99%的血管被堵塞，輾轉兩家醫院，幾次被下達病危通知書……蘇州43歲的王巖(化名)植入了4個心臟支架才終於撿回一條命。
然而，王巖在中國平安人壽保險購買的重大疾病保險，卻以未採用合同規定的手術方式、不是重疾險理賠範圍為由拒絕賠付。
(健康時報記者 徐婷婷/攝)
每年向保險公司繳納1.8萬餘元的保險金，怎麼到了疾病發生後卻不能理賠了呢?
確診理賠難
幾次收到病危通知，重疾險仍拒絕賠付
“一審敗訴、二審依然敗訴，但我依然會繼續申訴!如果幾次從死亡線上拉回來都不算重大疾病，那我們為什麼還要購買重大疾病險?”劉鑫在接受健康時報記者專訪時說。
事情起源於2015年6月，劉鑫在朋友的介紹下，為自己和丈夫王巖購買了兩份“平安福終身壽險”(主險)和“平安附加平安福提前給付重大疾病險”(附加險)。每人每年向保險公司繳納1.8萬保險金，成了他們固定的習慣。
在平安附加平安福提前給付重大疾病保險(2015)條款第一頁寫著：當保險人經醫院確診初次發生重大疾病，按照基本保險金額給付重大疾病保險金。
購買保險兩年後的一天，王巖像往常一樣坐地鐵上班途中，出現反覆胸悶、喘不上氣的情況，於是就到蘇州當地一家醫院治療，經檢查確診為冠心病。
隨後轉往蘇州大學附屬第一醫院，因為王巖的心臟血管堵塞已經超過了99%，需要立即進行支架手術。
“當時醫生給出了兩種治療方案來讓我們選擇，一種是冠狀動脈支架手術，另一種是冠狀動脈搭橋手術。”劉鑫說，“醫生在介紹這兩種手術方式時提到，冠狀動脈搭橋手術需要開胸，丈夫將承受巨大的痛苦，而支架手術的創傷更小。”
“為了儘量減輕丈夫的痛苦，我毫不猶豫地選擇了第一種，做支架”。劉鑫說。
可是在植入兩個支架後，還是沒有讓王巖的病情得到好轉，劉鑫再一次收到丈夫的病危通知書。沒辦法，植入的兩個支架已無法打通王巖堵塞的血管，王巖又被推進手術室，再次新植入兩個支架，這才渡過危機。
可劉鑫萬萬沒有想到，也正是這一自己認為對丈夫最為合理的選擇，讓他們的重疾險理賠走得異常艱難。
王巖出院後進行理賠的時候，“一開始保險公司還比較配合，安排了業務員和理賠員收集資料，和我說很快就能到賬”。劉鑫說，“過了一週之後，再次向保險公司業務員以及理賠專員詢問時，他們說還在走流程，讓我繼續等待。可等到半個月之後，我再和保險公司聯繫時，卻被告知總部沒有通過，理賠失敗了!”2017年5月，劉鑫收到了中國平安人壽拒絕理賠的書面通知，拒絕賠付的理由為：此次所患疾病，不符合約定的重大疾病標準。
劉鑫決定與保險公司對簿公堂，向蘇州市吳中區人民法院提起訴訟。此時，治療冠心病已經花掉了劉鑫他們家10萬元，僅王巖兩年的保險費，也花掉了家裡的3.6萬元。
條款藏玄機
即便律師，重疾險合同條款也看得“糊塗”
蘇州市吳中區人民法院一審判決認為，“附加重疾險”的約定中，屬於賠付條件的冠狀動脈搭橋術是指為治療嚴重的冠心病，實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植手術，而根據手術醫生的陳述，王巖病情未達到優先適用冠狀動脈搭橋術的嚴重程度，故王巖所患疾病不在“附加重疾險”約定的理賠範圍。
面對一大堆專業術語，劉鑫知道，自己敗訴了。
中國平安人壽的拒賠通知，讓劉鑫寒心。蘇州市吳中區人民法院的敗訴判決，也讓劉鑫感到難以理解：“丈夫命懸一線無法呼吸的痛苦，醫院的轉診記錄顯示病情嚴重，幾次病危通知書告訴我差點失去丈夫，怎麼選擇了不同的手術方式，就變成了不是嚴重的疾病呢?”
在此之前，幾乎相同的情況，寧夏的王賢昌卻勝訴了。王賢昌曾在2016年基於冠心病重疾險理賠向法院提起了訴訟。寧夏回族自治區吳忠市中級人民法院作出的一份判決，認為從合同條款通俗理解來看，保險公司在保險條款中直接約定開胸實施的冠狀動脈搭橋術才符合重大疾病保險的理賠範圍，該條款的設置明顯限制了被保險人接受合理醫療救治的權利。
寧夏回族自治區吳忠市中級人民法院認為，醫學面對的領域永遠是未知大於已知，病患具有極大的複雜性，健康保險也是社會保障制度的一部分。
相似的案例，王巖和劉鑫卻敗訴了。在一審庭審過程中，劉鑫才得到保險公司的解釋，只有“實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術”，才能夠按照重大疾病險理賠。也就是說，雖說是冠心病，可如果做的是支架手術，或者別的治療方式，就不屬於重疾險範圍內。
“面對100多頁厚厚的保險合同，將冠狀動脈支架植入術、主動脈手術等醫學專業術語作為限定條件附在合同條款中，別說是普通的消費者，就連我們與法律長期打交道的律師都很難理解”。一位不願具名的律師向健康時報記者透露。
“一個人得了什麼病，是一個病理狀態，而不是一種治療方式。說好的100種疾病，怎麼就成了具體的治療方式了呢?”劉鑫的辯護律師祝友良也堅持認為，合同條款的文意本身就是不對的，不能夠把手術方式作為一種疾病，涵蓋在保險條款裡面。保險是否理賠應以事故是否發生作為條件，而不是以當事人選擇的手術方式來界定，否則嚴重限制了病患選擇合理的或是先進的醫療方式。
雙方各執一詞之間，因沒有選擇合同條款中約定的開胸手術，蘇州市吳中區人民法院一審判決認為，王巖所患疾病不在附加重疾險的約定範圍內。
王巖對此判決不滿，因此上訴至蘇州市中級人民法院。該院二審(亦為終審)判定維持原判。
患者難抉擇
判斷疾病是否嚴重，不能單看治療方式
沒有采用開胸手術，難道就不是重大疾病了嗎?重大疾病標準如何訂立?在面對疾病時，醫生考慮的往往是患者的病情和健康，而並非是手術方式及相關保險條款。
“從醫學的角度，嚴重冠心病沒有明確的界限，例如有的人年齡過大，屬於重症，有的心臟功能、腎功能不好，有的既往做過支架等，這些都屬於嚴重冠心病的範疇”。中華醫學會胸心血管外科學分會青年委員、北京安貞醫院心外科主任醫師張海波對健康時報記者介紹道。
中國保險業協會與中國醫師協會從2007年4月開始實施的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》中，對25種重大疾病進行了統一的定義。其中，涉及嚴重冠心病的，即是冠狀動脈搭橋術。不過，此規範已執行有11年，在眾多業內人士看來，隨著微創手術的發展，嚴重冠心病的治療方式也已經得到了很大的改進，如果還是限定使用一種治療方式，這樣就嚴重限制了患者的權利。
對於王巖所患的疾病，根據蘇州大學附屬第一醫院的告知，既可以選擇開胸搭橋術，也可以選擇支架手術來代替，且隨著醫學科學的發展，如果醫院的技術及硬件水平達到的話，患者還可以選擇不開胸的微創冠脈搭橋術。
其實，對於治療方式來說，“無關是否為嚴重冠心病，心臟搭橋和支架的區別僅在治療方式和治療效果上。”吉林大學第二醫院副院長、心血管病診療中心主任柳克祥指出，心臟支架為介入手術，相對來說比較簡便，損傷小，有出血少和傷口恢復快的優點，尤其是對於急性心肌梗死患者支架手術可以快速開通“罪犯血管”(對於心肌缺血以及心肌梗死的定位)，挽救患者的生命。
也就是說，判斷一個疾病是否嚴重，要看疾病本身，而不能單看用的是什麼治療方式。
“關鍵是，雖然開胸搭橋也能治療該病，但有對身體更為保險的治療方式，我們也不可能為了獲得重疾險報銷選擇去做開胸手術”。劉鑫忿忿不平地說。
銷售噱頭多
“100種疾病確診即賠”，重疾險成理賠重災區
更讓劉鑫不解的，與後期理賠形成鮮明對比的是，在她選擇購買保險前，保險公司業務員對於理賠的態度卻是另一番景象。
“一個朋友向我推銷，說平安福是比較暢銷的保險產品，只要得了常發生的重大疾病，都能進行理賠，疾病種類涵蓋了100種之多”。
劉鑫回憶起當時購買保險時的場景語氣有些激動，“當時沒有多想，只覺得是朋友介紹的，100多種疾病都能夠進行報銷，也算是給自己的身體上了份保障，就直接購買了。”
等到理賠時，才意識到保險公司的“疾病”跟我們普通人理解的疾病有著不同的定義。
“沒和我說只有開胸手術才能夠進行理賠，也沒和我介紹疾病該如何去進行報銷。本身對專業的醫學知識就不太瞭解，在提供給我們的可供報銷的100種疾病當中，我們不可能預知到丈夫或者自己以後會得冠心病，也不可能在買之前就糾結在這一個環節上。”
“一般情況下，投保人和保險公司打官司，保險公司基本上都是勝訴。”一位平安保險內蒙古自治區“平安福”業務員告訴健康時報記者，重大疾病報銷病種和合同擬定都是由專業醫療和法律團隊來層層把關，但是對於投保人而言，相當於一個人和整個團隊在“博弈”。合同就是有法律效力的，消費者簽署合同後就代表你已經同意了這個條款。如果超出這個範圍，就不能進行理賠。
實際上，王巖的案例並非孤案。“105種重疾+55種輕症”“重疾輕症達5次賠付、保120種”“確診即賠，先賠付再看病”……記者以“重疾險”為關鍵詞搜索，有高達200餘種重疾險產品琳琅滿目。
在中國裁判文書網上查詢，有諸多關於重疾險賠付糾紛的判決。不完全統計，涉及保險合同的案件共計有4522件，其中理賠案件高達1340件。
“看到這個案件的審判結果，回家趕緊翻開自己的保險合同，才知道有這樣的條款。”北京市朝陽區一位同樣購買了重疾險的消費者說，拿到厚厚的一本保險合同，幾乎看不懂裡面的內容，但是聽業務員說，只要是常見的病幾乎都能夠賠付，就“稀裡糊塗”地簽了。
可是，“在得知有這樣的條款後，一旦得了病，是選擇可以報銷的手術方式，還是選擇對身體損傷更小的手術方式，就會讓投保人陷入尷尬的境地了。”該消費者說。
“就連我們很多保險推銷員都不瞭解自己推銷的保險，這就很容易造成理賠事故”。一位平安保險內部銷售員向健康時報記者透露，很多業務員都不知道，重疾險涵蓋的100多種疾病，並不是按照病報銷，而是按手術和治療方式分出細緻的被報範圍。保險公司內部已針對這一情況，對推銷員定期培訓和考試。
目前，王巖每天都在靠各種類別的藥物維持健康，依然奔波在繼續申訴的途中，重疾險順利理賠何時不再成個案，他期待著那一天的到來。
來源：健康時報