴張血管作用，負性肌力效應較強，代表藥物地爾硫䓬和維拉帕米能減慢房室傳導，常用於伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者。這兩種藥物不宜用於已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態竇房結綜合徵的患者。
CCB的常見不良反應包括外周水腫、便祕、心悸、面部潮紅，低血壓也時有發生，其他不良反應還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。長效CCB馬來酸左旋氨氯地平不良反應少，在水腫和頭痛方面的不良反應發生率低於氨氯地平。
當穩定型心絞痛合併心力衰竭必須應用長效CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效CCB聯用較單藥更有效，兩藥聯用時，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動過速。非二氫吡啶類CCB地爾硫䓬或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、心動過緩或左心室功能不良患者應避免兩藥聯用。以長效二氫吡啶類CCB為基礎的聯合降壓治療不良反應小、療效好，CCB聯合RAAS抑制劑，前者直接擴張動脈，後者通過阻斷RAAS既擴張動脈又擴張靜脈，同時CCB造成的踝部水腫可被ACEI或ARB消除。
（3）ACEI/ARB：ACEI是通過競爭性地抑制血管緊張素轉化酶，從而抑制AngⅠ轉換為強效縮血管物質——AngⅡ，進而控制血壓、發揮降壓作用的一類藥物。
自20世紀80年代上市以來，ACEI以其顯著的降壓作用、良好的靶器官保護作用及心血管終點事件預防作用，成為高血壓治療的基石之一。
ARB是繼ACEI後對高血壓及心血管疾病等具有良好作用的一類降壓藥物。與ACEI相比，ARB作用於AngⅡ受體水平，更充分、更直接阻斷RAAS，避免了“AngⅡ逃逸現象”，具有較好的降壓效果，且無ACEI的乾咳、血管緊張性水腫等不良反應，患者依從性更高。ARB目前已成為一線降壓藥物，在臨床上應用廣泛。
HOPE研究結果顯示，雷米普利能使無心力衰竭的高危心血管疾病患者主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中）的相對危險性降低22%。EUROPA研究結果顯示，培哚普利能使無心力衰竭的穩定型心絞痛患者主要終點事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復甦的心搏驟停的聯合發生率）的相對危險度降低20%。鑑於上述證據，ACEI可顯著降低動脈粥樣硬化患者死亡及心血管事件風險，對於穩定型心絞痛合併糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危冠心病患者均應使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小。
對於不能耐受ACEI的患者可改用ARB。OPTIMAAL研究和ELITE-Ⅱ研究結果顯示，對心肌梗死後和心力衰竭的患者，在改善心血管終點事件（心臟性猝死、心搏驟停等）方面，氯沙坦與卡託普利相似，但依從性更好。
國家1.1類新藥阿利沙坦酯是氯沙坦主要活性產物EXP3174的前體藥物，可延續氯沙坦經典的心血管保護作用，且阿利沙坦酯不經過肝臟代謝，使用更安全，患者依從性更好。其他如纈沙坦和替米沙坦等也具有心血管保護的證據。由於ACEI/ARB可影響胚胎髮育，所以此類藥物禁止用於妊娠期高血壓患者及計劃妊娠的女性。
另外，ACEI/ARB可引起急性腎缺血腎小球灌注壓不足而導致急性腎損傷，以及GFR下降，肌酐水平升高，導致血鉀水平升高，故雙側腎動脈狹窄或高鉀血癥患者禁用。應用ACEI治療高血壓的患者，一旦懷疑發生血管神經性水腫，患者應終身避免使用該藥，以免引起喉頭水腫、呼吸驟停等嚴重不良反應。
10.1.2 調脂治療的常用他汀類藥物
國內多項前瞻性隊列研究均已證實，血清TC、LDL-C水平升高或HDL-C水平降低均可增加心血管病發生風險，可見血脂異常是中國人群心血管病的重要危險因素之一。由TC＜4.68 mmol/L（180 mg/dl）開始，TC水平與冠心病事件的發生呈連續的分級關係，最重要的危險因素是LDL-C。多項隨機雙盲的一級或二級預防臨床試驗表明，他汀類藥物能夠有效降低TC和LDL-C水平，並減少心血管事件。
他汀類藥物還有延緩斑塊進展、穩定斑塊及抗炎等有益作用。穩定性冠心病患者LDL-C的目標值應＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。對於極高危患者（確診冠心病合併糖尿病或ACS），治療目標應為LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。對於ACS患者，近期制定的《動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降低膽固醇治療的亞洲專家共識》推薦，主要達標值為LDL-C水平降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）。如某些患者LDL-C水平能降至1.4 mmol/L（55 mg/dl）以下，則不需減少藥物劑量。專家組認為LDL-C＜1.4 mmol/L（55 mg/dl）可能對改善預後更加有益，因此可將其作為可選擇的達標值，以適應血脂水平能被降至很低的患者。
為達到更好的降脂效果，在他汀類藥物治療基礎上，可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布（Ezetimibe）10 mg/d。TG或LDL-C水平增高的高危患者可考慮聯用降低LDL-C的藥物和一種貝特類藥物或煙酸類藥物。既往其他指南和共識曾採用LDL-C＜1.8 mmol/L和降低幅度＞50%的目標，在本次修訂的《動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降低膽固醇治療的亞洲專家共識》中不再出現50%這一標準，主要考慮為：目前的強效他汀類藥物治療並聯合其他非他汀類調脂藥物（依折麥布等）可以使多數患者達標。最近在歐美上市的PCSK-9抑制劑可能進一步降低LDL-C。
應用他汀類藥物時，應嚴密監測轉氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發現藥物可能導致的肝損害和肌病。採用強化降脂治療時，更應注意監測藥物的安全性。
《冠心病合理用藥指南》第2版於2018年6月9日在瀋陽隆重發布，並全文發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2018年第6期！
引用本文：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會. 冠心病合理用藥指南（第2版）[J]. 中國醫學前沿雜誌（電子版），2018，10（6）：1-130.
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超15萬人關注的《冠心病合理用藥指南》最新版（附指南解讀視頻）
10.1 冠心病一級預防常用藥物
冠心病一級預防用藥主要針對冠心病危險因素進行治療，主要危險因素包括高血壓、高脂血症及糖尿病等。相關藥物選擇應滿足：性價比最高，患者長期服藥依從性好。
10.1.1 冠心病合併高血壓的常用藥物
包括β受體阻滯劑、CCB、ACEI/ARB及利尿劑等。利尿劑、α受體阻滯劑在冠心病合併高血壓中的使用請參見《高血壓合理用藥指南（第2版）》
（2019世界高血壓日|高血壓指南共識大全（附下載鏈接））。
（1）β受體阻滯劑：根據β受體阻滯劑的作用特性不同將其分為3類：
①選擇性β1受體阻滯劑：特異性阻斷β1受體，對β2受體的影響相對較小，是臨床常用的β受體阻滯劑。常用藥物為美託洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等。
②非選擇性β1受體阻滯劑：競爭性阻斷β1和β2受體，導致對糖脂代謝和肺功能的不良影響；阻斷血管上的β2受體，相對興奮α受體，增加周圍動脈血管阻力。常用藥物為普萘洛爾，目前已較少應用。
③非選擇性β受體阻滯劑：可同時作用於β和α1受體，具有擴張外周血管的作用，常用藥物為阿羅洛爾和拉貝洛爾。
β受體阻滯劑能夠抑制心臟β1腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少患者心絞痛發作，增加患者運動耐量。用藥後要求靜息心率降至55～60次/分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩症狀，可將心率降至50次/分。β受體阻滯劑尤其適用於伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓患者。如無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩定型心絞痛的初始治療藥物。
β受體阻滯劑能降低心肌梗死後穩定型心絞痛患者的死亡和再梗死的風險。目前可用於治療心絞痛的β受體阻滯劑有多種，給予足夠劑量，均能有效預防心絞痛發作。為減少β受體被阻滯後引發的不良反應，目前更傾向於使用選擇性β1受體阻滯劑（如美託洛爾、比索洛爾及阿替洛爾）。同時具有α受體和β受體阻滯作用的非選擇性β受體阻滯劑，在CSA的治療中也有效（如阿羅洛爾和拉貝洛爾）。
伴嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘者禁用β受體阻滯劑。PAD及嚴重抑鬱是使用β受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可謹慎使用高選擇性β1受體阻滯劑。
無固定狹窄的冠狀動脈痙攣（CAS）造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，此時CCB應為首選藥物。推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑，而不宜使用普萘洛爾（具有內在擬交感活性）。β受體阻滯劑的使用劑量應個體化，由較小劑量開始。
（2）CCB：CCB通過鬆弛平滑肌、擴張血管使血壓降低，降壓療效強，且降壓效果明確，控制血壓達標率較高，幾乎適用於所有類型的高血壓患者。早期小規模臨床研究，如IMAGE、APSIS、TIBBS、TIBET等比較了β受體阻滯劑與CCB在緩解心絞痛或增加運動耐量方面的療效，但結果均缺乏一致性。比較兩藥療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛症狀方面，β受體阻滯劑較CCB更有效；而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面，β受體阻滯劑與CCB相當。其中二氫吡啶類CCB優先適用於容量性高血壓和合並動脈粥樣硬化的高血壓患者。
大量臨床循證研究及臨床實踐證實，CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用於生活中習慣高鹽攝入及鹽敏感性高血壓患者，而這更符合我國老年高血壓患者的病理生理特點。
CCB通過影響Ca2+生理活動而影響動脈粥樣硬化的多個環節，通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發揮緩解心絞痛的作用，對變異性心絞痛或以CAS為主的心絞痛，CCB是一線治療藥物。非二氫吡啶類CCB和二氫吡啶類CCB同樣有效，但其藥理特點包括鬆弛血管平滑肌，擴張血管作用，負性肌力效應較強，代表藥物地爾硫䓬和維拉帕米能減慢房室傳導，常用於伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者。這兩種藥物不宜用於已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態竇房結綜合徵的患者。
CCB的常見不良反應包括外周水腫、便祕、心悸、面部潮紅，低血壓也時有發生，其他不良反應還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。長效CCB馬來酸左旋氨氯地平不良反應少，在水腫和頭痛方面的不良反應發生率低於氨氯地平。
當穩定型心絞痛合併心力衰竭必須應用長效CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效CCB聯用較單藥更有效，兩藥聯用時，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動過速。非二氫吡啶類CCB地爾硫䓬或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、心動過緩或左心室功能不良患者應避免兩藥聯用。以長效二氫吡啶類CCB為基礎的聯合降壓治療不良反應小、療效好，CCB聯合RAAS抑制劑，前者直接擴張動脈，後者通過阻斷RAAS既擴張動脈又擴張靜脈，同時CCB造成的踝部水腫可被ACEI或ARB消除。
（3）ACEI/ARB：ACEI是通過競爭性地抑制血管緊張素轉化酶，從而抑制AngⅠ轉換為強效縮血管物質——AngⅡ，進而控制血壓、發揮降壓作用的一類藥物。
自20世紀80年代上市以來，ACEI以其顯著的降壓作用、良好的靶器官保護作用及心血管終點事件預防作用，成為高血壓治療的基石之一。
ARB是繼ACEI後對高血壓及心血管疾病等具有良好作用的一類降壓藥物。與ACEI相比，ARB作用於AngⅡ受體水平，更充分、更直接阻斷RAAS，避免了“AngⅡ逃逸現象”，具有較好的降壓效果，且無ACEI的乾咳、血管緊張性水腫等不良反應，患者依從性更高。ARB目前已成為一線降壓藥物，在臨床上應用廣泛。
HOPE研究結果顯示，雷米普利能使無心力衰竭的高危心血管疾病患者主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中）的相對危險性降低22%。EUROPA研究結果顯示，培哚普利能使無心力衰竭的穩定型心絞痛患者主要終點事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復甦的心搏驟停的聯合發生率）的相對危險度降低20%。鑑於上述證據，ACEI可顯著降低動脈粥樣硬化患者死亡及心血管事件風險，對於穩定型心絞痛合併糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危冠心病患者均應使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小。
對於不能耐受ACEI的患者可改用ARB。OPTIMAAL研究和ELITE-Ⅱ研究結果顯示，對心肌梗死後和心力衰竭的患者，在改善心血管終點事件（心臟性猝死、心搏驟停等）方面，氯沙坦與卡託普利相似，但依從性更好。
國家1.1類新藥阿利沙坦酯是氯沙坦主要活性產物EXP3174的前體藥物，可延續氯沙坦經典的心血管保護作用，且阿利沙坦酯不經過肝臟代謝，使用更安全，患者依從性更好。其他如纈沙坦和替米沙坦等也具有心血管保護的證據。由於ACEI/ARB可影響胚胎髮育，所以此類藥物禁止用於妊娠期高血壓患者及計劃妊娠的女性。
另外，ACEI/ARB可引起急性腎缺血腎小球灌注壓不足而導致急性腎損傷，以及GFR下降，肌酐水平升高，導致血鉀水平升高，故雙側腎動脈狹窄或高鉀血癥患者禁用。應用ACEI治療高血壓的患者，一旦懷疑發生血管神經性水腫，患者應終身避免使用該藥，以免引起喉頭水腫、呼吸驟停等嚴重不良反應。
10.1.2 調脂治療的常用他汀類藥物
國內多項前瞻性隊列研究均已證實，血清TC、LDL-C水平升高或HDL-C水平降低均可增加心血管病發生風險，可見血脂異常是中國人群心血管病的重要危險因素之一。由TC＜4.68 mmol/L（180 mg/dl）開始，TC水平與冠心病事件的發生呈連續的分級關係，最重要的危險因素是LDL-C。多項隨機雙盲的一級或二級預防臨床試驗表明，他汀類藥物能夠有效降低TC和LDL-C水平，並減少心血管事件。
他汀類藥物還有延緩斑塊進展、穩定斑塊及抗炎等有益作用。穩定性冠心病患者LDL-C的目標值應＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。對於極高危患者（確診冠心病合併糖尿病或ACS），治療目標應為LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。對於ACS患者，近期制定的《動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降低膽固醇治療的亞洲專家共識》推薦，主要達標值為LDL-C水平降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）。如某些患者LDL-C水平能降至1.4 mmol/L（55 mg/dl）以下，則不需減少藥物劑量。專家組認為LDL-C＜1.4 mmol/L（55 mg/dl）可能對改善預後更加有益，因此可將其作為可選擇的達標值，以適應血脂水平能被降至很低的患者。
為達到更好的降脂效果，在他汀類藥物治療基礎上，可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布（Ezetimibe）10 mg/d。TG或LDL-C水平增高的高危患者可考慮聯用降低LDL-C的藥物和一種貝特類藥物或煙酸類藥物。既往其他指南和共識曾採用LDL-C＜1.8 mmol/L和降低幅度＞50%的目標，在本次修訂的《動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降低膽固醇治療的亞洲專家共識》中不再出現50%這一標準，主要考慮為：目前的強效他汀類藥物治療並聯合其他非他汀類調脂藥物（依折麥布等）可以使多數患者達標。最近在歐美上市的PCSK-9抑制劑可能進一步降低LDL-C。
應用他汀類藥物時，應嚴密監測轉氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發現藥物可能導致的肝損害和肌病。採用強化降脂治療時，更應注意監測藥物的安全性。